Показания к назначению наперстянки

В первую очередь препарат назначают больным с клапанными пороками сердца, мерцательной аритмией, легочно-сердечной недостаточностью, гипертонией, атеросклерозом аорты и другими заболеваниями, при которых сердечная недостаточность вызвана переутомлением мышцы.

Наилучшие результаты врач может получить у больных сердечной недостаточностью, сопровождающейся учащением ритма сердца (тахикардией), так как одним из важных факторов лечебного воздействия является замедление ритма. Однако это не исключает применения наперстянки у больных с аортальной недостаточностью, атеросклерозом, атеросклеротическим и миокардитическим миокардиосклерозом с нормальным и замедленным ритмом, ибо усиление сократительной способности регулирования энергетических, обменных процессов в миокарде зависит не только от замедления ритма сердечных сокращений. В целом ряде случаев наперстянка дает ясный лечебный эффект.

Нецелесообразно назначать наперстянку при сосудистой недостаточности, так как она уменьшает количество циркулирующей крови и, следовательно, может ухудшить состояние больных с сосудистой недостаточностью, у которых, как известно, количество циркулирующей крови уменьшено.

Наперстянку не назначают больным, у которых отсутствуют признаки недостаточности сердца. Однако с профилактической целью назначение наперстянки показано при заболеваниях сердца (компенсированных пороках, когда возникает опасность развития недостаточности сердца вследствие появления дополнительной нагрузки (наступления родов и т. д.).

Больные должны принимать наперстянку за 10—15 дней до родов или операции и в течение двух недель после них.

Наперстянку следует также назначать больным с пороком сердца во время инфекционных заболеваний (крупозное и очаговое воспаление легких, тяжело протекающий грипп, гриппозное воспаление легких и т. д.).

Вопрос о применении наперстянки при аритмиях требует специального обсуждения.

Бигеминия, возникшая еще до лечения наперстянкой, не является противопоказанием к ее применению; в этих случаях следует применять маленькие дозы препарата (0,05 г).

Появление бигеминии во время лечения наперстянкой свидетельствует о более глубоком поражении мышцы сердца и считается сигналом к немедленному прекращению лечения.

Как мы уже отмечали, наилучший лечебный эффект дает лечение мерцательной аритмии. О блестящем действии препарата писал еще W. Wittering.

Блокада проводящей системы часто считается противопоказанной для лечения наперстянкой. Однако при блокаде первой степени (интервал Р—Q — 0,22 мин.) могут быть назначены небольшие дозы наперстянки (изоланида), если имеются показания для лечения недостаточности сердца.

Полная блокада с замедленным ритмом сокращений желудочков при наличии недостаточности сердца также не является противопоказанием для применения наперстянки, так как препарат не тормозит деятельность желудочковых центров автоматизма, а перерыв пучка является в таких случаях окончательным.

Неполная блокада (исключая первую степень) может под влиянием наперстянки перейти в полную, поэтому лучше воздержаться от применения препарата при этой форме нарушения проводимости.

Кумулятивное действие наперстянки является одной из характерных ее особенностей. Дигиталис быстро проникает в мышечное волокно. Проникнув в протоплазму в течение нескольких минут, лекарственное вещество фиксируется в ней.

Наиболее выраженным кумулятивным свойством обладает дигитоксин.

Небольшие дозы дигиталиса (0,05 г) не оказывают токсического действия; накапливаясь в мышце сердца, они оказывают терапевтический эффект. Эти небольшие дозы выводятся из больного организма с мочой примерно в том же количестве, в каком поступают. Создаваемое своеобразное равновесие может длиться в течение месяцев и лет.

При больших и средних дозах количество наперстянки увеличивается, она фиксируется мышцей сердца, и наступает период, когда начинают развиваться симптомы интоксикации.

Точным показателем кумулятивного действия наперстянки считают появление быстро нарастающей брадикардии и аритмии. Замедление ритма начинается обычно со второго дня, причем очень быстро нарастает брадикардия — на 40—50 сокращений в течение 4—5 дней.

Симптомом развивающейся кумуляции является олигурия. У некоторых больных она появляется раньше других. При значительном насыщении организма наперстянкой увеличенный диурез начинает быстро снижаться. Если после отмены наперстянки через несколько дней диурез без влияния других факторов опять нарастает, роль наперстянки в механизме олигурии в таком случае становится бесспорной.

У некоторых больных ранним признаком кумулятивного действия наперстянки являются клинические признаки диспепсии: потеря аппетита, тошнота, изредка боли в области желудка, рвота, понос.

Дозы наперстянки, применяемые при лечении недостаточности сердца, различны.

Метод больших доз Эгльстона (1,5—2 г в день), назначаемых в течение суток с последующей отменой препарата, встречает возражение у большинства клиницистов, так как он опасен и может вызвать токсическое повреждение мышцы сердца, о чем свидетельствует возникающая при этом способе долго длящаяся экстрасистолическая аритмия.

Метод средних доз состоит в том, что больному назначают наперстянку внутрь по 0,1 г три раза в день в течение недели; затем дозу уменьшают (0,05 г 3 раза в день).

Длительную поддерживающую терапию проводят этими малыми дозами.

Метод малых доз в основном используется большинством нвиницистов в качестве поддерживающей терапии. Лечение начинают чаще всего со средних доз.

В течение очень многих лет у больных со средней и легкой степенью недостаточности сердца мы считаем полезным начинать лечение с малых доз наперстянки, так как постепенное улучшение состояния больного оказывалось более стабильным.

Применение малых доз особенно удобно в условиях поликлиники в тех случаях, когда ежедневное наблюдение невозможно и когда частые повторные наблюдения затруднительны.

Применение в течение 10—15 дней более чем у 1000 больных наперстянки (0,05 г 3 раза в день) в сочетании с одной ампулой коргликона или эризимина в день внутривенно не вызывало побочных явлений и давало у значительного количества леченых хорошие результаты. Следует помнить, что лечение недостаточности сердца всегда проводится комплексно, причем нередко лечение наперстянкой сочетают с применением салицилатов; последние у больных с декомпенсированным пороком сердца и ревмокардитом сами по себе уже являются «сердечным средством».

Наперстянку нужно назначать в дозе, нужной для достижения терапевтического эффекта, и так долго, как это необходимо для поддержки полученного эффекта и как это возможно без наступления токсических явлений. Кумулятивные свойства наперстянки не только затрудняют ее применение, но и являются в большей степени ее положительными свойствами, так как, накапливаясь в миокарде, наперстянка обусловливает равномерность действия и последействия на определенный отрезок времени. Особенно это важно при лечении поддерживающими дозами препарата.

Из препаратов наперстянки наилучшим является титрованный порошок листьев, так как больной получает относительно точную дозу лекарства.

Наличие значительного портального застоя может затруднить всасывание наперстянки, назначенной peros. В таких случаях препарат назначаемый в клизме, поступает из геморроидальных вен через v. azygos в верхнюю полую вену, минуя желудочно-кишечный тракт и печень. Вводят в течение недели inf. fol. Digitalis 1,0—200,0 по 3 столовых ложки 2 раза в день, а в течение следующей недели — по 2 столовых ложки также 2 раза в день.

Наперстянка может быть введена в прямую кишку и в виде свечей: по одной свече три раза в день.

В настоящее время за рубежом появилось большое количество фабричных стандартизированных препаратов. Они характеризуются постоянством действия и менее выраженным побочным влиянием. Из них дигитоксин, который хорошо всасывается, дает выраженный кумулятивный эффект.

К отрицательным свойствам препарата следует отнести повышенную токсичность. Им рекомендуют пользоваться в условиях стационара. Средняя доза дигитоксина в день равна 0,1 мг. Малая (поддерживающая) доза составляет 0,05 мг в день, затем она может быть уменьшена до 0,25 мг в день. Препарат назначают внутрь в виде таблеток. При декомпенсации более легкой степени Б. Е. Вотчал рекомендует изоланид (3—6 таблеток в сутки) и дигоксин (2—3 таблетки в сутки), так как они не вызывают неожиданного развития симптомов интоксикации. Менее эффективен дигипурен хотя есть указания, что этот препарат может оказаться эффективным в тех случаях, когда лечение другими препаратами наперстянки безуспешно. Последнее положение требует подтверждения.

И. А. Кассирский рекомендует сочетать лечение дигипуреном с дополнительным назначением 1—2 мл под кожу 10% раствора кофеина в день. Это касается тех случаев, когда наступившее замедление ритма не сочетается с восстановлением компенсации.

Дигипурен назначают по 20—30 капель 3 раза в день.

Лантозид действует быстрее других препаратов наперстянки, обладает меньшим кумулятивным эффектом. Назначают его внутрь по 10— 20 капель 3 раза в день; 1 мл лантозида равен примерно 0,2 г листьев наперстянки.

Есть указания, что у больных с застойной печенью лантозид более эффективен, чем другие препараты наперстянки.

Советский препарат дигален-нео является водным экстрактом из листьев ржавой наперстянки, очищенным от балластных веществ.

Одна ампула его (1 мл) для подкожного введения соответствует активности примерно 0,05 г порошка наперстянки. В 1 мл для приема внутрь доза увеличена вдвое (0,1 г листьев наперстянки). Выпускается в ампулах по 1 мл для подкожных инъекций и во флаконах емкостью 15 мл для приема внутрь по 10—15 капель 3 раза в день.

Горицвет широко применяется у нас в стране. Много сделано для изучения этого препарата учеником С. П. Боткина Н. А. Бубновым.

Из препарата выделены два гликозида — адонидозид и адонивенозид; первый быстро всасывается и действует на сердце, второй оказывает выраженное мочегонное действие. Горицвет обычно назначают в виде настоя по 1 столовой ложке 3—5 раз в день.

Горицвет оказывает на сердце менее выраженное действие, чем наперстянка, не вызывает столь мощного систолического сокращения. Невелико и его диастолическое действие. Горицвет не оказывает тормозящего влияния на проводящую систему, вследствие этого его применение при мерцательной аритмии малоэффективно.

Кумулятивные свойства у препарата отсутствуют, он не усиливает тонуса блуждающего нерва и замедление ритма вызывает путем воздействия на узел Киса-Флака.

Ускорение кровотока, наступающего под влиянием адониса, невелико. Однако горицвет расширяет сосуды почек и мозга, уменьшает одышку, влияя на дыхательный центр; вместе с улучшением кровообращения при застое в малом круге (митральный стеноз, эмфизема легких) он является седативным средством. Препарат входит в состав микстуры Бехтерева, которую назначают больным по одной столовой ложке три раза в день. Адонис нередко употребляют в амбулаторной практике при лечении на дому, с успехом применяют его при нерезко выраженной сердечной недостаточности. Водные вытяжки из горицвета — адонилен и адонизид — малоэффективны.

Настой горицвета может вызвать раздражение желудочно-кишечного тракта, тошноту, рвоту и понос. В летнее время он быстро портится, поэтому больным можно выписывать горицвет (50,0), рекомендуя им самим готовить настой (Vsполученной травы на 1 стакан кипятка).

В последнее время применяют препарат нериолин, полученный из листьев олеандра, культивируемого на Кавказе. Нериолин является раствором чистого кристаллического гликозида и назначается по 20— 25 капель два раза в день. Во избежание кумуляции рекомендуют после 10 дней лечения делать перерыв 4—5 дней.

Строфантин — препарат, близкий к наперстянке по механизму своего действия и отличающийся от нее рядом особенностей.

Наибольшее лечебное значение имеют два гликозида:

1. К-строфантин из семейства строфанта, из которого удалось получить кристаллический гликозид (препарат широко распространен в США, Англии и Германии);
2. Г-строфантин, получаемый из семян Sfrophantusgratus (распространен во Франции). Г-строфантин получен Агпо.

Из отечественных работ следует отметить работу Н. Д. Стражеско, посвященную экспериментальному и клиническому изучению строфантина. Препарат оказывает такое же действие на мышцу сердца, систолу и сосуды, как и наперстянка. Однако он не так прочно фиксируется миокардом, следовательно, кумулятивное его действие весьма невелико. Увеличивая силу сокращения сердца, он значительно меньше, чем наперстянка, угнетает проводящую систему. Поэтому при лечении мерцательной аритмии препарат менее эффективен. Строфантин не вызывает спазма венечных сосудов сердца. Это позволяет применять его при сердечной недостаточности, сопровождающейся заболеванием коронарных сосудов — коронарной недостаточностью.

При изучении с помощью баллистокардиографии механизма действия гликозидов мы обратили внимание на своеобразное последействие строфантина. После внутривенного введения строфантина улучшается сократительная способность миокарда больного с недостаточностью сердца; через 1 час она ухудшается. Но утром следующего дня еще до введения строфантина баллистокардиограмма улучшается.

Однако наиболее важной особенностью строфантина является сила и быстрота лечебного действия при внутривенном введении препарата. Строфантин при внутривенном введении применяется в количестве 0,25—0,5 мг. Внутривенное вливание необходимо делать медленно (1 —2 мин.).

Полной дозой препарата считают 0,5 мг. Строфантин может быть введен внутримышечно в тяжелых случаях, требующих активной, но осторожной терапии, может быть назначено дробное введение каждый час внутривенно или внутримышечно по 0,1—0,15 мл.

В. А. Вальдман рекомендует капельное внутривенное введение строфантина. Дозировка такая же, как и при обычном внутривенном введении (0,25—0.5 мл 0,05% раствора в 100 мл 10—25% раствора глюкозы).

Вливание необходимо делать в течение часа. Применение указанного способа дает лучшие результаты по сравнению с внутривенным. Введение капельным способом, по мнению В. А. Вальдмана, допустимо даже непосредственно после лечения дигиталисом.

Противопоказанием к назначению капельного введения строфантина являются тромбозы мозговых сосудов, почечная недостаточность.

Противопоказанием вообще к назначению строфантина является предварительное лечение больного наперстянкой. Накопление наперстянки в мышце сердца создает опасность токсического действия на миокард после введения строфантина.

Поэтому лечение строфантином следует начинать не ранее чем через неделю после прекращения лечения наперстянкой.

При наличии у больного желудочковых экстрасистол лечение строфантином противопоказано.

В последнее время появилось значительное количество отечественных строфантиноподобных лекарственных веществ эризид, эризимин, сиренид, цимарин, кендозид, периплоцин, конваллатоксин, конвазид, коргликон и др.

Дать сравнительную характеристику указанным гликозидам затруднительно, так как комплексное лечение недостаточности сердца не дает возможности с известной достоверностью выяснить значение того или другого компонента проводимой терапии.

Результаты экспериментов, проведенных на кошках, собаках и других животных, не всегда совпадают с клиническими данными.

Поэтому, кроме клинических наблюдений, мы прибегли к объективному баллистокардиографическому методу изучения влияния строфантина и ряда строфантиноподобных препаратов на сердце у больных с хронической сердечной недостаточностью. Результаты исследования оценивались после одного вливания (через каждые 5—10—30—60 мин.) в начале лечения, в середине и в конце его.

Полученные нами данные свидетельствуют о преимуществе строфантина, улучшающего сократительную функцию миокарда у значительного количества больных.

У некоторых обследуемых значительное улучшение показателей баллистокардиограммы наступило после одного вливания 0,5 мл 0,05% строфантина, что совпало с клиническими признаками улучшения состояния больного. Таких демонстративных баллистокардиограмм мы ни разу не наблюдали у других больных, леченных строфантиноподобными лекарственными веществами.

В некоторых случаях недостаточности сердца у больных коронарным атеросклерозом и миокардиосклерозом эризимин оказался более эффективным, чем строфантин. Эти наблюдения подтверждены результатами баллистокардиографического исследования.

Однако в случаях острой сердечной недостаточности наиболее надежным лечебным средством является строфантин.

Коргликон — препарат из листьев ландыша, очищенный от балластных веществ. Применяют водный его раствор (Sol. Corglyconi— 0,06% в ампулах по 1 мл в вену в 20 мл 40% раствора глюкозы). Токсическое влияние коргликона и эризида выражено несколько больше, чем других строфантиноподобных веществ.

Конвазид в ампулах и конваллотоксин (0,03% — 1,0) являются производными ландыша: первый — водный раствор гликозидов, второй кристаллический гликозид.

Эризид в ампулах по 0,5—1 мл 1 раз в день в растворе глюкозы — водный раствор гликозидов желтушника серого — может в некоторых случаях вызвать рвоту, тошноту, увеличение дефицита пульса и ухудшение показателей баллистокардиограммы.

Эризимин (0,033% в ампулах по 0,5—1 мл внутривенно с глюкозой) — кристаллический гликозид, полученный из желтушника серого.

Эризимин менее токсичен, чем эризид, по силе действия уступает строфантину и коргликону.

При клиническом применении эризимина установлено, что он не вызывает отрицательного влияния на коронарные сосуды. Есть основание думать, что препарат улучшает коронарное кровообращение.

Цимарин (0,05% раствор в ампулах по 0,5 мл внутривенно с глюкозой) является основным гликозидом кендыря коноплевого. Препарат малотоксичен, обладает широким спектром действия.

Кендозид (в ампулах по 0,5—1 мл внутривенно с глюкозой) — препарат, обладающий небольшим кумулятивным действием, но более выраженным, чем цимарин.

Сиренид (в ампулах по 1 ампуле внутривенно с глюкозой) получен из стручковой сирени.

Препарат хорошо переносится больными. Положительный результат наблюдался в 71,2% случаев недостаточности сердца.

Периплоцин (0,025% раствор в ампулах по 0,5—1 мл в вену с глюкозой) — гликозид, получаемый из коры обвойника. Периплоцин обычно не вызывает побочных явлений и явлений кумуляции. Это кристаллический препарат, по своему фармакологическому действию он несколько напоминает строфантин, но значительно слабее его.

Корхорозид А — препарат джута; по силе своего действия близок к строфантину. Хорошее лечебное действие оказывает при недостаточности сердца IIA и IIБ степени.

Применение целого ряда указанных строфантиноподобных гликозидов (эризимина, цимарина, сиренида, коргликона) у больных с коронарной недостаточностью не представляет опасности. Назначение в случае необходимости указанных строфантиноподобных гликозидов сразу после наперстянки не дает осложнений.

Камфора особенно эффективна в тех случаях, когда недостаточность сердца сочетается с сосудистой. Положительное действие камфоры на сердце, которое увеличивает амплитуду своих сокращений, объясняется влиянием на него симпатических нервов, в частности усиливающего нерва Павлова. Применяют камфору часто в виде подкожных инъекций по 1—2—3 мл несколько раз в день. Камфора всасывается медленно.

Гораздо быстрее, чем камфора, всасывается растворимый в воде кардиазол, коразол (10% раствор в ампулах для подкожных, внутримышечных или внутривенных инъекций по 1 мл 1—2 раза в день). Аналогично действует кордиамин — 25% раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Его часто назначают peros по 20—25 капель 2—3 раза в день. Непосредственно на сердце препарат не действует.

Кофеин уже давно применяется для лечения больных с сердечной и сосудистой недостаточностью.

Под влиянием кофеина мышца сердца сокращается с большой силой, однако при этом не наступает, как при воздействии дигиталиса, диастолического расширения сердца.

Вызывая повышение тонуса мускулатуры сосудов брюшных органов, кофеин повышает артериальное давление, улучшает приток крови к сердцу. В таблетках и порошках препарат назначают в дозе 0,05— 0,1 г 2 раза в день.

Теобромин и теофиллин в отличие от кофеина оказывают наиболее выраженное местное влияние на сосуды сердца и почек. Диуретический эффект зависит от уменьшения канальцевой реабсорбции и влияния пуриновых соединений на почечную ткань.

В последнее время широко применяется препарат из той же пуриновой группы — эуфиллин. Он состоит из теофиллина и этилендиамина. Содержание теофиллина — 78%. Усиление деятельности сердца под влиянием эуфиллина особенно заметно у больных с нарушением сократительной функции миокарда. Обычно действие препарата кратковременно (10—15 мин.).

Эуфиллин усиливает систолу сердца.

При баллистокардиографическом и динамокардиографическом исследованиях отмечают укорочение фазы напряжения, удлинение фазы изгнания крови из желудочков и увеличение амплитуды зубцов фазы быстрого изгнания крови из желудочков. Все это свидетельствует об увеличении сократительной способности мышцы сердца.

Эуфиллин оказывает выраженное диуретическое действие (особенно при внутривенном введении). Мы уже упоминали о влиянии препарата на легочный кровоток.

Гипотония и нарушение проводимости не являются противопоказанием к назначению эуфиллина.

Внутривенное введение препарата следует производить медленно, осторожно в течение нескольких минут. Внутримышечно вводят 1— 2 мл 24% раствора. Инъекции эуфиллина болезненны, поэтому к нему рекомендуют добавлять 3 мл 1—2% раствора новокаина.

Эуфиллин часто назначают внутрь в порошках (0,15 г на прием) по три таблетки в день.