Туберкулезный менингит – клиническая симптоматология

Клиника туберкулезного менингита различна как у детей, так и у взрослых, что имеет важное значение для ранней диагностики и лечения: чем раньше начато лечение, тем благоприятнее исход.

Ранние симптомы туберкулезного менингита относятся к тому периоду, когда менингеальный синдром еще не выражен, но больной уже предъявляет жалобы или у него возникают проявления общего болезненного состояния, не укладывающиеся в рамки определенного заболевания.

У взрослых туберкулезный менингит в начальном периоде характеризуется повышением температуры, скоропреходящими или длительными головными болями, подавленным настроением, тревожным сном, иногда беспричинным страхом, и затем уже выступает менингеальный синдром. В некоторых случаях эти симптомы бывают очень слабо выражены и только наличие в организме туберкулезного очага позволяет предположить возможность проникновения инфекции в оболочки, что нередко подтверждается исследованием спинномозговой жидкости. Выраженность продромального периода и длительность его варьируют в различных пределах. В большинстве случаев этот период длится 10—15 дней, иногда 6—8 недель. Взрослые раньше, чем дети, обращаются к врачу с жалобами на состояние своего здоровья, и поэтому продромальный период туберкулезного менингита у них распознается легче. Переход от продромального к менингеальному периоду определяется нарастающей интенсивностью головной боли, которая носит постоянный, иногда пароксизмальный, характер. Больные вынуждены избегать резких движений, так как изменения положения тела и сотрясения ведут к усилению и до того с трудом переносимых головных болей. Головные боли редко имеют определенную локализацию, чаще всего они носят диффузный характер. Одновременно появляется рвота — почти постоянный симптом туберкулезного менингита. Однако отмечены случаи, протекавшие и без рвоты. Обычно рвота начинается независимо от приема пищи, без предшествовавшей тошноты и чаще при перемене положения тела. В поздней стадии менингита рвота наблюдается во время еды.

Иногда наступает расстройство сознания, появляется двигательное беспокойство, больной мечется в постели, вскакивает, перебирает руками волосы, одеяло, простыню или нательное белье. Наблюдаются подергивания в различных группах мышц, а у детей иногда эпилептиформные припадки.

В других случаях имеет место сонливость и адинамия. Температура тела при туберкулезном менингите, как правило, повышена до 38—39°. В некоторых случаях температура падает на несколько дней до нормальных цифр с повторным ее подъемом. Колебания температуры зависят не только от процесса в оболочках, но и от наличия туберкулеза внутренних органов.

Пульс в первые 7—10 дней болезни замедлен и часто аритмичен. В дальнейшем может установиться тахикардия. При оценке данных пульса всегда надо учитывать возрастные особенности (более частый пульс у детей в норме).

Артериальное давление в первые дни болезни обычно повышено. Дыхание учащенное, временами с глубокими вдохами и частой зевотой.

Кожа сухая, на щеках часто румянец, на туловище преходящие красные пятна.

Четко определяется менингеальный синдром, появляются ригидность шейных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, щечный феномен Брудзинского (при надавливании на область скуловой дуги происходит сгибание нижних конечностей и отведение и сгибание верхних), иногда симптом Гильена (сдавливание четырехглавой мышцы бедра на одной ноге вызывает непроизвольное сгибательное сокращение ноги с другой стороны).

При туберкулезном менингите эти симптомы выражены слабее, чем при гнойных менингитах, и нередко наблюдается только ригидность мышц затылка при слабо выраженных или совсем невыраженных симптомах Кернига и Брудзинского.

Одновременное снижение или отсутствие коленных или ахилловых рефлексов (по нашим наблюдениям) в некоторых случаях помогает уточнить диагноз.

Иногда, кроме ригидности мышц затылка, наблюдается ригидность брюшных и спинных мышц; клинически это проявляется опистотонусом и ладьевидной формой живота. Больной чаще всего лежит в так называемой антальпической позе — на боку с запрокинутой головой, с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами. Отмечается общая гиперестезия, сопровождающаяся резкими болевыми ощущениями при прикосновении к больному или перемене его положения. У таких больных наблюдаются поражения черепномозговых нервов. Чаще всего страдают глазодвигательные нервы (III, IV и VI пары). Уже в начале болезни можно наблюдать сходящееся или расходящееся косоглазие, ощущение века (птоз), диплопию, расширение или, реже, сужение зрачков, изменение реакции зрачков на свет.

Довольно часто при туберкулезном менингите поражается зрительный нерв. Реже поражается лицевой нерв. Он может быть вовлечен в процесс изолированно или в случае локализации очага в стволовой части мозга (альтернирующий гемипарез).

Еще реже поражается слуховой нерв и каудальная группа черепномозговых нервов, причем явления недостаточности их (снижение слуха, нарушения фонации и глотания) наступают в более поздний период болезни — на 12—14-й день и позже.

Двигательные расстройства при туберкулезном менингите отличаются большой полиморфностью. Обычно они наступают в более позднем периоде и редко имеют место в начале заболевания. Наблюдаются гиперкинезы, односторонние или двусторонние, в виде хореиформных либо миоклонических судорог. В других случаях развиваются гемипарезы, парапарезы, монопарезы или параличи церебрального, спинального и, реже, корешкового характера. Парезы и параличи центрального происхождения сопровождаются увеличенным мышечным тонусом, высокими сухожильными и патологическими рефлексами.

Явления двигательного выпадения обычно наступают на 4—6-й неделе болезни, но могут выявиться и в первые дни туберкулезного менингита (при тяжелом течении болезни и чаще у детей).

В большинстве случаев параличи имеют церебральное происхождение, а в 12% — спинальное; одновременно могут поражаться и корешки. Параличи, возникшие в остром периоде болезни, протекают обычно легче, чем в хроническом периоде туберкулезного менингита. У

Нарушения вегетативной нервной системы в течение туберкулезного менингита бывают отчетливо выражены. Отмечаются адинамия, апатия, проливные поты, гипертиреоз, шелушение кожи, повышенное артериальное давление, сонливость, кахексия, отсутствие аппетита, иногда булимия, запоры, нередко повышенная жажда и полиурия, нарушения дыхания, выраженные вазомоторные реакции и расстройства деятельности сердечно-сосудистой системы (брадикардия и тахикардия, аритмия).

Изменения крови при туберкулезном менингите не представляют особенностей, которые могли бы служить дифференциальным признаком. Это объясняется тем обстоятельством, что туберкулезный менингит возникает при различных формах туберкулезного процесса (легочного, железистого, костно-суставного и др.), который не может не сказаться на картине крови. Иногда отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, эозинофилия. В некоторых случаях наблюдается ускоренная РОЭ. Чаще всего кровь мало изменена.

Наиболее важными в ранней диагностике туберкулезного менингита являются изменения в спинномозговой жидкости. В подавляющем большинстве случаев жидкость вытекает под высоким давлением (300 мм водяного столба и часто значительно выше), в редких случаях оно нормально или понижено. Как правило, жидкость прозрачна, но иногда бывает слегка опалесцирующей или мутной.

Мутность может вызываться очень большим цитозом с примесью нейтрофилов. Нередко жидкость ксантохромна (за счет менингеальных экстравазатов или образующегося блока).

Чрезвычайно редко встречается геморрагическая жидкость. У 4 больных, которых мы наблюдали, была геморрагическая жидкость, все они страдали хронической формой туберкулезного менингита и лечились антибиотиками и другими препаратами. У одного больного при рецидиве туберкулезного менингита геморрагическая жидкость была обнаружена при первой же пункции.

Прозрачная и ксантохромная жидкость характерна в отличие от других менингитов преимущественно для туберкулезного менингита. При отстаивании через 12—24 часа в жидкости образуется нежная фибринная паутинка или выпадает пленка. Количество белка увеличивается от 0,6 до 1,32% и выше. В хронических случаях с наличием блока наблюдается очень высокое содержание белка (9—16—33%о и даже свыше 60%). Очень редко содержание белка может быть нормальным (до 0,33%о).

Количество клеток увеличивается и колеблется в пределах от 100 до 300, нередко плеоцитоз бывает значительно выше (300—500) и очень редко доходит до 1000 в 1 мм³. Чаще всего преобладают лимфоциты.

Следует отметить, что туберкулезные микобактерии нередко обнаруживаются не в начале болезни, иногда они выявляются значительно позже, в период активного лечения. Снижение уровня сахара в спинномозговой жидкости встречается часто.

Количество хлоридов в жидкости также имеет диагностическую ценность. А. В. Шевалье указывает, что при туберкулезном менингите оно колеблется от 0,54 до 0,70% со средним значением 0,64%. В течение заболевания содержание хлоридов может уменьшаться. Следует помнить, что при туберкулезном менингите содержание как сахара, так и хлоридов в жидкости может быть нормальным.

Следует отметить, что при туберкулезном менингите активность кислой фосфатазы может сохраняться и после того, как белок и цитоз придут к норме. Этот факт может иметь практическое значение при решении вопроса о выздоровлении больного.

Глобулиновые реакции Панди и Нонне—Апельта в спинномозговой жидкости обычно положительны. Реакции Левинсона и триптофановая при туберкулезном менингите положительны чаще, чем при серозном менингите. Реакции Таката-Ара, Такконе и Вальтнера не имеют диагностической ценности.

Несмотря на то что симптоматология туберкулезного менингита относительно хорошо изучена, а обычное начало и течение этого заболевания достаточно известны, в клинике встречается немало случаев с необычным развитием болезни, представляющих значительные трудности для распознавания.

Атипичные формы туберкулезного менингита обусловлены различными моментами. Играет роль возраст больного, проводившееся ранее лечение стрептомицином или другими химиотерапевтическими препаратами, интенсивность первичного туберкулезного очага, более сильное поражение туберкулезным процессом сосудов по сравнению с оболочками, сочетание туберкулезного менингита с туберкулом мозга, особая реактивность макроорганизма и др.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что представление об относительно медленном развитии туберкулезного менингита не всегда соответствует действительности. Острое его развитие встречается довольно часто у детей раннего возраста в силу пониженной сопротивляемости их организма и повышенной проницаемости его нервного барьера для инфекции.

Первые проявления туберкулезного менингита в этом возрасте в части случаев характеризуются преобладанием энцефалитических симптомов над менингеальными, что с первых же дней обусловливает остроту и тяжесть страдания. Иногда начало болезни проявляется эпилептиформными припадками. Острое развитие менингеального синдрома у детей старшего возраста и у взрослых встречается реже.

Описаны случаи туберкулезного менингита, в клинической картине которых с самого начала имело место внезапное развитие гемиплегии. При этом менингеальные симптомы в первые дни болезни нередко отсутствовали, и только повышенная температура, головная боль, рвота, адинамия, отсутствие других этиологических факторов, которые могли бы объяснить очаговые выпадения, или появление менингеальных симптомов обязывают врача в поисках правильного диагноза прибегнуть к спинномозговой пункции, которая и решает вопрос о наличии у больного туберкулезного менингита.

В относительно редких случаях туберкулезный менингит может начинаться симптомами поражения спинного мозга и периферической нервной системы. Р. И. Кене наблюдал 4 случая спинальной формы туберкулезного менингита у взрослых.

Первыми симптомами были боли и слабость в ногах с расстройством функций тазовых органов. Менингеальные симптомы были слабо выражены. Отмечались вялые парезы с атрофиями мышц, арефлексией, расстройствами чувствительности, пролежни, ксантохромная спинномозговая жидкость с высоким содержанием белка.