Топография артериальных повреждений

Как уже было отмечено, повреждения артерий могут быть одиночные и множественные (при костно-суставных, сочетанных травмах).

По данным Rich N. М., исследовавших сосудистые травмы во время войны во Вьетнаме, из 1000 раненых с повреждением сосудов магистральных артерий преобладали на уровне конечностей %): общей бедренной и поверхностной бедренной артерий (до 36 %), одколенной (до 20,8%), подмышечной и плечевой и других сосудов конечностей (до 34,2%), тогда как повреждения сосудов шеи встречались _не более чем в 5% случаев, грудной клетки – в 1,1%, живота и области таза – в 2,9%

Распределение пострадавших по локализации травмы с повреждением магистральных сосудов в повседневной жизни, по нашим данным, несколько отличается от военного времени: значительно преобладают над другими локализациями травматические повреждения шеи, надплечий и верхних конечностей (до 65%): сонных артерий (24%), подключичных и подмышечных артерий (4%), плечевой артерии (8,5%), артерий предплечья (до 28,5%). Причем подавляющее большинство этих травм – бытовые и транспортные и лишь четвертая часть – производственные. Травмы с повреждением магистральных сосудов нижних конечностей имели место у 23% пострадавших, живота и области таза – у 3% и грудной клетки – у 9 %. Фактически число раненых с повреждениями магистральных сосудов, доставляемых санитарным транспортом или скорой помощью живыми, обратно пропорционально калибру поврежденного сосуда. Чем больше диаметр артерии, более массивная кровопотеря, тем в большей степени вероятность быстрой гибели пострадавшего. Это «правило сосудистой травмы» позволяет сделать следующие заключения:

ранения сосудов большого диаметра чаще всего смертельны, исключения же крайне редки, а надежды на «редкий случай» обманчивы;
число погибающих при ранениях артерий конечностей крайне незначительно из-за небольшого или малого диаметра сосудов и возможности их внешней компрессии с целью остановки кровотечения.

Существует также понятие опасной анатомической зоны с точки зрения сохранения жизнеспособности травмированного органа при повреждении магистральной артерии этого органа. В то же время повреждение других сегментов магистральной артерии, где имеется богатая артериальная коллатеральная сеть (чаще область суставов), не всегда приводит к критической ишемии органа. Знание коллатеральных путей кровотока является для хирурга обязательным при выборе способа реконструкции. Эти анатомо-физиологические данные позволяют индивидуализировать лечебную тактику в зависимости от локализации имеющихся повреждений и наличия адекватного коллатерального кровоснабжения.

Церебральные артерии. При травме этих артерий не наблюдается или практически не наступает ретракции – происходит формирование ложных аневризм или артерио-венозных фистул. Основной проблемой для хирурга является сочетанная травма ткани мозга. Если пострадавший не погибает от повреждений структур мозга, следствием ранения артерии будет кровоизлияние, которое при нарастании реактивного отека мозга тампонирует сосуд (гематома).

Лицевые артерии. Костные структуры лицевой части черепа отличаются по структуре и по плотности от мозговой. При повреждении артерий лица возникает наружное кровотечение и практически не наблюдается формирования обширных гематом, затрудняющих проходимость дыхательной и пищеварительной систем. Однако при повреждении верхней или нижней челюстей могут возникать вторичные закрытые травмы сосудов твердыми осколками.

Артерии забрюшинного пространства. Ранения артерий забрю- шинного пространства довольно редки. В этой области, так же, как и при ранениях грудной клетки, возможны ассоциированные повреждения 25 % всех ранений являются торако-абдоминальными. При поступлении пострадавшего в состоянии тяжелого шока с наличием ранений этой области чаще всего требуется экстренное хирургическое вмешательство с предварительной ориентировкой на повреждение почечной артерии или аорты.

Однако в этих ситуациях не наблюдается, либо наблюдается незначительное наружное кровотечение. Гематома может распространяться супраренально с формированием ложной аневризмы, не обязательно совпадающей с раневым каналом. В этом случае целесообразно детально изучить обзорные рентгеновские снимки и сопоставить их с локализацией входного и выходного (при наличии) отверстий раневого канала, оценив возможность рикошета ранящего предмета от костных образований (позвонков).

Артерии брюшной полости. Даже при отсутствии повреждений паренхиматозных органов (печени, селезенки) при ранении брюшной полости может наблюдаться состояние шока. Причиной его может быть прямое повреждение одной или нескольких внутрибрюшных артерий (чревного ствола, верхней брыжеечной артерии или их ветвей) или венозных сосудов.

Артерии малого таза и их ветви. Богатая васкуляризация малого таза, частые повреждения сосудов костными фрагментами при травме приводят к выраженной кровопотере. Полноценный гемостаз возможен только при выполнении лигирования или тампонады при прямом вмешательстве. Наличие поблизости или сочетание повреждения прямой кишки, мочевыводящих путей, половых органов может привести _к вторичному инфицированию. Эти анатомические особенности объясняют частый неблагоприятный прогноз ранений этой локализации.

Артерии конечностей. При ранении конечностей с повреждением магистральных сосудов целесообразно помнить о трех важных моментах: наличие или отсутствие костных повреждений: процент ампутаций значительно возрастает при переломе костей в сочетании с ранением магистральных артерий; сочетанное повреждение нервного ствола может привести к вторичной ампутации конечности; – обширные повреждения мягких тканей свидетельствуют о высоком риске их инфицирования и тромбозе дистальных вен травмированного сегмента конечности. В худшем случае при повреждении сосудисто-нервного пучка и разрушении целостности сустава никакое хирургическое мастерство не может сохранить конечность полноценной. Порой хорошо и вовремя выполненная ампутация будет лучшим выходом из ситуации, чем многие месяцы страданий, которые чаще всего заканчиваются вынужденной вторичной ампутацией. Повреждения подмышечной артерии крайне редки. Диагностика повреждений артерии сопоставима с проблемами диагностики подключичной артерии. Важно помнить о тесных анатомических взаимоотношениях артерии с многочисленными венами и плечевым нервным сплетением. Практически при всех проксимальных переломах плеча возникает необходимость исключения травмы сосудов этой области. Так, RichN. М. etal. при переломе плечевой кости и повреждении подмышечной артерии в 97 % случаев обнаружили сочетанные повреждения вен и в 90 % случаев повреждения плечевого сплетения. Богатством артериальных коллатералей объясняется частое сохранение пульса на плечевой или лучевой артерии. Это свидетельствует о необходимости систематического выполнения артериографии при травме области подмышечной артерии.

Повреждения плечевой артерии чаще всего касаются сохранения верхней конечности, особенно если это повреждение локализуется в дистальной половине плеча. Формирование гематомы обычно сопровождается компрессией нервов, что еще более ухудшает прогноз. Как это Уже было отмечено ранее, для показаний к ее восстановлению достаточно Данных допплеровского исследования и клинических признаков повреждений магистральной артерии.

Лучевая артерия в 80-85 % случаев имеет коллатерали с локтевой артерией. В остальных 15-20% случаев ситуация не так проста, как порой кажется, и предпринимаемое в подавляющем большинстве случаев лигирование одной поврежденной артерии предплечья может завершиться неблагоприятно, особенно если травма артерии сочетается с повреждением нервов и переломом костей предплечья. Повреждение же двух артерий, локтевой и лучевой, как правило, заканчивается ампутацией конечности.

Бедренная артерия – травма ее наиболее опасна и потеря конечности при сочетанном переломе бедренной кости составляла в период Второй мировой войны до 72%, тогда как во время вьетнамской войны применение сосудистого шва и протезирования привело к снижению числа ампутаций нижней конечности до 15,2 % при травме общей бедренной артерии и до 12,1 % при травме бедренной артерии. Эти показатели незначительно отличаются от современных при бытовой травме. В скарповском треугольнике общая и поверхностная бедренная артерии практически не защищены от повреждений спереди. Кроме этого, немалой проблемой является сложность остановки кровотечения в этой области, наличие крупных венозных стволов, ассоциированное повреждение которых усугубляет прогноз сохранения конечности, а порой и жизни пострадавшего.

Повреждения глубокой артерии бедра обычно не ведут к серьезным последствиям в связи с сохранением кровоснабжения по поверхностной бедренной артерии.