Интубация трахеи

Необходимым условием для осуществления интратрахеалыюго наркоза является введение в трахею трубки (интубация), через которую происходит вдыхание наркотической смеси. Интубация может быть осуществлена под наркозом или под местной анестезией через рот или нос. Кроме того, возможны различные способы выполнения интубации — под контролем ларингоскопа, вслепую и т. д.

Обычно условия операции определяют выбор пути интубации. Например, проведение интубации трахеи при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области имеет свои специфические особенности. Если рот больного по какой-либо причине не может быть открыт и этим затрудняется введение ларингоскопа, то единственно возможным является носовой путь. Интубация через нос проводится также при операциях в полости рта, верхней челюсти и т. д.

Интубация трахеи, по существу, врачебная манипуляция, требующая определенных навыков и опыта для ее выполнения. Однако и среднему медицинскому персоналу нетрудно овладеть методикой интубации при наличии определенных знаний, внимательном наблюдении за техникой выполнения и проведении ее под контролем опытного анестезиолога.

Затруднения и неудачи при интубации через рот встречаются редко. Иногда у очень полных больных с короткой шеей бывает трудно находить надгортанник. Затруднения при интубации могут встретиться и у больных со смещенным вперед прикусом верхней челюсти. У больных с длинной и худой шеей, а также у беззубых больных интубация выполняется легко.

Необходимым условием успешного проведения интубации является тщательное обезболивание, применение местной анестезии или вводного наркоза. Слизистые оболочки полости рта, глотки и особенно гортани обильно снабжены нервными окончаниями. Ларингоскоп и интубационная трубка являются инородными телами, в ответ на введение которых, как правило, наступает защитная реакция в виде смыкания голосовых связок, рвотных и кашлевых рефлексов. Отсюда становится понятным, насколько важно угнетение нормальной рефлекторной возбудимости гортани и полости рта. Применяемый вид обезболивания должен быть достаточным для подавления этих рефлексов. В противном случае введение трубки будет связано с трудностями и риском для больного.

В зависимости от того, какое наркотическое вещество было применено, условия интубации могут быть различны. Можно выполнить интубацию под местной анестезией после смазывания I—2—3% раствором дикаина слизистой оболочки корня языка, задней стенки глотки и гортани. Техника нанесения анестезирующего вещества двоякая: смазывание слизистой оболочки или распыление смеси пульверизатором.

Интубация трахеи под местным обезболиванием в настоящее время почти не применяется, так как она мучительна для больного. Применение высококонцентрированного раствора дикаина сопряжено с возможным осложнением. Желание уменьшить болевые ощущения при проведении трубки и устранить полностью рефлекторную реакцию гортани побуждает анестезиолога расходовать много дикаина, в связи с чем могут быть случаи отравления, так как слизистая оболочка обладает быстровсасывающей способностью.

До периода широкого внедрения в практику мышечных релаксантов интубация проводилась под глубоким эфирным наркозом. При этом наступает полное расслабление жевательной мускулатуры, голосовая щель зияет, рефлексы отсутствуют, сознание выключено. Эти наилучшие для интубации условия могут быть созданы эфирным наркозом в стадии 1П₃. Однако такая глубина эфирного наркоза токсична и недопустима даже на короткий период.

В некоторых клиниках к общему обезболиванию добавляют местную анестезию (5% раствор кокаина вводят путем распыления или накалыванием в оба носовых хода). Вдуваемое наркотическое вещество, попадая в дыхательные пути, анестезирует вход в гортань и голосовые связки.

В настоящее время для интубации трахеи наибольшее признание получил барбитуровый внутривенный наркоз в сочетании с миорелаксантами короткого действия. Этот наркоз наступает быстро и субъективно воспринимается как естественное засыпание. Выполняется он в следующей последовательности: в комплексе средств для премедикации обязательно используется атропин. На операционным столе налаживают внутривенное капельное вливание физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Из 20-граммового шприца медленно вводят 1—2% раствор тиопентала-натрия или гексенала до того момента, когда сознание больного становится спутанным, а нижняя челюсть слегка отвисает. После чего начинают ингаляцию кислородом через маску наркозного аппарата. Если барбитураты вызвали значительное угнетение дыхания, проводят вспомогательное дыхание, но лучше ускорить интубацию. Затем, не вынимая иглы из вены, другим шприцем вводят один из мышечных релаксантов кратковременного действия. Удобнее всего использовать при этом дитилин или один из его аналогов в дозе 100—160 мг. Во избежание нарушений работы сердца вводить их следует медленно, в течение 1 —1,5 минуты.

Часто реакция больного на введение барбитуратов определяет дозу релаксанта. Если больной уснул от небольшой дозы барбитурата и при этом резко затормозилось дыхание, релаксант следует вводить в значительно меньшей дозировке. Через 10—20 секунд после введения дитилина наступают фибрилляторные подергивания мышц лица, шеи и конечностей, которые продолжаются 10—15 секунд. По окончании подергиваний полностью расслабляется мускулатура, самостоятельное дыхание останавливается.

С момента утраты самостоятельного дыхания производится повторное насыщение больного кислородом через маску наркозного аппарата. Обычно к концу инъекции наступает полный паралич скелетной мускулатуры, в том числе и мышц гортани. Голосовая щель раскрывается, создается возможность свободно ввести в трахею интубационную трубку.

Интубация должна быть выполнена спокойно, без насилия, но быстро. Если в течение 30—40 секунд интубация не удается, следует прекратить попытки ее, произвести несколько искусственных вдохов через маску аппарата, а затем снова приступить к интубации. Если в это время прекратится действие релаксанта и начнется восстановление мышечного тонуса, что ухудшит условия интубации, то нужно повторно ввести дитилин, а при пробуждении — барбитураты.

Иногда бывает трудно интубировать при слабой упругости трубки, тогда металлический проводник, введенный в трубку, облегчит эту процедуру.