Структура травмы магистральных кровеносных сосудов

Проблема повреждения магистральных кровеносных сосудов всегда привлекала внимание хирургов. Изучение этой темы продолжается интенсивно и сейчас, о чем можно судить по количеству выполненных в последние годы диссертационных работ и опубликованных монографий

За последние годы отмечены значительные успехи в диагностике и лечении сосудистых повреждений. Это стало возможным благодаря быстрой эвакуации пациентов в травматологические центры для выполнения артериальной реконструкции, проводимой с применением микрохирургических технологий, направленных на восстановление всех поврежденных структур, а также мультидисциплинарному подходу к проблеме лечения сочетанных сосудистых повреждений. Однако, несмотря на это, сосудистая травма остается испытанием для хирурга. Сосудистая травма обычна для большинства городских травматологических центров отделений, однако были ранее и остаются до настоящего времени противоречия в выборе оптимального лечения артериальных повреждений. Приблизительно 3% всех повреждений, получаемых в мирное время, сопровождаются изолированными или сочетанными повреждениями сосудов. Повреждения артерий и вен составляют 15% от всей экстренной патологии сосудов.

Приблизительно 90% травматических повреждений периферических артерий относятся к конечностям, причем повреждения сосудов нижних конечностей более часто происходят в военное время, а верхних конечностей — в мирное время. Ранения с повреждениями сосудов конечностей являются частой причиной инвалидности и смертности пациентов.

Частота травм сосудов в мирное время не отличается от частоты их повреждений во время последних войн. Так, по данным Петровского Б. В., травмы сосудов во время Второй мировой войны составляли 2,3 t,9 %, а по данным De Bakey М. Е. 0,96 %; во время войн в Корее и во Вьетнаме — 2,4-2,5%, а в локальных войнах последнего десятилетия — до 3-5%. Во время военных действий в Хорватии они составили 7,5%. Причиной повреждения магистральных артерий конечностей огнестрельные ранения являлись: во время Великой Отечественной войны в 96,8 %, в период войны в Корее — в 95,4 %, во Вьетнаме — в 93,9%, в Афганистане — в 93,7% случаев по отношению ко всем другим ранениям кровеносных сосудов.

Во время Второй мировой войны основным методом лечения поврежденных сосудов было лигирование, что приводило к развитию гангрены конечности. Например, подколенная артерия лигировалась в 73% случаев, общий уровень ампутаций составил 40%. Восстановление периферических артерий стало впервые выполняться во время корейской войны и усовершенствовано во время войны во Вьетнаме, что привело к уменьшению количества ампутаций при ранении подколенной артерии до 32%. Общий уровень ампутаций при повреждениях сосудов конечностей во время военных действий в Хорватии составил 15,1, во время войны в Ливане — 5,95%. Периоперационная смертность составила 3,5%.

В настоящее время общий уровень ампутаций конечностей в мирное время составляет менее 5%. Однако при повреждениях магистральных сосудов конечностей в сочетании с переломами и вывихами он увеличивается до 18%, а при открытых переломах III С типа (по классификации Gustilo) общий ампутационный уровень возрастает до 41,6%. Длительная нетрудоспособность вследствие изолированных или сочетанных повреждений сосудов конечностей отмечается у 20-50 % пациентов.

Множественные переломы и повреждения внутренних органов чаще происходят в результате автодорожной травмы. При этом преобладают черепно-мозговая травма (17,6%), травма органов груди (8,8%) и живота (7,3%). Из артерий конечностей наиболее часто повреждаются подколенная (26,5%), бедренная (17,6%), плечевая (20,6%), подмышечная (14,6%) артерии.

Некоторые авторы считают, что в целом по тяжести травмы военного и мирного времени в последнее время практически не отличаются друг от друга. В связи с этим для организации оказания помощи могут вырабатываться общие принципы. Но, как отмечает большинство специалистов, в мирное и военное время травмы сосудов значительно отличаются, так как в большинстве своем последние носят огнестрельный характер — в 99,6 % случаев (табл. 1, 2). По определению академика Петровского Б. В., ситуация сегодня может быть охарактеризована как «военно-уличная».

Главной особенностью огнестрельной раны является наличие в ней некротизированных тканей и тканей с пониженной жизнеспособностью. Отмечена зависимость динамики репаративных процессов в ране от условий, которые в ней созданы: восстановление кровотока по магистральным сосудам, жесткая фиксация костных отломков, декомпрессия костно-фасциальных футляров, проточно-промывное дренирование.

Таблица 1

Причины травм сосудов в военное время (% к общему числу повреждений сосудов)

Название военной кампании

Причины травм сосудов

осколочные

пулевые

другие

Вторая мировая война

72,4

24,7

2,9

Война во Вьетнаме

60,1

34,5

5,4

Отечественная война во Вьетнаме

73,44

12,74

13,8

Война в Афганистане

22,8

77,2

 

Проблема военно-полевой хирургии, которая решается сегодня, — это новые принципы организации хирургической помощи раненым и адекватное лечение ранений конкретных локализаций, а не объем иссекаемых нежизнеспособных тканей.

Таблица 2

Характер травм сосудов мирного времени

Автор

Число наблюдений

Характер травм сосудов

колюще- режущие

закрытая

01 нее гр.

я гроге н.

Покровский А. В. и соавт.

180

54 (30 %)

29 (16,1 %)

24 (13,3%)

3

(1,6%)

Дуданов И. П.

152

122 (80,2 %)

17

(11,2%)

13 (8,6 %)

 

 В структуре огнестрельных ранений мирного времени преобладают изолированные пулевые ранения (около 75%), а в условиях военного конфликта — множественные и сочетанные, преимущественно осколочные и минно-взрывные.

Структура травматизма в мирное время (табл. 3) может быть объяснена уровнем развития производства, транспорта и социально-бытовыми условиями жизни населения. Так, по наблюдениям Schlickewei W. etal., преобладает транспортная травма (64%) и значительно реже — бытовая (4%). Социальные изменения в обществе в последнее время, особенно в прошедшее десятилетие, повлекли за собой «взрывной» рост бытовых травм — до 83, 5%.

Таблица 3

Распределение травм сосудов мирного времени по их виду

Автор, год опубликования

Пилы травм

прошв

бытовая

трансп.

прочие

Князев Д. М и соавт (1975)

14.7%

36,6%

35,6%

13,1%

Захарова  и соавт. (1979)

17.6%

48,3%

18,9%

15,2%

Бабоша В. Л., Костин Н. С. (1989)

47.5%

37,6%

14,9%

 

Покровский Л. В и соавт. (1983)

24,4%

59,4%

 

16,1%

Schlickcwci W. ei al. (1992)

17%

4%

64%

15%

Дуданов  и соавт. (1999)

10,5%

83,5%

6%

 

 Механизм повреждения. По видам повреждений магистральных сосудов выделяют пенетрирующую травму, закрытые повреждения и артериальный спазм. Механизм повреждения в значительной степени предопределяет окончательный результат лечения артериальной травмы. Периферические повреждения сосудов в мирное время в большинстве случаев происходят в результате пенетрирующих повреждений и составляют от 64 до 82%. Так, по данным Pash A. R. и соавт., ножевые ранения имели место в 24%, огнестрельные — в 64%, ранения дробью — в 12%, причем для верхних конечностей более характерны ножевые ранения, а для нижних — огнестрельные. В настоящее время огнестрельные ранения являются основной причиной сосудистой травмы в США, а в Скандинавии и Англии преобладают ножевые ранения сосудов. В мирное время преобладают пулевые ранения сосудов, в то время как во время войны — осколочные — 60,1% .

Закрытые повреждения сосудов наиболее часто происходят в результате автодорожных травм и падений с высоты. Наибольшие трудности в диагностике отмечены при закрытых повреждениях и артериальном спазме. При закрытой травме сосуда наиболее часто происходит разрыв интимы без повреждения наружных слоев. Закрытые повреждения сосуда чаше сочетаются со «скелетной» травмой: переломами и вывихами, причем отмечено более частое повреждение сосудов определенных локализаций — там, где сосуды непрочно фиксированы анатомическими образованиями (фасцией, мышцами): повреждение подколенной артерии, особенно при задних вывихах голени. Артериальный спазм диагностируется методом взаимоисключения. Сообщаемое в литературе количество артериальных спазмов варьирует от 0,6 до 7,0%.

Adblock
detector