Клиническая картина аневризмы сердца
Клиническая картина аневризмы сердца в последнее время хорошо изучена.
Своеобразие клинической картины аневризмы сердца заключается в том, что некоторые черты коронарной недостаточности при ней как бы сочетаются с клиническими признаками аневризмы магистрального сосуда.
Патологическая прекардиальная пульсация является самым ранним и достоверным признаком аневризмы сердца. Еще в 1896 г. казанский клиницист А. Н. Казем-Бек указал на диагностическое значение несоответствия между усиленной пульсацией верхушки сердца и нормальным давлением.
Мы обнаружили прекардиальную пульсацию у 111 из 150 (74%) больных.
Пульсация аневризмы сердца своеобразна, характер ее зависит от: 1) локализации (у верхушки или на передней стенке левого желудочка), 2) величины и формы, 3) хронического или острого течения болезни.
Пульсацию аневризмы легче всего обнаружить при свете, проходящем касательно во время небольшого поворота больного на левый бок. Пульсация бывает типичной в тех случаях, когда она возникает в третьем межреберье слева у грудины в том месте, где отсутствует верхушечный толчок. Пульсирует нередко участок прекардиалыюй области размером 3—5 см2, причем пульсация аневризмы не совпадает с пульсацией верхушки, она нередко носит диастолический характер. Характер пульсации у многих больных при графической и пьезографической записи весьма отчетливо представляется в виде подъема грудной стенки, иногда с двумя-тремя волнами. Пульсацию с двумя или тремя волнами можно наблюдать при внимательном осмотре, определить пальпаторно и, наконец, записать пьезографически. Этот вид пульсации, по-видимому, зависит от наличия ритма галопа, который у больных с аневризмой сердца очень часто выявляется и пальпаторно. Пульсация нередко наблюдается в течение многих лет, в других случаях она сравнительно скоро исчезает, по-видимому, вследствие тромбирования аневризматической полости.
Появление пульсации / Количество больных
в первые часы / 1
на 1—5-й день / 13
на 5—13-й день / 11
Больных с острой аневризмой 25 человек из 36.
Патологическая пульсация может появиться в первые часы после развития инфаркта миокарда.
Местоположение патологической пульсации зависит от расположения аневризмы. Чаще всего при аневризме передней стенки она наблюдается в третьем-четвертом межреберье между грудиной и сосковой линией. В случае локализации аневризмы ближе к перегородке пульсация видна ближе к грудине, при этом наблюдается две пульсации: одна обычная — пульсация верхушки, другая — пульсация аневризмы, ближе к грудине. Мы назвали этот симптом симптомом «коромысла». Механизм его заключается в том, что в момент подъема пульсовой волны над аневризмой западает верхушечный толчок и, наоборот, при подъеме верхушечного толчка спадает волна аневризматической пульсации, напоминая таким образом качание
коромысла. В механизме диастолического подъема истонченной аневризматической стенки значительную роль играет потеря ею тонуса.
Иногда удается пальпировать пульсирующую аневризму в эпигастрии. Эту же пульсацию аневризмы верхушки можно наблюдать при
рентгенологическом исследовании на фоне газового пузыря при вдохе больного.
Видимый двойной верхушечный толчок (пульсация верхушечного толчка с двойной волной) также может быть симптомом аневризмы сердца.
У одного нашего больного 60 лет двойной верхушечный толчок позволил диагностировать аневризму задней стенки и разрыва сердца.
Данные электрокардиографического исследования свидетельствовали об обширном инфаркте задне-боковой стенки левого желудочка: коронарные зубцы Т2 и Т3, интервал R— ST, выше изоэлектрической линии, глубокие зубцы Q2 иQ3, очень большой зубец отрицательный зубец Т6.
На 18-й день пребывания в клинике больной приподнялся в постели, внезапно потерял сознание и умер.
На вскрытии диагноз аневризмы задней стенки и разрыва сердца подтвердился.
Мы наблюдали появление двойного верхушечного толчка у 15 больных. По М. Плоцу, этот признак встречается при аневризме сердца в 20% случаев.
Симптом «раздвигающихся пальцев» изредка отмечается при большой аневризме сердца. Выпячивание грудной стенки в случае большой аневризмы характеризуется расширением пульсации во всех направлениях. Экспансивный характер ее определяется при пальпации. Если положить два пальца на область пульсирующей аневризмы, то они не только поднимаются, но и раздвигаются в стороны.
Внимательное изучение пульсации аневризмы позволяет в ряде случаев судить о состоянии аневризматической стенки. У некоторых больных в области верхушки сердца мощный подъем участка грудной клетки трудно отличить от сильного приподнимающего гипертрофированного верхушечного толчка. По нашим наблюдениям, это зависит от развития компенсаторной гипертрофии мышечной ткани вокруг аневризмы. С другой стороны, при наличии резко истонченной аневризматической стенки пульсация воспринимается как разлитой, слабый, подпрыгивающий толчок. В последнем случае истонченная стенка левого желудочка как бы превращается в стенку крупного, быстро пульсирующего сосуда; при графической записи пульсация напоминает pulsusceler. Разлита слабая, подпрыгивающая пульсация чаще встречается в острый период развивающейся аневризмы.
У нас возникла мысль, что сильная приподнимающаяся пульсация характеризует при хронической аневризме компенсаторную гипертрофию мышечной стенки вокруг аневризмы, плотную рубцовоизмененную стенку самой аневризмы с обильным развитием эластической ткани. Во всяком случае эта своеобразная пульсация наблюдалась у длительно живущих больных, не имевших выраженных явлений коронарной недостаточности и способных выполнять небольшую физическую работу.
Больной У., 70 лет, рабочий, в 1956 г. перенес инфаркт миокарда, лечился в клинике. Была диагностирована аневризма передней стенки левого желудочка.
Прошло восемь лет. Больного повторно обследовали в клинике, состояние его оказалось удовлетворительным. При рентгенологическом исследовании установлена большая аневризма. Больной выписан домой, сейчас выполняет небольшую физическую работу, работает на огороде. На кардиограмме пульсация в виде плато. При пальпации она сильная, мощная.
Еще более демонстративна пульсация у больного Я., 76 лет, работавшего слесарем в течение 40 лет. В анамнезе не было указаний на перенесенный инфаркт миокарда. Аневризма обнаружена случайно при рентгенологическом исследовании.
Больной много ходил, занимался гимнастикой, мог бегать в течение 2— 3 мин.
При пальпации: сердце расширено влево; мощная, экспансивная куполообразная пульсация в области верхушки сердца. Если положить два пальца на область верхушки, пальцы не только слегка приподнимались, но и раздвигались— симптом «раздпигающихся пальцев», характерный для больших аневризм.
На рентгеновском экране обнаружена большая аневризма, расположенная над верхушкой. При рентгенокине- матографическом исследовании с помощью электроннооптического преобразователя можно было наблюдать, что пульсация аневризмы медленная, куполообразная и парадоксальная. Более энергично и размашисто пульсировала мышечная стенка около аневризмы.
В этом случае мы наблюдали сильную куполообразную пульсацию рубцовоизмененной стенки левого желудочка.
Мы приводим баллистокардиограмму этого больного. До бега баллистокардиограмма была I степени по Брауну, после бега в течение 3 мин. на баллисто-кардиограмме отклонений от нормы не отмечалось. Данные баллистокардиограммы совпадали с результатами клинического наблюдения. У больного не было признаков сердечной недостаточности, он легко выполнял физические упражнения, которыми занимался в течение многих лет. Недавно больной умер от рака желудка. На секции обнаружена большая аневризма с истонченной, но кальцинированной стенкой, вокруг аневризмы мышечная стенка была резко гипертрофирована (2,5 см). Правый желудочек был небольшим с выраженной гипертрофией мускулатуры (0,9 см).
Сохранение функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы у этого больного можно отчасти объяснить наличием компенсаторных механизмов (гипертрофии мышцы сердца и развития эластической ткани в стенке аневризмы).
Такие же наблюдения сделаны нами еще у трех больных в возрасте 78, 67 и 70 лет. Интересно отметить, что трое из пяти были рабочими со стажем работы 40—45 лет.
Известное диагностическое значение могут иметь значительное расширение границы сердечной тупости, появление очень тихих тонов, систолического и диастолического шумов при выслушивании сердца. Играет некоторую роль металлический характер шума (феномен «писка» или «скрипа»). Появление шума трения перикарда и ритм галопа можно также отнести к клиническим признакам аневризмы сердца.