О перидуральной анестезии

Перидуральная, или эпидуральная, анестезия не может считаться новым методом обезболивания.

Только после 1931 г., когда появилась работа Дольоти, хирурги стали проявлять интерес к перидуральной анестезии и чаще пользоваться этим методом. Одними из первых стали применять перидуральную анестезию наши хирурги, гинекологи и урологи. В послевоенный период указанный метод получил еще более широкое распространение. В отечественной и зарубежной литературе появился ряд работ, посвященных этому вопросу.

При перидуральной анестезии обезболивающее вещество вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, которое расположено между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала. Пространство это заполнено рыхлой жировой клетчаткой с расположенными в ней сосудами и нервами. Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и субарахноидальным пространством спинного мозга, но вместе с тем не является и замкнутым, поскольку жировая клетчатка его как бы переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и околопозвоночной клетчатки. Всякие растворы, введенные в рыхлую клетчатку перидурального пространства, распространяются там вверх и вниз от места введения и проникают через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинных нервов, межпозвоночные узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола.

Перидуральная анестезия по своему характеру является по существу паравертебральной, но отличается от последней тем, что обезболивание достигается посредством только одного укола. Обезболивающий раствор при перидуральной анестезии не проникает в полость черепа, не омывает спинного мозга, как при спинномозговой анестезии.

Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для оперативного вмешательства. Осложнений при перидуральной анестезии наблюдается значительно меньше, чем при спинномозговой.

Все же метод еще недостаточно изучен и поэтому не получил должного широкого распространения.

Подавляющее большинство авторов, применявших на практике пери- дуральную анестезию, высоко оценивает ее. Однако некоторые авторы, например, Ладюран и Рейнольд, считают, что метод очень опасен и должен быть оставлен. Вместе с тем они не сообщают, каковы были их контингента больных и сколько операций они провели с перидуральной анестезией. Заключение обосновано главным образом на работах других авторов, чрезвычайно преувеличивающих опасности перидуральной анестезии.

Наблюдавшийся у отдельных хирургов значительный процент неудач и неполных обезболиваний объясняется еще несовершенством техники обезболивания. Другие авторы видят причину этого в самом принципе анестезии и в строении перидурального пространства. Последнее еще недостаточно освещено в литературе. В имеющейся в нашем распоряжении литературе по анатомии перидурального пространства « о распространении введенных в него жидкостей в условиях эксперимента содержатся разноречивые данные.

Поскольку последний вопрос — анатомия перидурального пространства — еще недостаточно освещен, мы поручили Г. А. Невтоновой заняться его изучением. Ею были проведены исследования на 40 трупах умерших в возрасте от периода новорожденности до 70 лет.

Методика проведения опытов на трупах была следующая: через иглу, введенную в перидуральное пространство между остистыми отростками позвонка, вводили контрастную жидкость (взвесь бария в воде, взвесь свинцово-оранжевой краски, раствор сергозина, подкрашенный тушью). Затем делали рентгеновский снимок позвоночника, после чего удаляли остистые отростки и дужки позвонков и исследовали перидуральное пространство и распространение введенных в него жидкостей.

В результате этих исследований на трупах можно было установить следующее:

1. Введенная жидкость никогда не проникала в полость черепа и субарахноидальное пространство канала.

2. При введении 25—30 мл жидкости последняя распространялась, в среднем на 12—13 сегментов вдоль перидурального пространства.

3. При изменении положения трупа жидкость больше распространилась в сторону опущенного конца (головного или ножного), а также через межпозвоночные отверстия той стороны, на которой лежал труп.

4. Уровень введения жидкости существенного значения на ее распространение не имел.

Можно лишь отметить, что при введении жидкости в нижней части грудного отдела она больше распространялась в сторону головы независимо от положения трупа. При выяснении причин установлено, что в поясничном отделе перидурального пространства находится много тяжей и дополнительных непостоянных перемычек, перегораживающи) его просвет и мешающих распространению жидкости в поясничном отделе.

5. Растворы и жидкости меньшей вязкости (сергозин, водная взвесь туши) легко распространяются через межпозвоночные отверстия по ходу спинномозговых нервов.

На рентгенограмме позвоночника с введенной в перидуральное пространство жидкостью распространение по ходу спинномозговых нерв выглядит в виде усов, идущих в сторону от тени позвоночника на рас стоянии 2—2,5 см.

6. При введении жидкости на уровне VI, VII грудных позвонке, жидкость распространяется в грудном отделе перидурального пространства приблизительно от I до XII грудного позвонка. При введении между VIII и IX грудным позвонком зона распространения жидкости находится между IV грудным и I поясничным позвонками. При введении в нижних отделах грудной части позвоночника жидкость распространяется от уровня VI, V грудных позвонков до II, III поясничных позвонков.

Таким образом, приведенные выше анатомические исследования Г. А. Невтоновой дают определенное указание, на каком уровне целесообразно вводить обезболивающий раствор при соответствующем оперативном вмешательстве.

Считаем необходимым подчеркнуть, какое значение имеет точный учет того, через какие слои должна пройти игла, проникая в перидуральное пространство. Осторожность и точная техника при выполнении этой манипуляции являются залогом успеха. Особенно важно проследить момент при прохождении иглы в перидуральное пространство — не покажется ли капля светлой жидкости. Последнее обстоятельство является признаком попадания иглы уже в субдуральное пространство.

По поводу дальнейшей тактики в подобных случаях существуют разные мнения. Одни авторы предлагают совсем извлечь иглу и подняться выше на один-два позвонка. Другие считают возможным, несколько вытянув иглу и удостоверившись в нахождении ее в перидуральном пространстве, произвести анестезию. Лично мы считаем, что поскольку физиологический раствор и раствор дикаина вводят под некоторым давлением, нельзя быть уверенным, что через образовавшееся в твердой мозговой оболочке хотя и небольшое отверстие обезболивающий раствор не проникнет в субдуральное пространство. Поэтому в случаях, когда игла попадает в субдуральное пространство, правильнее отказаться совершенно от этого метода или отложить обезболивание и операцию до другого раза.

Вопрос о применении перидурального обезболивания при операции на нижнем и верхнем отделах брюшной полости в основном более или менее разрешен. Правда, момент извлечения желудка является часто болезненным. Болезненность устранялась нами дополнительным обезболиванием методом ползучего инфильтрата новокаином области брюшного отдела пищевода и кардии.

Вопрос о применении перидуральной анестезии при операциях на грудной полости считается еще спорным. При операциях на легких и пищеводе необходимо учесть иннервацию легких. Даже при операциях на пищеводе приходится все время травмировать легкие, отодвигая их ь сторону. Поэтому, вскрыв грудную полость, при отсутствии каких бы го ни было болей мы считаем необходимым дополнительно обезболивать плевру и по ходу душ и аорты, как это рекомендует проф. В. И. Казанский. Тогда операция проходит в общем гладко и безболезненно.

Из осложнений, наблюдающихся при перидуральной анестезии, необходимо остановиться на следующих.

1. Известный процент (до 10—15) неудач, по данным разных авторов, объясняется тем, что обезболивание бывает недостаточным или совершенно не наступает. В заведуемой мной клинике число неудач, т. е. отсутствие обезболивания или недостаточное обезболивание, с каждым годом уменьшалось. Так, в 1947 г. на 51 перидуральную анестезию было 14 неудач, в 1948 г. на 50 анестезий — 4 неудачи, а в последующие два года уже редко наблюдались неудачи. Анатомические исследования Г. А. Невтоновой дают основание считать, что те перемычки и тяжи, которые имеются в перидуральном пространстве, очевидно, задерживают распространение обезболивающего раствора в надлежащем направлении. В отдельных случаях, когда эти тяжи еще недостаточно прочны, введение физиологического раствора под некоторым давлением может нарушить целость их, что дает возможность раствору дикаина распространиться по перидуральному пространству.

2. В значительной части случаев в первые 20—30 минут после наступления обезболивания наблюдается снижение артериального давления, доходящего, — правда, очень редко, — чуть ли не до коллапса.

В таком положении должны быть приняты необходимые меры, с помощью которых удается повысить тонус сосудистых стенок, мышечного аппарата и артериальное давление. Этим мероприятием, как известно, является введение под кожу эфедрина, кофеина, камфоры и переливание крови, а в последнее время внутривенное вливание новокаина.

3. Во избежание подобных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (снижение артериального давления) необходимо провести предварительные профилактические мероприятия. Больные гипотонией с давлением 100—105/60—70 мм, а также больные гипертонией с давлением 180/110 мм не должны подвергаться этому методу обезболивания.

Поскольку снижение артериального давления до начала операции наступало нередко, имеются основания утверждать о наличии непосредственной зависимости этого осложнения от действия перидурального обезболивания.

Большинство авторов отмечает, что степень снижения артериального давления и его частота зависят от уровня производства анестезии и ее распространенности. Оно будет наблюдаться реже при операциях в нижнем отделе брюшной полости, чаще — в верхнем и еще чаще — при перидуральной анестезии между IV—V или V—VI грудными позвонками при операциях на органах грудной полости. Несомненный интерес представляет то обстоятельство, что при применении во время перидуральной анестезии новокаина, не дающего глубокого обезболивания, снижения артериального давления почти не наблюдалось. Наоборот, при употреблении дикаина снижение артериального давления отмечалось значительно чаще.

Снижение артериального давления при перидуральной анестезии приходится связывать с механизмом действия этой анестезии. В работах Дольоти, Лисовской, Невтоновой и др. показано, что анестезирующее вещество распространяется в перидуральном пространстве на различное число сегментов, но больше вверх от места укола, чем вниз. Кроме того, оно проникает вдоль корешков через межреберные отверстия и доходит до уровня пограничного ствола и даже далее.

Таким образом, снижение артериального давления при перидуральной анестезии необходимо поставить в связь с влиянием анестезирующего вещества на корешки спинного мозга, соединительные ветви с пограничных стволов и влиянием на самый пограничный ствол.

Можно попытаться искать причину снижения артериального давления при перидуральной анестезии в интоксикации, связанной с всасыванием анестезирующего вещества из перидурального пространства (дикаина). Настаивая на необходимости изучения токсичности дикаина, нельзя все же пройти мимо факта зависимости снижения артериального давления от уровня перидуральной анестезии.

Нам кажется также, что снижение артериального давления при перидуральной анестезии следует связать с воздействием анестезирующего вещества на нервные элементы в зоне ее распространения.

На основании анатомических данных, указывающих на пути распространения анестезирующего вещества, можно считать установленным, что при перидуральной анестезии, наряду с выключением сегментарной иннервации, происходит выключение и симпатической сегментарной иннервации и’ перерыв путей симпатической иннервации из висцерально-эффекторных центров как спинного, так и головного мозга.

При перидуральной анестезии можно ожидать расширения сосудистого русла в зоне сегментов соматической и висцеральной иннервации, попадающих в сферу действия анестезирующего вещества. При выключении достаточно большого числа сегментов это может оказать влияние на уровень артериального давления.

При выключении поясничных и нижних грудных сегментов, т. е. при операциях в нижней половине брюшной полости, в зону анестезии попадает симпатическая иннервация, образующая нижний брыжеечный узел только отчасти волокна, идущие к солнечному сплетению. В этих случаях мы не имеем выключения сегментов, иннервирующих обширные по емкости сосудистые образования; .следовательно, при этом отсутствуют причины для значительного увеличения сосудистого русла.

При перидуральной анестезии для операции на верхнем отделе брюшной полости, когда выключается большинство грудных сегментов, блокируется почти вся система сосудодвигателей желудка, тонкого, части толстого кишечника, почек, селезенки, печени и поджелудочной железы, т. е. органов, обладающих наиболее емкими сосудистыми руслами.

При распространении анестезии выше — на верхние грудные и нижние шейные сегменты — в зону анестезии попадают нервные элементы системы ganglion stellatum и даже ganglion cervicalis medialis (те узлы, из которых осуществляется висцеральная иннервация органов грудной полости — сердца и легких). Очевидно, особое значение здесь имеет то обстоятельство, что при этом могут блокироваться симпатические волокна, идущие к аортальному сплетению, т. е. к тем зонам, через которые прежде всего осуществляется рефлекторное регулирование сосудистого тонуса. Таким образом, мы можем связать снижение артериального давления при перидуральной анестезии с расширением сосудов в зонах анестезии.

Нам кажется, что, кроме изложенного, определенную роль в снижении артериального давления должны играть еще и другие моменты.

При перидуральной анестезии не выключается зона иннервации блуждающего нерва. С мнением некоторых авторов, что эти нервы не обладают способностью проводить болевые ощущения и что висцерально-рецепторные аппараты связаны с пограничным стволом, трудно полностью согласиться.

Еще проф. С. П. Федоров высказал сомнение в том, что через блуждающие нервы болевые ощущения не передаются.

Так или иначе, но теперь не вызывает сомнения тот факт, что в блуждающем нерве мы имеем и висцерально-рецепторный аппарат. Следовательно, при перидуральной анестезии мы не получаем выключения всех интерорецепторов, раздражение которых может путем рефлекса через кору головного мозга влиять на состояние тонуса сосудов.

Кроме того, необходимо учесть, что при снижении мышечного тонуса, связанного с анестезией, меняется объем венозного притока к сердцу и в связи с этим — общий объем кровообращения.

Эта часть исследования была поручена Г. В. Дмитриеву, который пришел к выводу, что борьба со снижением артериального давления при перидуральной анестезии может развиваться в следующих направлениях:

а) изыскание фармакологических средств, которые поддерживали бы тонус сосудодвигателей; это, как нам кажется, может быть осуществлено с помощью фармакологического воздействия на окончания нервных приборов и на гладкую мускулатуру и путем применения фармакологических средств, которые ослабляли бы действие анестезирующего вещества на висцеральные волокна и пограничный ствол;

б) изыскание средств, замедляющих всасывание анестезирующего вещества из перидуральнопо пространства;

в) установление способов перерыва оставшихся интерорецепторных связей (через блуждающий нерв).

Неменьшее значение имеет соответствующим образом проведенная предварительная подготовка больных. Только в этих случаях можно будет избежать осложнений в виде снижения артериального давления и коллапса.

Выводы

1. Перидуральную анестезию можно считать методом выбора при операциях (особенно длительных) в верхних и нижних отделах брюшной полости, на тючках, органах малого таза и при ряде операций в грудной полости.

2. Перидуральная анестезия противопоказана:

а) при необходимости срочного вмешательства;

б) при наличии резко пониженного артериального давления;

в) при резко ослабленном состоянии больных;

г) в старческом возрасте при наличии кахексии в связи со злокачественными новообразованиями.

Adblock
detector