Туберкулезный менингит – лечение

Лечение туберкулезного менингита сводится к применению специфических и неспецифических средств, к гигиеническим и диететическим мероприятиям и восстановительной терапии.

Специфические средства

К лекарственным препаратам специфического действия относятся:

1. стрептомицин;
2. ПАСК;
3. фтивазид и гидразиды изоникотиновой кислоты, в том числе применяемый у нас в последнее время салюзид.

1. Стрептомицин

Стрептомицин действует бактериостатически (задержка размножения) в низких концентрациях и бактерицидно (гибель микроорганизмов) — в высоких.

Стрептомицин резко нарушает дыхание туберкулезной микобактерии, чем и обусловлено его бактериостатическое действие. Кроме того, он блокирует ряд веществ (диаминооксидазы, полисахариды и др.), необходимые микробам для нормального обмена. Под воздействием стрептомицина у туберкулезных микобактерий наблюдается увеличение зернистости, уменьшение их длины и утрата кислотоустойчивости.

Эффективность действия стрептомицина на различные штаммы туберкулезной палочки неодинакова. Некоторые штаммы резистентны к стрептомицину или же приобретают резистентность в процессе его применения. Стрептомицин оказывает нейротоксическое действие, которое выражается иногда в стойких расстройствах слуха и нередко в вестибулярных нарушениях (расстройства равновесия, походки и нарушения координации). Интенсивность этих расстройств зависит от наличия токсических примесей в препарате.

Сверхчувствительность к стрептомицину отмечается у некоторых больных, а также у лиц, занятых его приготовлением или введением. Повышенная чувствительность проявляется в виде лихорадки, сыпи, уртикарий, эксфолиативного дерматита. Введение препарата в полной дозе лицам, у которых имеется сверхчувствительность к стрептомицину, может привести к тяжелым последствиям. Перед началом применения препарата следует выяснить у больного, не принимал ли он раньше это лекарство. При туберкулезном менингите стрептомицин вводится внутримышечно, а в некоторых случаях и субарахноидально. Для растворения его пользуются физиологическим раствором или бидистиллированной водой. Раствор должен быть свежим и приготовленным стерильно. Для субарахноидального введения употребляется хлоркальциевый комплекс стрептомицина. Раствор должен готовиться непосредственно перед пункцией. Препарат, разведенный в 1—2 мл физиологического раствора, вводится (медленно) эндолюмбально. После пункции рекомендуется не кормить больного 2—3 часа. Хлоркальциевый комплекс стрептомицина вводится в спинномозговой канал в следующей дозировке: детям до 3 лет — от 15 000 до 30 000 ЕД, от 4 до 7 лет — 30 000—50 000 ЕД, от 8 до 12 лет — 50 000—75 000 ЕД, подросткам и взрослым — от 50 000 до 100 000 ЕД.

Для внутримышечного введения употребляется стрептомицин сернокислый и солянокислый в дозировке: детям до 3 лет — по 200 000—250 000 ЕД в сутки, от 4 до 7 лет — по 250 000—300 000 ЕД, от 8 до 12 лет — по 300 000—500 000 ЕД и взрослым от 500 000 до 1 000 000 ЕД в сутки. Высшая разовая доза стрептомицина для взрослых 1000 000 ЕД (1 г), суточная — 2 000 000 ЕД (2 г). Суточную дозы раствора вводят в один или два приема в ягодичную мышцу либо в мышцу бедра.

При болевых ощущениях в месте укола целесообразно в качестве растворителя препарата пользоваться 0,25—0,5% новокаином.

При побочных явлениях (дерматит, головокружение, вестибулярные расстройства, понижение слуха и др.) следует уменьшить дозу антибиотика. Назначается димедрол по 0,03—0,05 г 2—3 раза в сутки и витамин B. Резко выраженные побочные явления вынуждают прекратить введение препарата. Внутримышечное введение стрептомицина можно производить, по данным некоторых авторов, не ежедневно, а через день. Уокер, Хиншоу и Барнуэлл указывают, что при испытании различных методов лечения ряд авторов пришли к заключению о более эффективном действии прерывистого лечения.

2. ПАСК

Препарат ПАСК представляет собой натриевую соль парааминосалициловой кислоты и оказывает выраженное бактериостатическое действие на свежевыделенные из организма больного туберкулезные культуры и несравненно более слабое — на старые лабораторные штаммы. ПАСК затрудняет абсорбцию кислорода туберкулезными микобактериями и угнетает жизнедеятельность и рост микроба. Туберкулезные бациллы под влиянием ПАСК изменяются, появляется зернистость, они плохо окрашиваются.

Большинство больных, принимающих ПАСК внутрь, переносят его хорошо. Иногда препарат оказывает токсическое действие: появляются частый стул, поносы, тошнота, рвота, кожная сыпь, гематурия, альбуминурия и другие проявления токсикоза. В таких случаях при каждом приеме ПАСК следует давать больному 0,3 г жженой магнезии или 1—Ч2 стакана молока. Лечение надо начинать с малых доз препарата, так как некоторые больные к нему привыкают постепенно. При непереносимости препарата лечение нужно прекратить. Дозировки ПАСК: детям до 3 лет — от 1 до 4 г в сутки, от 3 до 7 лет — 4 г, от 8 до 12 лет — 6—8 г, от 13 до 16 лет — 8—10 г, в старшем возрасте — до 12 г в сутки. Общая доза на курс лечения равна 600—1000 г. При лечении ПАСК необходим систематический контроль за мочой и кровью. При нарастании концентрации белка в моче (не выше 1%о) и появлении других признаков раздражения почек дозировку препарата нужно уменьшить или прекратить лечение. Периодически необходимо проверять функцию печени (сахарная кривая крови), при нарушении ее лечение следует прекращать.

3. Фтивазид

Фтивазид синтезирован во Всесоюзном химико-фармацевтическом институте имени С. Орджоникидзе. Основой препарата является гидразид изоникотиновой кислоты. «Это позволяет предполагать антивитаминный механизм его терапевтического эффекта и возможность нарушения окислительно-восстановительных процессов в микроорганизме при его лечебном применении». Подтверждается это рядом экспериментов на животных и наличием пеллагроидно подобных симптомов при лечебном применении препаратов гидразида изоникотиновой кислоты в клинике. Изониазиды значительно эффективнее стрептомицина в отношении туберкулезных микобактерий. При длительном воздействии изменяется морфология бактерии и нередко наблюдается лизис ее. Многие считают, что действие изониазида определяется поражением системы окислительных энзимов, необходимых для создания аэробных условий туберкулезным микобактериям. Возможно, что изониазид, связывая ионы металлов, создает неблагоприятные условия для роста туберкулезных бактерий. Фтивазид хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта в кровь и проникает в спинномозговую жидкость. Он назначается внутрь в виде порошка или таблеток. Дозировки: для детей доза определяется соответственно возрасту от 20 до 30 мг на 1 кг веса в сутки, для взрослых— от 0,3 до 1,5 г в сутки. Высшие дозы для взрослых: разовая — 1 г, суточная — 2 г. Препарат принимают 3 раза в день, лучше перед едой. Средняя продолжительность курса лечения 2¹/₂ месяца, но в каждом отдельном случае длительность применения препарата определяется индивидуальными особенностями организма. Переносимость фтивазида обычно хорошая, однако могут наблюдаться головокружения, головные боли, геморрагические сыпи, тошнота, рвота, дизурические явления и парестезии.

При избыточной дозировке фтивазида или особой чувствительности больного могут развиться полиневриты.

При стенокардии и кардио-пульмональной недостаточности требуется осторожность в применении фтивазида, так как могут появиться боли в области сердца и сердечная слабость.

Родственным фтивазиду препаратом является салюзид, который обладает высокой избирательной бактериостатической и химиотерапевтической активностью.

Салюзид — нейтральная соль изоникотиновой кислоты. Токсичность его незначительна, растворимость хорошая. В тех случаях, когда больные плохо переносят стрептомицин или когда туберкулезные микобактерии приобретают стрептомициноустойчивую форму, показано лечение салюзидом. Лечение может проводиться только одним салюзидом, при этом не наблюдается атаксии и снижения слуха, нередко встречающихся при лечении стрептомицином. Кроме того, салюзид, вводимый субарахноидально, не дает отрицательных явлений, состав спинномозговой жидкости также не меняется, как это имеет место при введении стрептомицина.

В. Е. Солдатов провел клинические наблюдения за 75 взрослыми, больными туберкулезным менингитом, леченными салюзидом. Автор характеризует этот препарат как эффективное и малотоксическое средство, которое должно применяться наряду со стрептомицином. Дозировка салюзида:

1) в порошках по 0,5 г от 2 до 4 раз в сутки на протяжении всего курса лечения больного (всего 130—190 г внутрь);

2) субарахноидально по 1—2 мл 5% раствора салюзида на каждую инъекцию.

Первые 15—20 инъекций проводятся ежедневно, а последующие 20 инъекций — через день. После перерыва в 7—10 дней производится вновь 30—40 инъекций через день и после второго такого же перерыва — еще 15—20 инъекций. За весь период лечения субарахноидально вводится 5—7 г салюзида. В каждом случае дозировка должна в известных пределах индивидуализироваться. Препарат в 10% растворе в количестве 6—10 мл 2 раза в сутки может вводиться и внутримышечно. Н. Р. Турупанова, вводя своим больным таким способом в общей сложности 76—106 г салюзида, наблюдала клиническое выздоровление у 3 больных туберкулезным менингитом, когда ни стрептомицин, ни ПАСК, ни фтивазид терапевтического эффекта не дали.

Специфическое лечение туберкулезного менингита такими препаратами, как стрептомицин, ПАСК, фтивазид и салюзид, проводится комплексно.

Положительное влияние комбинированного лечения сказывается в предупреждении возникновения стрептомициноустойчивых туберкулезных микобактерий. Надо думать, что при этом наблюдается более выраженный противовоспалительный эффект, поскольку каждый из этих применяемых препаратов оказывает противовоспалительное действие.

При установлении диагноза туберкулезного менингита выбор схемы лечения зависит:

1. от тяжести состояния больного в день поступления в больницу и от того, на какой день заболевания он поступил;
2. от степени угасания клинической симптоматологии;
3. от состава спинномозговой жидкости.

Если больной поступил в больницу в состоянии средней тяжести и не позже чем на 5—7-й день болезни при невыраженных патологических изменениях спинномозговой жидкости, эндолюмбальное введение стрептомицина не рекомендуется, а лучше вводить его внутримышечно в комбинации с. ПАСК и фтивазидом. Осторожность необходима в раннем детском возрасте, когда полностью отказываться от эндолюмбального введения стрептомицина не всегда целесообразно. При поступлении больного в больницу в тяжелом состоянии с осложнениями или На 8—10-й день болезни и позже мы рекомендуем вводить стрептомицин и внутримышечно, и эндолюмбально (первые 10 введений ежедневно, а остальные 5 или 10 — через день). Обычно делать более 15—20 эндолюмбальных инъекций стрептомицина не приходится, так как в сочетании с другими препаратами удается добиться выздоровления. Исключение могут составить больные раннего детского и пожилого возраста, у которых течение заболевания может быть либо осложненным, либо очень тяжелым, или больные, поступившие на 15—20-й день болезни и до этого не лечившиеся специфическими препаратами.

После резкого уменьшения менингеального синдрома и наступающей санации спинномозговой жидкости эндолюмбальное введение стрептомицина не показано. Дальнейшее лечение больного основывается на продолжении комбинированного применения внутримышечного введения стрептомицина, приема ПАСК и фтивазида под строгим контролем состояния спинномозговой жидкости и выраженности клинической симптоматологии.

При обострении приходится иногда возвращаться на некоторое время к применению стрептомицина эндолюмбально. Следует помнить, что сам по себе стрептомицин, вводимый эндолюмбально, может служить причиной патологических изменений в жидкости. П. Т. Белозеров и соавторы отмечают три типа изменений спинномозговой жидкости у больных туберкулезным менингитом, леченных стрептомицином:

1. стойкий белково-клеточный;
2. лабильный белково-клеточный;
3. преимущественно клеточный.

Успехи, достигнутые в лечении туберкулезного менингита специфическими средствами, не исключают и дополнительного неспецифического лечения, способствующего благоприятному течению менингита.

Неспецифические средства

Из неспецифических лечебных средств применяется кортизон и АКТГ.

АКТГ — гормон передней доли гипофиза, стимулирующий функцию коркового слоя надпочечников, который выделяет в кровь ряд гормонов. Эта система гипофиз — кора надпочечников, по учению Селье играет значительную роль в организации защитных механизмов при инфекционных заболеваниях. Реакции макроорганизма в каждом случае проявляются двояко:

1. реакции, связанные с внедрением определенного инфекта, т. е. специфические;
2. реакции общего характера, присущие любому инфекционному поражению.

Последние объединены Селье под общим названием адаптационно-защитных реакций, управляемых и регулируемых нервно-эндокринными связями и осуществляемых через гипоталамо-гипофизо-адренокортикальную систему. Выделяемые корой надпочечников гормоны состоят из трех групп. Одна из них — андрогены — близка к половым гормонам, другие две имеют прямое отношение к адаптационному синдрому и делятся на минералокортикоиды и глюкокортикоиды.

Минералокортикоиды оказывают воздействие на водный и солевой обмен организма и обладают способностью усиливать воспалительные реакции; к этим гормонам относится дезоксикортикостерон. Глюкокортикоиды оказывают воздействие на углеводный и белковый баланс. Они способны угнетать воспалительные реакции организма и вызывать атрофические изменения в тимусе и лимфатических узлах. Представителем этой группы является кортизон.

Благодаря противовоспалительному действию АКТГ и кортизона эти препараты стали применять с терапевтической целью при заболеваниях с резко выраженными аллергическими реакциями на инфекцию.

В частности, при туберкулезном менингите, как и при других инфекциях, кортизон усиливает защитные реакции организма при угрожающих явлениях, оказывает противовоспалительное и антиэксудативное действие, понижая проницаемость сосудов в области воспаления.

Применение кортизона в период воспалительных процессов и отеков дает иногда возможность избежать образования арахноидитов и блоков.

АКТГ часто предупреждает появление базального эксудата, развитие туберкулезного эндартериита и благоприятно действует на воспалительные процессы, предшествующие творожистому распаду.

Все специалисты, применявшие кортикостероиды при туберкулезном менингите, отмечают хороший лечебный эффект при начальных симптомах ликворной блокады и даже при развившейся окклюзионной водянке. Некоторые указывают, что больные, у которых, несмотря на антибактериальное лечение, состояние ухудшается, обычно погибают не от инфекции, а от блокады ликворных путей и кровеносных сосудов под влиянием воспалительного эксудата и грануляций в оболочках мозга. Применение кортикостероидов обеспечивает более значительное антитоксическое, противовоспалительное и рассасывающее действие проводимого специфического лечения.

При проведении кортикотерапии наблюдаются осложнения. Так, может наступить задержка выделения из организма натрия, что проявляется в возникновении отеков и лунообразного лица. В этих случаях назначается диета с ограничением соли и внутрь дается ежедневно 6 г хлористого калия. Существуют указания, что АКТГ и кортизон повышают артериальное давление, усиливают склонность к тромбоэмболическим осложнениям, обостряют сахарный диабет и язвенную болезнь. Длительное введение кортизона нередко тормозит секрецию АКТГ и собственного кортизона, в связи с чем может выявиться недостаточность функции надпочечников. Наоборот, длительное пользование АКТГ может вызвать гипертрофию надпочечников, что иногда ведет к усилению секреции и других его гормонов (андрогенных). Клинически это проявляется в расстройствах половой функции (вирилизм, гирсутизм). У женщин кортикотерапия может сказаться на менструальном цикле (аменорея) и на беременности (преждевременные роды и мертворождение).

Даже при минимальных дозах кортикостероидов у больных могут появиться ажитация и бред, быстро прекращающиеся после перерыва в лечении.

Все указанные выше осложнения надо тщательно учитывать при проведении кортикотерапии.

Переходя к другим видам неспецифического лечения следует отметить, что уже в больничных условиях необходимо организовать пребывание больных на воздухе летом и зимой. При отсутствии противопоказаний через 1—1,5 месяца больным разрешаются прогулки на воздухе, особенно при хроническом течении менингита.

Пища этих больных должна быть разнообразной и содержать достаточное количество белков, жиров, углеводов и витаминов. В возрасте от 3 до 6 лет количество калорий в день должно достигать 1800, от 6 до 10 лет — 2000—2600, от 10 до 14 лет — 3000, старше 14 лет — 3000—3300 и для взрослых — 4000.

Большое значение имеет витаминотерапия. Особенно она важна в тех случаях, когда появляются ранние признаки фтивазидного полиневрита. 

В качестве десенсибилизирующих средств можно применять глюконат кальция (особенно в детском возрасте) и димедрол. Кроме того, необходимо применение стимулирующих средств, улучшающих обмен и повышающих сопротивляемость организма. Полезен также рыбий жир.

При хроническом течении туберкулёзного менингита или при менингите, протекающем с обострениями и рецидивами, рекомендуется гемотрансфузия. Трансфузия свежецитратной крови в дозах 20—40 мл показана детям до 5 лет и 30—60 мл — старшим детям. Всего делается 7—10 переливаний с 7—10-дневными промежутками между каждой трансфузией. Противопоказаны трансфузии в остром периоде болезни с выраженными поражениями внутренних органов и при генерализации процесса.

Благоприятное влияние при лечении осложненных форм туберкулезного менингита оказывает глютаминовая кислота, которая интенсивно поглощается нервными клетками головного мозга и способствует тем самым восстановлению функции нервной ткани. Особенно эффективным оказалось применение глютаминовой кислоты при нарушениях психики и двигательных расстройствах. Употребляется кислота внутрь в виде порошков (0,3—0,5 г для взрослых 3 раза в день) или пасты (по 1 чайной ложке 3 раза в день после еды).

Систематически при головных болях, двигательном беспокойстве, адинамии, атаксии и других расстройствах назначаются люминал, хлоралгидрат, бром, пирамидон, анальгин, камфара, кофеин и атропин.

При повышенном внутричерепном давлении показана дегидратационная терапия (сернокислая магнезия, глюкоза внутримышечно).

В ряде случаев там, где это возможно, прибегают к оперативному вмешательству с целью удаления первичного туберкулезного очага.

При явлениях двигательного выпадения и расстройствах координации широко применяется восстановительная терапия в виде ванн, массажей и лечебной физкультуры.

В случаях выявления выраженной симптоматики окклюзионного синдрома в клинике туберкулезного менингита (высокое внутричерепное давление, застойные соски, бессознательное состояние, парезы и судороги), могущей повлечь за собой летальный исход, некоторые авторы рекомендуют оперативное вмешательство в виде прокола желудочков или даже трепанации черепа.

Опыт показывает, что при хорошем общем состоянии больного по исчезновении менингеальных симптомов и при нормальной температуре, несмотря на патологически измененную жидкость, можно разрешать ему садиться. При отсутствии грубых атактических расстройств, постепенной адаптации больного к сидячему положению и прогрессирующем улучшении общего состояния можно через 10—14 дней разрешить больному понемногу ходить по палате и отделению. В дальнейшем показаны прогулки на воздухе, даже при несанированной жидкости. Выписывание из больницы допускается только после нормализации спинномозговой жидкости. При выписке из больницы больной переводится на временную инвалидность I группы с рекомендацией соответствующего режима питания и быта. Такой больной должен быть под регулярным наблюдением врачей районного противотуберкулезного диспансера или же того учреждения, где он лечился стационарно.

Больной может быть переведен, что более желательно, из больницы непосредственно в санаторий. Это возможно и в том случае, когда спинномозговая жидкость еще патологически изменена.