Повреждения сосудов таза

Частота повреждений сосудов (дистального сегмента аорты и подвздошных артерий) при травмах этой локализации составляет 15-25% от всех сосудистых повреждений (от 5% при закрытых травмах и до 95 % при проникающих). Половину всех травм составляют повреждения дистального сегмента аорты и подвздошных артерий. Диагностика, лечебная тактика при закрытых и открытых повреждениях часто различные; они неодинаковы и для осложнений, и дл_я прогноза. В первом случае диагностика почти всегда очевидна; во втором – использование инструментальных исследований необходимо во всех случаях, если позволяют показатели гемодинамики и состояние пациента.

В случаях тяжелых травм имеются трудности в лечении, и прогноз зависит от трех важных условий:

• во-первых, организации – времени (или быстроты) оказания помощи, обеспечения противошоковых мероприятий и перевода, при необходимости, в операционную, где параллельно выполняются реанимационные мероприятия и гемостаз;
• во-вторых, субъективного фактора (состояния пациента) – наличия ассоциированных повреждений внутренних органов, при которых оценивается риск всегда опасного для сосудистой хирургии инфицирования;
• в-третьих, объективных факторов, обеспечивающих успех срочной хирургии, – наличия необходимых материалов (протезы, шовный материал, инструментарий), квалификации и опыта специалиста. Необходимо отметить, что сосудистые повреждения в брюшной полости могут быть изолированные, ассоциированные и часто «маскироваться» под повреждения других внутренних органов.

Диагностика

Основные признаки повреждения магистральных сосудов брюшной полости всегда ассоциируются с тяжелым геморрагическим шоком и очень часто, до 60 % случаев, с повреждением висцеральных органов, являющимся следствием травмы сосуда (отсутствие периферического пульса, гематурия, ишемия кишечника и пр.).

Пациент в состоянии коллапса при отсутствии наружного массивного кровотечения является жертвой прежде всего абдоминальной травмы В этом случае необходимо начать введение в одну из магистральных вен восполняющих объем циркулирующей крови (ОЦК) растворов, определить группу крови и начать восполнение эритроцитов или вливание цель_ной крови, так как кровопотеря может быть значительной и повлечет за _собой понижение температуры тела пострадавшего и другие нарушения. Перфузия растворов осуществляется через вены верхних конечностей или катетеризированную центральную вену (подключичную или лучше внутреннюю яремную) и никогда не выполняется через вены нижних конечностей, так как во время вмешательства в животе центральные вены могут быть пережаты.

У пострадавших в состоянии шока могут использоваться противошоковые комбинезоны (применяемые при проведении противошоковых мероприятий скорой помощью в США), улучшающие устойчивость организма к коллапсу из-за уменьшения сосудистого объема и централизации крови. В этом случае возможны два варианта.

I. Пострадавший не реагирует на противошоковые мероприятия и остается в состоянии шока. Наиболее вероятно, что внутреннее кровотечение продолжается и требуется его остановка. Целесообразны транспортировка пострадавшего в операционную, выполнение лапаротомии и гемостаза; при тяжелой кровопотере, отсутствии улучшения состояния пациента и продолжающемся падении артериального давления возможно временное высокое пережатие аорты в брюшной полости. Допускаются экстренная левосторонняя боковая торакотомия (в операционной или в палате реанимации) и пережатие нисходящей аорты. Эта манипуляция идентична рекомендациям для экстренной остановки кровотечения при разрывах аневризмы абдоминального или торакоабдоминального сегментов аорты. Возможен и непрямой, но тоже эффективный путь остановки кровотечения путем проведения через бедренную артерию обтурационного катетера большого диаметра типа Фогарти с целью блокирования аорты на уровне диафрагмы. В этом случае, конечно, необходимо скорейшее принятие мер по устранению основной причины кровотечения. Эти мероприятия выполнимы под местной анестезией в операционной или в палате реанимации в течение 5-7 минут, однако их осуществление зависит от наличия зонда. Под прикрытием этой временной остановки кровотечения, которая в подавляющем большинстве случаев позволяет улучшить гемодинамику пострадавшего, выполняется лапаротомия для распознавания источника и остановки кровотечения. При сохраняющемся, несмотря на закрытие просвета аорты баллоном, кровотечении сразу же выполняют ревизию крупных сосудов и восстанавливают вначале венозный, а затем артериальный кровоток.

II. Пострадавший быстро реагирует на лечебные мероприятия. В этом случае стабилизируют показатели гемодинамики и предпринимают попытку методически обследовать пострадавшего: выясняют обстоятельства травмы, исследуют раневые каналы, определяют предполагаемые повреждения. Возможно также проведение пункции или промывания полостей, выполнение рентгеновского исследования брюшной полости и фудной клетки. Часто возникает необходимость выполнения внутривенной урографии у пострадавших с закрытой абдоминальной травмой: исследование выполняется обязательно при гематурии и подозрении на повреждения мочевыводящих путей. В случаях неинформативности внутривенной урографии не исключается выполнение артериографии по Сельдингеру с целью уточнения состояния почечных и других висцеральных артерий.

Выполнение ультразвукового сканирования также может уточнить наличие или отсутствие повреждений почек. Необходимо еще раз отметить, что эти диагностические мероприятия выполнимы лишь при стабилизации показателей гемодинамики у пострадавшего.

Изолированные повреждения подвздошных артерий встречаются в 20 % случаев от всех сосудистых травм брюшной полости.

При проникающих ранениях подвздошной области могут повреждаться общие подвздошные артерии и их ветви. Раневое отверстие может быть как на передней брюшной стенке, так и на задней поверхности туловища. Летальность обусловлена массивным внутри- или забрюшинным кровотечением и составляет 30—40% от общего числа пострадавших с такими повреждениями. Клинически ранения у всех проявляются коллапсом, а у одной трети пострадавших еще и исчезновением дистального пульса.

В такой ситуации при оказании помощи необходимой является быстрая гемотрансфузия. В случае стабилизации артериального давления при наличии признаков повреждения других органов малого таза, в частности гематурии или анурии, необходимо выполнить внутривенную урографию. Если проведением интенсивной инфузионной терапии не удается стабилизировать состояние пострадавшего, в дальнейшем срочные лечебные мероприятия целесообразно проводить в операционной (эксплоративная лапаротомия, гемостаз). Остановка кровотечения может быть осуществлена пережатием аорты ниже отхождения почечных артерий (надавливанием кулаком ассистента или инструментом), далее введением баллонноро-обтурационного катетера в проксимальный и дистальный концы поврежденного магистрального сосуда либо пережатием селективно подвздошных артерий с обеих сторон. После остановки кровотечения оцениваются возможные повреждения тонкого, толстого кишечника и мочевых путей.

Восстановление целостности сосудов возможно почти всегда при отсутствии инфицирования наложением бокового или циркулярного шва, а также протезированием. Если имеется сочетанное повреждение кишечника, восстановление целостности сосудов целесообразно выполнить с использованием собственной вены пострадавшего либо искусственного протеза. Причем в таких случаях выполняется экстраанатомическое шунтирование (подмышечно-бедренное либо бедренно-бедренное перекрестное). В некоторых случаях при обширных повреждениях общей подвздошной артерии проксимальный ее конец может быть ушит наглухо с транспозицией дистального конца в контралатеральную общую подвздошную артерию.

При переломах костей таза сосудистые повреждения могут быть результатом воздействия костных отломков. Такие повреждения сосудов (артерий и вен) наблюдаются в 15 % случаев всех переломов костей таза. Летальность же составляет от 30 до 50 % случаев из-за крайне тяжелой кровопотери.

При всех переломах костей таза, сопровождающихся шоком и формированием ретроперитонеальной гематомы, необходимо выполнять артериографию. Хирургическая тактика избирается в зависимости от тяжести повреждения: при повреждениях магистральных сосудов выполняется реконструкция дистальных ветвей – возможна их эмболизация сразу в момент выполнения артериографии. Такая тактика позволяет в подавляющем большинстве случаев выйти из положения и сохранить жизнь пострадавшему.