Сочетанная травма

В случае сочетанной травмы плеча все повреждения должны корригироваться в определенном порядке.

1. Широко раскрываются все ткани с иссечением всех некротизированных мышц и кожно-подкожных отслоенных лоскутов с сомнительной жизнеспособностью.

2. Костные повреждения этой локализации сопоставляются в первую очередь: производится остеосинтез пластинкой, однако в последнее время предпочтительна наружная фиксация. Допускается в некоторых ситуациях, особенно при сложных переломах, укорочение плечевой кости для упрощения восстановления и уклонения от протезирования сосудов и нервов. Без выраженных нарушений функции и практически без заметных косметических последствий можно резецировать до 5 см кости.

3. Артериальная травма – реконструкция выполняется по описанной методике.

4. Венозные повреждения: при изолированной травме одной вены, как правило, восстановления ее целостности мы не производим. В то же время при сложных повреждениях во избежание развития выраженного послеоперационного отека целесообразно восстановление целостности вены (и тем более двух) большого диаметра.

5. Повреждение нерва желательно восстанавливать по срочным показаниям. Первичный шов фактически дает лучший результат, чем вторичное вмешательство с протезированием. Если имеется дефект нерва или в связи с тяжестью травмы трудно оценить состояние нерва, целесообразно выделить концы поврежденного нерва для облегчения последующего восстановления.

6. Восстановление обширных дефектов покровных тканей выполняется по завершении других восстановительных манипуляций. Ранее невозможность укрытия тканями сосудистого шва или протеза из-за обширного их дефекта вынуждала хирурга выполнять лигирование артерии. В настоящее время различные варианты пластики кожи и мышц позволяют в большинстве случаев укрывать сосудисто-нервный пучок.

Таким образом, контузии и ранения плеча прогностически в основном благоприятны при условии тщательного соблюдения хирургами основных положений: отсутствие пульса или его ослабление после ортопедических манипуляций является показанием к артериографии даже при отсутствии ишемии; лигирование сосудов в ране с широкой отслойкой кожно-мышечного лоскута может завершиться ампутацией конечности.

В настоящее время техника восстановительной хирургии в большинстве случаев позволяет укрыть место реконструкции сосуда и нерва и тем самым значительно уменьшить число ампутаций при сочетанной травме верхней конечности.

За период с 1989 по 1998 гг. наблюдали 15 пострадавших с различными по локализации, механизму травмы и степени тяжести повреждениями подключичной, подмышечной областей и плеча. В основном это были мужчины – 13 (87%); женщин было 2 (13%). Средний возраст пострадавших составил 36 лет (от 19 до 69 лет). Время от момента травмы до поступления в стационар составило в среднем 65 минут (от 30 мин. до 180 мин.). Бытовой характер повреждений преобладал у 12 (80%) пострадавших, производственные травмы – у 2 (13%), автодорожная травма – у 1 (7%).

Машиной скорой помощи доставлены с места происшествия 13 (85 %) пострадавших, остальные – попутным транспортом. Кровоостанавливающий жгут на конечность был наложен при поступлении 8 (53%) пострадавшим.

Повреждение подключичной артерии было у 1 (7%) пострадавшего, подмышечной артерии – у 2 (13%), плечевой артерии – у 12 (80%).

При изучении причин травм у пострадавших выяснилось, что ножевые ранения имели 9 (59%) пострадавших, огнестрельное дробовое ранение – 1 (7%), кататравму – 1 (7 %), повреждение стеклом – 1 (7%), повреждение пилой 1 (7%), тракцию конечности во время автодорожной и производственной травм -2(13%) пострадавших. Большинство пациентов – 10 (67%) поступили в состоянии алкогольного опьянения. Тяжесть их состояния при поступлении в большинстве случаев находилась в прямой зависимости от степени кровопотери. В крайне тяжелом состоянии поступил только 1 (7%) пациент. В тяжелом состоянии поступили 6 (40%) пациентов и в состоянии средней тяжести – 8 (53%).

Закрытое повреждение сосудов было в 1 случае (7 %). Раны располагались в подключичной области у 1 пострадавшего (7%), на плече – у 8 (53%), в подмышечной области – у 1 (7%), в локтевой ямке – у 3 (20%), и в 1 случае рана занимала нижнюю треть плеча и распространялась почти до нижней трети предплечья (при огнестрельном ранении конечности). Повреждения в основном носили сочетанный характер. Повреждения нервов наблюдали у 8 (53%) пострадавших. Костно-сосудистые повреждения наблюдали у 4 пациентов (27 %), из них: перелом ключицы в сочетании с вывихом плеча и субадвентициальным повреждением подмышечной артерии в результате тракции конечности при автодорожной травме; открытый диафизарный перелом плеча с повреждением плечевой артерии также в результате тракции конечности при производственной травме (рука попала в станок); при кататравме отмечен открытый вывих предплечья с повреждением плечевой артерии; при огнестрельном дробовом ранении – многооскольчатый перелом обеих костей предплечья с повреждением артерий плеча и предплечья на значительном протяжении.

Пульсация на лучевой артерии не определялась только у 3 пострадавших и расценивалась как сомнительная в 1 случае. Степень ишемии (по классификации Корнилова В. А.) определена как компенсированная у 13 пострадавших (86 %) и декомпенсированная – у 2 (14%): последняя при субадвентициальном повреждении подмышечной артерии и при огнестрельном ранении с повреждением плечевой артерии и артерий предплечья на протяжении. Ретроградный кровоток из дистального сегмента поврежденного сосуда отсутствовал в 3 случаях (20%): при субадвентициальном повреждении подмышечной артерии, при огнестрельном ранении с повреждением плечевой артерии и артерий предплечья на протяжении, а также при открытом переломе плеча в сочетании с повреждением плечевой артерии. Отсутствие ретроградного кровотока в этих случаях объяснялось локализацией и характером повреждения, приведшего к недостаточности коллатералей. Даже после тромбэктомии ретроградный кровоток у 1 пациента с огнестрельным дробовым ранением восстановить не удалось.

У 11 (72%) пострадавших было полное пересечение магистрального сосуда, у 2 (14 %) плечевая артерия была размозжена, и только у 2 (14 %) пересечена наполовину. Восстановление магистрального кровотока по поврежденной артерии выполнено посредством аутовенозной пластики в 4 случаях (27 %), а 11 (73 %) пострадавшим удалось наложить циркулярный или боковой шов артерии. В 1 случае после шва плечевой артерии и вены в нижней трети плеча через 10 часов от момента операции отмечено нарушение кровообращения в конечности: отсутствие пульсации на артериях предплечья, цианоз кисти, снижение чувствительности. При повторной операции выявлен тромбоз в зоне шва поврежденных сосудов, что потребовало выполнения аутовенозной пластики с использованием большой подкожной вены с целью восстановления кровотока.

Сочетанное повреждение вены было у 8 (53 %) пострадавших: выполнен шов вены у 4 (50 %) из них, а в остальных случаях вены малого диаметра были лигированы. Пластика вены не выполнялась.

Первичный шов поврежденного нерва (срединного) выполнен у 1 (12,5 %) пациента при повреждении плечевой артерии в области локтевой ямки и резаной ране последней.

При сочетанном повреждении костей остеосинтез был выполнен в 3 случаях: интрамедуллярный – при переломе ключицы; накостный – при диафизарном переломе плеча; чрескостный внеочаговый – при огнестрельном переломе костей предплечья. Во всех случаях костно-сосудистых повреждений перед выполнением остеосинтеза восстанавливался магистральный кровоток, так как степень ишемии расценивалась как декомпенсированная. Из-за обширного повреждения подмышечной и плечевой артерии при всех костно-сосудистых травмах методом выбора была аутовенозная пластика поврежденной артерии. После проведения остеосинтеза вновь контролировали проходимость восстановленного сосуда. Причем в одном случае (после накостного остеосинтеза плеча) обнаружен тромбоз зоны реконструкции плечевой артерии, что потребовало выполнения тромбэктомии.

Вправление вывихов выполнено в 2 случаях, при этом вывихи плеча и предплечья вправляли закрытыми способами. Расстройства кровообращения в конечности были выявлены до вправления вывихов, вправление же проводили как первый этап операции до операции на сосудах.

Первичных ампутаций верхней конечности не выполняли ни в одном случае. Вторичная ампутация была выполнена у 1 пострадавшего с огнестрельным ранением плеча и предплечья на 3 сутки после реконструктивной операции из-за развития гангрены конечности.

Таким образом, основание верхней конечности «принадлежит» вместе с основанием шеи и верхней частью грудной клетки к зоне, где сложно «переплетены» артерии, вены и нервы. Богатство коллатеральных сосудов, образующих широкую сеть, объясняет редкость развития критической ишемии верхней конечности и фактор времени менее важен для реваскуляризации последней, что выступает на первый план при повреждениях нижней конечности. Тяжесть ишемии верхних конечностей часто не зависит от времени, прошедшего с момента травмы, а находится в прямой зависимости от степени повреждения окружающих анатомических структур. В то же время выполнение лигатурных операций не менее опасно развитием таких осложнений, как гангрена конечности или «болезнь перевязанного сосуда». При наложении лигатуры на артерии верхней конечности развивается инвалидность или происходит потеря конечности в 5-56 % случаев.

Мы считаем необходимым восстановление кровотока при всех повреждениях магистральных сосудов верхней конечности. Наложение лигатуры возможно лишь как крайняя мера при отсутствии условий для выполнения реконструктивной операции. При наличии геморрагического шока сначала проводятся реанимационные мероприятия, а в случаях продолжающегося кровотечения операция должна быть выполнена по жизненным показаниям и рассматривается как часть проводимых реанимационных мероприятий.

Повреждения подмышечной или подключичной артерии и вены часто ассоциируются с развитием обильных, жизнеугрожающих кровотечений или с образованием пульсирующей гематомы с последующей транс-формацией последней в аневризму – артериальную или артерио-венозную. Операцию, проводимую «на высоте кровотечения», рассматриваем как реанимационное мероприятие. При повреждениях подключичных сосудов высока вероятность кровотечения в плевральную полость с образованием гемоторакса. В одном случае наблюдали такое осложнение. Гемоторакс был устранен выполнением дренирования плевральной полости. Полученную при этом кровь собирали в емкость с консервантом и использовали для реинфузии. Не следует забывать и о возможности воздушной эмболии, хотя вероятность ее развития, как представляется, преувеличена (не было отмечено ни одного такого осложнения, да и в опубликованных работах последних лет таких осложнений не описано).

При костно-сосудистой травме мы не являемся сторонниками иммобилизации костных отломков скелетным вытяжением, гипсовой повязкой или лонгетой. При невозможности выполнить «погружной» остеосинтез (интрамедуллярный или накостный) из-за обширного повреждения мягких тканей отдаем предпочтение методам внеочаговой фиксации переломов спицевыми или стержневыми аппаратами, которые имеют явные преимущества.

При закрытой травме методом выбора считаем применение накостного или внутри костного остеосинтеза. При наличии признаков декомпенсированной ишемии в первую очередь восстанавливаем магистральный кровоток, а затем стабилизируем костные отломки. Но после стабилизации костных отломков обязательно производим ревизию зоны реконструкции поврежденного сосуда.

Приводим одно из наших наблюдений.

Пострадавшая Т., 25 лет, доставлена в БСМП 09. 08. 92 г. попутным транспортом через 3 часа от момента автодорожной травмы: «перевернулась» в машине во время автокатастрофы. При поступлении общее состояние средней тяжести. В сознании, ориентирована, адекватна. Жалобы на боли в области левой ключицы и плеча. Пульс – 92 удара в 1 мин., артериальное давление на правом плече 130/80 мм рт. ст.

Местно: деформация и патологическая подвижность в области левой ключицы, деформация и резкое ограничение движений в левом плечевом суставе. Левая верхняя конечность цианотична, пульсация на артериях конечности не определяется. Активные движения в конечности отсутствуют. Чувствительность резко снижена на кисти и нижней трети предплечья по смешанному типу. Пассивные движения в лучезапястном и локтевом суставах сохранены, мышечной контрактуры не определяется.

Операция ангиохирургом и травматологом выполнена через 5 часов от момента поступления: первым этапом вправлен вывих плеча. Затем надключичным доступом выделен второй (вертебральный) сегмент подключичной артерии – пульсация сосуда не нарушена. Выполнен доступ к подмышечной артерии. При этом выявлены субадвентициальный разрыв в средней ее трети с локальным тромбозом, а также повреждение интимы на протяжении 0,5 см. Произведена аутовенозная пластика большой подкожной веной (длина эксплантата 7 см) – восстановлен пульсирующий кровоток; хорошо определяется пульсация на лучевой и локтевой артериях. Затем выполнены открытая репозиция и интрамедуллярный остеосинтез левой ключицы гвоздем Богданова. Иммобилизация конечности повязкой Дезо. Послеоперационый период протекал без осложнений. Чувствительность восстановилась полностью. Консолидация перелома ключицы наступила в обычные сроки. Пострадавшая осмотрена через 6 месяцев и через 1 год: жалоб не предъявляет. Восстановился полный объем движений в суставах конечности. Пульсация на артериях плеча и предплечья отчетливая.

Повреждения нервов часто играют роковую роль, так как без восстановления нервной проводимости, даже при успешной реваскуляризации конечности и консолидации перелома, кисть теряет свою функцию и рука становится только муляжом, принося одни страдания больному. Мы отдаем предпочтение, когда это возможно, первичному шву поврежденного нерва. Решение о возможности выполнения первичного шва поврежденного нерва должен принимать нейрохирург.

Противопоказанием к первичному шву нерва считаем наличие инфекции в ране, обширные размозжения нервных волокон. В этих случаях показан вторичный ранний шов нерва. Выполнение вторичного позднего шва дает значительно худшие функциональные результаты.

Повреждение мягких тканей конечности существенно влияет на окончательный результат и может быть показанием для выполнения первичной ампутации конечности.

Приводим следующее наблюдете.

Больной Т., 36 лет, поступил 03. 03. 96 г. через 3 часа от момента травмы: на охоте получил огнестрельное дробовое ранение левой верхней конечности. При поступлении общее состояние тяжелое. В сознании, ориентирован, адекватен. Пульс – 90-100 ударов в 1 мин. Артериальное давление – 90/70 мм рт. ст. Местно: рана расположена по сгибательной поверхности левой конечности от средней трети плеча до верхней трети предплечья. Размеры раны 15×10 см. По разгибательной поверхности предплечья в верхней трети имеет место раневое отверстие 3,5×3,5 см, закрытое сгустком крови. Из ран при снятии повязок возникло умеренное венозное кровотечение. Пульсация на артериях предплечья, дистальнсе места повреждения, не определяется. Кисть холодная на ощупь. Отсутствует чувствительность на кисти в зонах иннервации срединного и локтевого нервов. Активные движения в пальцах кисти отсутствуют, но мышечной контрактуры не определяется.

Больной оперирован через 1,5 часа от момента поступления и 4,5 часа от момента получения травмы. В операции участвовали ангиохирург и травматологи. При первичной хирургической обработке раны удалены «пыж» 4x4x3 см из волокна, 4 дробины, а также множество волокон. Мышцы с сероватым оттенком, с кровоизлияниями. Обнаружена культя проксимального сегмента плечевой артерии на уровне средней трети плеча; дистальный сегмент с множественными дефектами в стенке и кровоизлияниями. Тромбоз плечевой артерии на протяжении 10 см. Полный перерыв локтевого и срединного нервов. Лучевая и локтевая артерии также повреждены и тромбированы. Дефект сосудов составил около 30 см. Выполнена попытка реваскуляризации конечности – аутовенозная пластика с использованием большой подкожной вены: анастомоз конец-в-конец с плечевой артерией на уровне средней трети плеча после иссечения около 3 см артерии в проксимальном направлении, дистальный анастомоз – конец-в-конец с лучевой артерией и анастомоз конец-в-бок с локтевой артерией нитью 6/0 «Пролен».

Кровоток восстановлен, определяется пульсация на дистальных артериях. После восстановления кровотока выполнена открытая репозиция переломов лучевой и локтевой костей компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову.

На третьи сутки после реконструкции кисть была прохладная на ощупь, кожа бледная, цианоза нет, активные движения в пальцах кисти отсутствовали, пассивные были сохранены. Пульсация на лучевой артерии не определяется, на локтевой артерии – сниженная. Через трое суток появился некроз ногтевых фаланг пальцев. Выполнена ампутация конечности на уровне верхней – средней трети плеча.

В данном случае была предпринята попытка сохранения конечности, хотя, как показал последующий анализ, были все показания для первичной ампутации конечности: обширность повреждения при травме мягких тканей и сосудов потребовала использования длинного аутовенозного трансплантата (до 30 см) и размещения его в тканях с сомнительной жизнеспособностью.

Внеочаговый остеосинтез в таких случаях должен играть роль стабилизирующего фактора для костных отломков. Не нужно также стремиться к точной репозиции костных отломков, так как это дополнительно травмирует сосуды, нервы, мышцы и, что немаловажно, значительно удлиняет время оперативного вмешательства. Мы считаем, что при открытых костно-сосудистых повреждениях основной задачей должно быть закрытие сосудисто-нервного пучка мышцами и закрытие кожной раны, а не точная репозиция костных отломков. После заживления раны можно выполнить репозицию костных отломков аппаратом Илизарова. Таким образом:

повреждения артерий верхних конечностей в большинстве случаев носят сочетанный характер (сочетание с травмой нервов отмечено в 53 % случаев);
степень ишемии, в отличие от таковой при повреждениях нижних конечностей, менее зависит от времени, прошедшего с момента травмы;
первичный шов нерва в случаях, когда это возможно, значительно улучшает функциональные результаты оперативного лечения;
восстановление магистрального кровотока при декомпенсированной степени ишемии конечности должно предшествовать остеосинтезу при костно-сосудистых повреждениях;
методом выбора при открытых костно-сосудистых повреждениях с обширными разрушениями мягких тканей является чрескостный внеочаговый остеосинтез. Скелетное вытяжение и гипсовая повязка, как методы иммобилизации при костно-сосудистой травме, должны быть исключены из клинической практики;
показанием для первичной ампутации конечности является значительное (более половины окружности сегмента) повреждение мягких тканей в сочетании с повреждением магистрального сосуда в области сустава и на значительном протяжении с разрушением сети коллатерального кровоснабжения.