Недостаточность трехстворчатого клапана

Среди пороков правого сердца наибольшее клиническое значение имеет относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана осложняет течение стеноза левого венозного отверстия, значительно реже она развивается у больных эмфиземой, пульмосклерозом и легочным сердцем.

В результате повторных ревматических атак, переутомления вследствие перегрузки мышца правого желудочка выходит из строя, слабеет. Наступает значительное расширение правого желудочка и предсердия.

Расширение правого желудочка ведет к увеличению правого венозного отверстия, воспалительные или нервно-дистрофические процессы, нарушающие сократительную функцию циркуляторных мышечных волокон, папиллярных мышц, приводят к тому, что клапан неплотно закрывает правое венозное отверстие и через щель часть крови из желудочка во время систолы возвращается в правое предсердие. Эта часть крови с каждой систолой поступает в верхнюю и нижнюю полые вены, образуя наиболее типичные клинические черты данного порока — желудочковый венный и печеночный пульс.

Клиническая картина. Застой из легких и правого сердца передается в большой круг. Больные испытывают значительное облегчение. У них нет вынужденного положения. Однако при внимательном осмотре больного врач находит типичную картину недостаточности трехстворчатого клапана.

Обращают на себя внимание стойкая отечность, одутловатость и цианоз лица. При трикуспидальной недостаточности придают значение отечности верхней половины туловища.

Яремные вены на шее значительно расширены, и часто отмечается появление положительного венного пульса. Иногда удается проследить перистальтическое движение крови по яремной вене кверху. Это движение начинается у ключицы во время систолы, и обратная волна пробегает кверху. При сдавлении пальцем нижнего отрезка расширенной вены в верхнем ее отрезке положительный венный пульс исчезает.

Значительно расширяется сердечная тупость, в особенности смещается правая граница сердца. Над трехстворчатым клапаном у основания мечевидного отростка начинает выслушиваться мягкий систолический шум. Он часто передается на область печени. Если выслушивается грубый систолический шум над верхушкой сердца вследствие митральной недостаточности, то, передвигая стетоскоп от верхушки к основанию мечевидного отростка, можно иногда найти участок, где этот шум значительно слабеет и появляется систолический мягкий шум другой тональности и тембра.

Этот шум вызван уже недостаточностью трехстворчатого клапана. При дилатации правого желудочка и повороте сердца верхушка смещается влево, а шумы над трехстворчатым клапаном выслушиваются в эпигастрии слева или по левому краю грудины.

Акцент над легочной артерией обычно слабеет и исчезает. При органической недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум значительно грубее. В ряде случаев его можно определить пальпаторно в виде небольшого систолического дрожания. При

митральной недостаточности систолический шум лучше выслушивается во время выдоха, при трикуспидальной — во время вдоха (симптом Риверо-Карвалло).

С развитием трикуспидальной недостаточности резко увеличивается печень. Пульсация ее, совпадающая с пульсом на сонной артерии, является типичным клиническим симптомом трикуспидальной недостаточности. Пульсация вызывается систолической волной крови из правого желудочка, через незакрытую щель между створками в правое предсердие, нижнюю полую вену и печеночные вены. Печень с каждой систолой увеличивается в объеме. Обследующий определяет это, обхватив ее двумя руками. При печеночном пульсе с каждой систолой печень увеличивается не только вперед, но и вправо, и влево, раздвигая в разные стороны руки исследуемого.

В области правого желудочка грудная сгенка делает пульсаторные движения, противоположные нормальному верхушечному толчку. Во время систолы она втягивается, во время диастолы поднимается. Систолическое втягивание грудной клетки в области правого желудочка является выражением значительного уменьшения его объема во время систолы за счет большого тока крови, которая в эту фазу перегоняется назад из правого желудочка в печеночные вены.

Диастолический подъем объясняется наполнением правого сердца большим количеством крови. Этим же обусловливается диастолическая эпигастральная пульсация. Внезапное диастолическое набухание эпигастрия типично для данного порока.

Если одну руку положить на печень, а другую — на грудную стенку в области правого желудочка, ощущается характерное качательное движение, так как подъем печени происходит во время систолы, а подъем грудной клетки — во время диастолы (симптом «коромысла»).

При рентгеноскопическом исследовании обнаруживается увеличение сердца влево вверх и в особенности вправо за счет правого предсердия. Пульсация сердца вялая, ослабленная. Обращает на себя внимание несоответствие между весьма значительным расширением сердца и отсутствием застойных явлений в легких, корни их не расширены, легкие диффузно не затенены. На электрокардиограмме выявлено отклонение оси вправо. Зубец Т увеличен в I отведении, двухфазный и отрицательный во II и III отведениях. Интервал S—Т смещен книзу во II, III отведениях.

Наиболее типична флебограмма, дающая одну высокую и широкую волну, подъем которой синхронен с волной в сонных артериях. Эта одна длинная кривая «спина осла» начинается с систолой и продолжается до половины диастолы. Венное давление обычно значительно повышено, артериальное — несколько понижено. Скорость кровотока значительно замедлена.

Течение заболевания зависит от наличия повторных ревматических атак, однако в этих случаях больные в течение нескольких месяцев — года умирают; в целом ряде случаев под влиянием лечения состояние больных с трикуспидальной недостаточностью улучшается, они выписываются, но через два-три месяца опять поступают в клинику. При трикуспидальной недостаточности часто развивается мерцательная аритмия (рис. 106). Печень становится плотной, цирротической, появляется слегка желтушная окраска кожи, начинает накапливаться асцитическая жидкость. После фуросемида, гипотиазида асцит уменьшается, больные могут ходить. В ряде случаев фуросемид не дает лечебного эффекта, и врач вынужден прибегать к повторным пункциям брюшной полости и выпусканию асцитической жидкости.

При внимательном обследовании больного можно иногда обнаружить признаки вяло текущего ревмокардита. Под влиянием терапии салицилатами эти явления уменьшаются, отмечается небольшое улучшение, затем через несколько месяцев наступает рецидив кардита.

Диагноз. Недостаточность трехстворчатого клапана часто остается незамеченной, особенно трудной задачей является определение ее

характера. Если систолический шум грубый, это свидетельствует об органическом поражении трехстворчатого клапана. Систолический шум, определяемый пальпаторно в виде даже небольшого систолического дрожания,— признак органического поражения. Мы наблюдали 40 больных, у которых наличие этого признака позволило поставить диагноз органической недостаточности трехстворчатого клапана. На секции диагноз подтвердился.

Положительный (желудочковый) венный пульс, печеночный пульс, значительное расширение правого сердца без застоя в легком — типичные признаки порока.

Желудочковый (положительный венный) пульс наблюдается и при мерцательной аритмии, но без недостаточности трехстворчатого клапана. В этих случаях рекомендуется прижать яремную вену пальцем. Наполнение вены и положительный венный пульс ниже места сдавления наблюдаются только при трикуспидальной недостаточности. Экспансивную пульсацию печени при внимательном осмотре можно без особого труда отличить от подъема печени кверху, вызванного усиленной пульсацией брюшной аорты.

Adblock
detector