Травмы сердца

Сотрясение сердца чаще проявляется синдромом функциональных нарушений. Клинические симптомы в виде нарушений ритма сердечной деятельности (экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий, брадикардия, нарушение проводимости) могут быть отмечены немедленно после травмы. Боль наблюдается крайне редко и носит преходящий характер. При аускультации отмечается глухость сердечных тонов. Указанные признаки могут наблюдаться в течение нескольких часов и быстро исчезать.

Травматический инфаркт миокарда. Это чаще удел пожилых. Падение с ушибом груди о край тротуара может привести к острому инфаркту миокарда. У молодых это осложнение – редкость и может наблюдаться только при сильной травме.

Клиника не отличается от типичной клиники острого инфаркта миокарда, но при этом симптомы развиваются сразу после травмы в виде нарушений ритма, экстрасистолии. Течение обычно тяжелое или крайне тяжелое. Инфаркт миокарда развивается чаще в передней или переднебоковой стенке левого желудочка.

Разрыв сердца – это нарушение целостности стенки. При разрыве возможно нарушение целостности клапанов, папиллярных мышц.

Различают два вида разрывов: внешний, когда формируется сообщение с другими органами или полостями (средостением, плевральной полостью или перикардом), и внутренний, когда формируется ненормальное сообщение между полостями (разрыв клапанов, перегородок).

К клиническим признакам внешнего разрыва сердца относят: гемотампонаду, признаки внутреннего кровотечения, повреждение коронарных сосудов, проводящих путей. Пострадавшие обычно бледные, с выраженной одышкой, нитевидным пульсом, коллапсом, тонов практически не слышно. Могут быть нарушения ритма.

Закрытые разрывы диагностируются с трудом и чаще с опозданием. Использование эхо-, ангиокардиографии, других методов (зондирование, сцинтиграфия) может способствовать ускорению диагностики. Обычно наблюдаются выраженная гипотония, необъяснимая тахикардия, грубый систолический шум на верхушке, одышка, цианоз, увеличение печени.

Посттравматическая миокардиодистрофия, как правило, отмечается через 3-5 дней после травмы. Боли в левой половине грудной клетки плохо купируются приемом нитроглицерина. Проявляется в виде различных нарушений ритма, глухих тонов, нарушений центральной гемодинамики.

В диагностике травмы сердца огромное значение имеют тщательно собранный анамнез, анализ механизма травмы, полное клиническое обследование, функциональные методы исследования: ЭКГ, рентгенологическое, ультразвуковое, радиологическое, лабораторное исследования. Постановка диагноза затруднена, особенно при бессознательном состоянии пострадавшего (сочетание с черепно-мозговой травмой). Обнаружение следов травмы грудной клетки: ссадин, кровоподтеков, подкожной эмфиземы, изменений звучности тонов (глухость, систолический шум, аритмии, падение АД) существенно способствует диагностике.

Имеются типичные изменения ЭКГ:

нарушение ритма;
различные нарушения проводимости вплоть до полной блокады;
изменения зубца Т (коронарный);
смещение сегмента ST;
увеличение амплитуды зубца Р.

Отсутствие изменений на ЭКГ полностью не исключает травмы.

Важным диагностическим признаком может быть определение в крови активности ферментов. Высокое их содержание может быть следствием травмы поперечно-полосатой мускулатуры, печени, длинных трубчатых костей. Это проявление тяжести страдания: чем выше активность, тем тяжелее страдание и хуже прогноз.

К открытым повреждениям сердца относят колото-резаные, резаные ранения (9-15% случаев проникающих повреждений грудной клетки). Впервые наложение швов на мышцу сердца было выполнено в 1881 год хирургом Робертсом (США). Но в те времена операция на сердце казалась столь невероятной, что знаменитый Т. Бильрот писал: «Хирург, который попытался бы сделать операцию на сердце, потерял бы всякое уважение своих коллег».

Современное развитие кардиохирургии, реанимации позволяет спасти многих пострадавших, однако летальность при открытых повреждениях сердца составляет 12-40%, причем на месте происшествия погибает от 57 до 81% от общего количества.

При ранениях сердца чаще повреждается левый желудочек, далее правый, реже – правое и еще реже – левое предсердие. Раны могут быть одиночными, сочетанными с повреждениями легких, повреждаться могут коронарные сосуды и сосуды перикарда, проводящие пути.

К клиническим проявлениям относят триаду признаков: наличие раны, тампонады сердца и кровотечения (45-50%). Диагностические ошибки часты. Заподозрить ранение сердца заставляет локализация раны на грудной клетке, расположенная между сосковыми линиями ниже ключиц и выше реберных дуг Наличие кровотечения и его интенсивность подтверждают диагноз. Часто наружное кровотечение достаточно интенсивное, но может наблюдаться скопление крови в полости перикарда и в плевральной полости.

При тампонаде сердца у 75 % пострадавших наблюдаются бледность кожи, цианоз губ, набухание шейных вен, изменение ритма, падение АД, повышение ВД, глухость тонов, вплоть до их исчезновения (последние три симптома – триада Бека). Тампонада возможна при ранении сердца, возможно ли это при ранении сосудов перикарда – неизвестно. Состояние больных при развитии тампонады тяжелое или крайне тяжелое. Тяжесть состояния зависит от скорости накопления крови в перикарде, величины кровопотери и локализации раны в перикарде тампонада развивается, как правило, в ближайшие минуты после ранения но может проявляться и через несколько часов. В полости перикарда может скопиться от 150 до 600 мл крови.

Особенно неблагоприятны ранения основания сердца и верхних отделов межжелудочковой перегородки – опасных зон. Для исхода травмы большое значение имеет время от момента диагностики и до начала лечения. Правильный диагноз ставится в 60-63 %. В успехе диагностики и оказания помощи при таких травмах огромную роль играет организация экспресс-методов (вплоть до операционной на колесах).

В условиях стационара важнейшими методами диагностики остаются рентгеноскопия или рентгенография грудной клетки, позволяющие определить расширение границ сердечной тени, слабую пульсацию контуров, сглаженность талии сердца, наличие воздуха и жидкости в полости перикарда, эхокардиография и электрокардиография. Диагностическая пункция нецелесообразна и рискованна из-за возможности повторного ранения сердца и повторной тампонады, а при наличии сгустков она неэффективна.