Мышцы при мышечной дистрофии

Макроскопически при аутопсии определяются следующие изменения: мышцы истончены, цвет их желтоватый, белый, сероватый, напоминает по описанию рыбье мясо. Эта окраска мышечной ткани обусловлена большей или меньшей степенью увеличения количества соединительной и жировой ткани, заменяющих некоторые мышечные волокна. В случаях псевдогипертрофической формы увеличенные в объеме мышцы, особенно икроножные, имеют вид массивных жировых образований.

Изучение патогистологии мышечной ткани при мышечной дистрофии производилось чаще всего на основании биопсии, путем извлечения кусочка мышцы, значительно реже — на трупах, при аутопсии.

Расследование извлеченных кусочков мышц было выполнено уже Мерионом. Дюшенн сконструировал специальный инструмент, которым он пользовался для возможно более легкого и безболезненного извлечения кусочков мышечной ткани.

Имелись некоторые возражения против безоговорочного использования данных, полученных этим методом. Указывалось на возможность сокращения мышечных волокон, что могло изменить их объем, форму, исчерченность и количество мышечных ядер. Однако Эрб показал, что материал, полученный этим методом, в основном не отличается от полученного при аутопсии. Он имел возможность исследовать у больного извлеченные кусочки мышцы и исследовать ту же мышцу при секции; в обоих случаях он получил идентичную микроскопическую картину.

Тщательные исследования, выполненные Эрбом при разных формах мышечной дистрофии, дали основание для важного вывода: несмотря на различие в клинической картине и значительную вариабильность гистологических данных, отмечается несомненное сходство в основных чертах. Имеющиеся различия являются, скорее, количественными, чем качественными. Они могут наблюдаться в различных мышцах одного и того же больного, равно как и в мышцах различных больных. В различных случаях, относящихся к одной и той же клинической форме, эти морфологические отличия могут наблюдаться совершенно так же, как в тех же мышцах при различных клинических формах.

Наблюдается ряд изменений мышечных волокон. Как правило, отмечается изменение их объема или в виде большого увеличения волокон, или значительной их атрофии, доходящей иногда до полного исчезновения. Эта неравномерность отдельных мышечных волокон очень характерна для мышечной дистрофии. Наряду с резко атрофичными — до 6—10 ц в диаметре — встречаются волокна с диаметром в 120, 160, 190 и даже 230 р. Число и распространение этих гипертрофированных волокон крайне изменчивы. В некоторых мышцах они занимают большую их часть, в других они смешаны с нормальными или атрофированными волокнами, а иногда они встречаются в небольшом количестве среди сплошной массы атрофированных. Отмечалось, что, в общем, гипертрофированные волокна сочетаются с волокнами атрофированными.

При мышечной атрофии неврогенного происхождения атрофированные мышечные волокна расположены небольшими группами. В. К. Рот в 1891 г. обратил внимание на своеобразное распределение на разрезе нормальных и патологических волокон при мышечной дистрофии в отличие от неврогенной амиотрофии. При дистрофии нормальные, атрофированные и гипертрофированные волокна расположены беспорядочно, а при невральных мышечных атрофиях наблюдается совместное расположение атрофированных волокон в виде пучков или отдельных полей. На разрезах явно преобладает такое пучковое расположение атрофированных волокон.

В. К. Рот указал, что каждая нервная клетка или нервное волокно иннервирует определенную группу мышечных волокон и вследствие поражения только нескольких двигательных клеток или нервных волокон атрофируется определенная группа мышечных волокон. Следствием этого и является своеобразное пучковое распределение атрофированных мышечных волокон. На эту особенность распределения атрофированных мышечных волокон обратил внимание также Л. О. Даркшевич. Значительно позже это обстоятельство отметил Слаук и дал ему такое же объяснение.

Очень характерным является заметное изменение на разрезе контуров мышечных волокон: изменяется их полигональная форма, углы закругляются, некоторые волокна делаются совершенно круглыми. Иногда отмечается волнистый, зигзагообразный ход мышечных волокон.

Обращает на себя внимание постоянное большее или меньшее увеличение числа мышечных ядер. Последние расположены как по краю мышечных волокон, так и внутри их. Скопления этих ядер образуют длинные цепочки (из 20—30—45 ядер). Это увеличение числа ядер — явление постоянное при всех формах мышечной дистрофии, но выражено в различной степени. Среди этих ядерных элементов В. К. Рот выделял 2 типа — овальные, заключающие в себе 1—2 блестящих ядрышка, и более округлой формы с несколькими блестящими ядрышками.

Л Я. Шаргородский детально исследовал количество этих мышечных ядер и их морфологию. Он также отметил резкое увеличение их количества, причем это увеличение, по его данным, не всегда идет параллельно интенсивности миодистрофического процесса или его длительности. Что касается морфологии ядер, то Л. Я. Шаргородский выделяет определенные типы ядерных элементов. Узкие, вытянутые, темноокрашенные ядра располагаются чаще на границе мышечного волокна; они относятся к гипертрофированным ядрам сарколеммы. Местами они расположены на известном расстоянии друг от друга, местами же образуют сплошные ряды — цепочки. При этом увеличение числа ядер может наблюдаться в самых начальных периодах заболевания. Л. Я. Шаргородский описывает также часто встречающиеся

другие ядерные элементы — мышечные ядра. Форма их круглая, иногда овальная; ядра светлые, содержат 1—3 темноокрашенных ядрышка. Они образуют главную массу «центральных» ядер и также образуют вытянутые ряды.

В соединительной ткани внутреннего и наружного перимизия обнаруживаются фибробласты в виде вытянутых темноокрашенных ядерных элементов, на полюсах которых заметны как бы отростки протоплазмы нежно-розового цвета. Л. Я. Шаргородский описывает также «тучные клетки» Максимова; вблизи сосудов изредка наблюдаются лимфоидные и полиморфноядерные лейкоциты. Кроме упомянутых выше цепочек, местами образуются гнездные скопления ядер, располагающиеся часто в соединительной ткани вокруг еще морфологически нормальных мышечных волокон.

Далее, в качестве характерных патологических изменений нередко наблюдается продольное расщепление мышечных волокон, иногда неполное, иногда же образуются 2—3 мышечных волоконца со своей собственной сарколеммой. Эти как бы дочерние мышечные волокна лежат в том же эндомизиальном влагалище (это особенно ясно видно на продольных срезах). Еще Фридрейх описал появление такого рода расщепления мышечных волокон, и оно наблюдалось им как закономерное явление при мышечной дистрофии (а может быть и при других формах мышечной патологии). Эрб считает, что это расщепление мышечных волокон — типичное явление при всех формах и стадиях мышечной дистрофии, но выраженность его очень изменчива, независимо от длительности заболевания. Некоторые исследователи видят в этом делении мышечного волокна своего рода указание на процесс его регенерации.

Еще одним из ранних признаков патологии мышечного волокна является частичная или полная потеря им способности нормально воспринимать краски. Гетерохромные участки волокна часто локализуются в его центре и окружаются нормально окрашенной тканью, иногда все волокно утрачивает способность нормально окрашиваться. В начальном периоде процесса в этих волокнах сохраняется хорошо выраженная продольная и поперечная исчерченность, но позже возникает гомогенизация мышечного волокна. Можно предполагать, что такое ненормальное окрашивание волокон зависит от нарушения их химических реакций, их коллоидной структуры. Важно, что это является очень ранним признаком развития миодистрофического процесса.

Далее, симптомом патологии мышечных волокон является образование в них вакуолей. Последние бывают разной величины и формы, локализуются то по краям волокна, то в его центре. Пик наблюдал их появление не во всех мышечных волокнах, но они достигали, по его данным, значительной величины. Так, в одном случае вакуоля занимала весь просвет волокна, оставляя сохранной лишь очень узкую полоску мышечного волокна. Это явление указывает, по-видимому, на изменения водного обмена мышечной ткани. Оно наблюдается почти во всех мышечных волокнах, но уступает приведенным ранее изменениям по выраженности.

Почти все описания указывают на сравнительную сохранность поперечной и особенно продольной исчерченности мышц, которая продолжает обнаруживаться даже при сравнительно далеко зашедших стадиях заболевания.

Помимо изменения окрашиваемости мышечных волокон, наблюдаются более глубокие явления их дегенерации. Эрб, кроме образования вакуоль, гомогенного или мелкозернистого вида мышц на поперечном разрезе, других более выраженных явлений дегенерации (как жировая, гиалиновая, восковидная, зернистая) не наблюдал. Напротив, В. К. Рот отмечает подобные явления в тяжелых случаях. По мере прогрессирования процесса мышечные волокна совершенно исчезают или сохраняются лишь в виде обрывков, включенных в массу размножившейся соединительной ткани.

Мы видим, как разнообразно и пестро сочетание различных патологических явлений в мышечных волокнах: неоднородность величины диаметра мышечных волокон, появление округлой их формы вместо полигональной, расщепление волокон, размножение мышечных ядер, появление в них вакуолей.

Возникает вопрос, нельзя ли установить закономерность какого- либо анатомического синдрома, характерного для определенной клинической формы мышечной дистрофии. Эрб, однако, подчеркивал, что данных для выделения подобных характерных форм не имеется.

Чрезвычайно характерной чертой мышечной дистрофии является мощное разрастание элементов соединительной ткани. Сперва разрастается внутренний перимизий, образуя плотные пучки, разделяющие мышечные волокна. Появляется значительное количество фибробластов и других ядерных элементов. Массивные волокна соединительной ткани как бы поглощают мышцу, окружая оболочки атрофированных, дегенерированных мышечных волокон. О фагоцитозе макрофагами частей дегенерированных мышечных волокон достоверных данных не имеется. В поздних стадиях болезни мышца почти сплошь заполнена разросшейся соединительной тканью в виде массивных,, бесформенных тяжей. Местами среди соединительной ткани отмечается скопление ядерных элементов. Отчетливо видно, что разрастание соединительной ткани является более массивным и богатым ядрами в области атрофированных мышечных волокон. В участках мышцы, где имеется почти полное исчезновение волокон, весь препарат выполнен почти исключительно соединительнотканными широкими тяжами, в которых местами заложены большие или меньшие массы жировых клеток. Можно говорить либо о липоматозном циррозе, либо, в случаях малого количества жировых элементов, о соединительнотканном циррозе мыщцы.

Одновременно с разрастанием соединительной ткани отмечается заметное утолщение стенок сосудов за счет гиперплазии элементов адвентиции. Последняя значительно разрастается и сливается с окружающей сосуд соединительной тканью; количество сосудов, в общем, заметно не увеличено.

Одновременно со значительным разрастанием соединительной ткани отмечается выраженное скопление и отложение жировой ткани в виде «кучек» и рядов. Количество последней в разных случаях заметно варьирует. Много жировых клеток находится вокруг сосудов, в окружающей их соединительной ткани.

Иногда наблюдается дегенерация жировых клеток, которые превращаются в крупные жировые капли. Особенно массивным бывает скопление жировой ткани при псевдогипертрофической форме прогрессивной мышечной дистрофии. Это особенно заметно в мышцах, в которых псевдогипертрофии локализуются избирательно. Икроножные, реже дельтовидные мышцы производят при секции впечатление сплошной массы жировой ткани.

Так, в последней стадии заболевания развивается картина либо липоматозного, либо атрофического склероза. В некоторых случаях заболевания сравнительно рано появляется и достигает значительной выраженности склеротический процесс в мышцах и сухожилиях. Это ведет к развитию ретракций мышц с последующим развитием контрактур. Таким образом, контрактуры являются следствием изменения мышц, а не стоят в связи с выпадением функции одной группы мышц и превалированием других. Эти контрактуры у некоторых больных мышечной дистрофией являются одним из ранних и иногда наиболее выраженным симптомом заболевания.

Так, мы наблюдали больного, страдавшего тяжелой формой прогрессивной мышечной дистрофии, с резкими деформациями туловища и причудливыми контрактурами конечностей. У его племянника в возрасте 20 лет была обнаружена сгибательная контрактура в локтевом суставе (разгибание было возможно только до угла в 100°). При исследовании определялось снижение коленных рефлексов и были выявлены типичные приемы при переходе из сидячего положения в стоячее. Дальнейшее клиническое наблюдение подтвердило наличие ювениль- ной формы мышечной дистрофии, причем сгибательная контрактура локтевого сустава являлась самым стойким симптомом.

Давно известна при всех вариантах мышечной дистрофии установка стоп в виде pesequino–varus, обусловленная контрактурой икроножных мышц; описывалось также резкое затруднение движений и неправильное положение туловища из-за ретракций склерозированных мышц.

Эти феномены, обусловленные ретракцией мышц, сухожилий и связочного аппарата, в некоторых случаях настолько выступают на первый план, что выделялась особая миосклеротическая форма как вариант прогрессивной мышечной дистрофии. Они описали семейное заболевание мышечной дистрофией у 2 братьев; предплечья в локтевых суставах были зафиксированы под углом 90°, бедра согнуты в тазобедренных суставах, а голени фиксированы в коленных суставах под прямым углом. Авторы правильно считают, что нет оснований выделять отдельный тип мышечной дистрофии с резко выраженными, рано наступающими ретракциями мышц, выступающими на первый план. По их мнению, выделение такой узкой формы неправильно, так как различные формы — псевдогипертрофическая, атрофическая и склерозирующая (с ретракциями) — образуют одну форму. Склеротическую форму можно расценивать лишь как несколько отличный вариант мышечной дистрофии.

Имеющий принципиальное значение для понимания динамики патоморфологии мышечной дистрофии вопрос о том, что является первичным в процессе — патология собственно мышечного волокна или соединительной ткани мышцы в виде ее гиперплазии — решался различно. Отчасти то или другое объяснение этого процесса стояло в связи с воззрением на сущность процесса мышечной дистрофии.

Допущение о первичной роли изменений соединительной ткани (ее гиперплазия, разрастание эндо- и перимизия, увеличение ядерных элементов соединительной ткани, иногда значительное разрастание жировой ткани и размножение ее клеточных элементов) может вести к пониманию собственно мышечной патологии как вторичной.

Механическое сдавление и вследствие этого нарушение нормального обмена, функционального состояния и деятельности мышечного волокна являются, в таком случае, следствием патологии соединительнотканных элементов. Такое объяснение патологического процесса приводилось Фридрейхом, Маринеско и Бабесом, которые полагали, что в основе мышечной дистрофии лежит воспалительный процесс, своего рода миозит. Фридрейх, а затем Папенгейм определенно утверждали, что суть заболевания заключается в «воспалительном процессе внутри мышцы» и определяли мышечную дистрофию как «хронический прогрессивный полимиозит». По Фридрейху, первые изменения начинаются во внутреннем перимизии в виде гиперпластического разрастания тончайших полосок межуточной ткани, заложенных между отдельными мышечными волокнами.

Большинство исследователей, однако, не признали этой теории. Они указывали на обычное наличие гипертрофированных мышечных волокон среди мощных волокнистых образований гиперплазнрованной соединительной ткани, что противоречило данным о значении механического фактора, т. е. о сдавлении мышечных волокон.

С другой стороны, также неправильно допущение о разрастании межуточной ткани как следствии атрофии собственно элементов мышечной ткани, т. е. как бы процессе субституции.

Имеются определенные данные о том, что изменения соединительной ткани (в виде ее гиперплазии) появляются в самых начальных стадиях процесса, когда еще нельзя обнаружить заметной атрофии мышечных волокон. Л. Я. Шаргородский указывает, что иногда среди еще неизмененных мышечных волокон заметно интенсивное, прогрессирующее разрастание соединительной ткани в виде, главным образом, коллагеновой волокнистости. Нередко отростки соединительной ткани проникают и внутрь мышечного волокна, как бы связывая отдельные перимизиальные образования.

Эти данные позволяют заключить, что ни сдавление мышечных волокон разросшейся соединительной тканью, ни субституирующая роль последней (т. е. как бы заполнение ею атрофированных мышечных волокон) не являются основой патологического процесса. Соединительная ткань является не только опорной тканью, но и обладающим активной функцией образованием, принимающим активное участие в обмене и питании мышц. Следует думать, как правильно указывает Л. Я. Шаргородский, о более сложных нарушениях, по-видимому, обменного характера, происходящих уже в очень раннем периоде, одновременно как в мышечном волокне, так и в соединительной ткани.

Разбирая вопрос о последовательности патологии соединительной или мышечной ткани в процессе мышечной дистрофии, Эрб считает, что первичным является страдание мышечных волокон. Он указывает, что изменений только соединительной ткани без всякого поражения мышечных волокон не наблюдается. Напротив, иногда приходится видеть изменения собственно мышечных волокон, почти без всяких или только с незначительными изменениями соединительной ткани. Что касается образования жировых включений, то это явление вторичное и может иногда отсутствовать. Эрб ставит вопрос о том, не является ли заболевание соединительной ткани одновременным с поражением мышечных волокон, и приходит к заключению, что, во всяком случае, участие соединительной ткани является всегда ранним и часто значительно выраженным.

Динамика патологического процесса, по Эрбу, на основании данных морфологического исследования может быть очерчена так: патологический процесс начинается с изменений мышечных волокон, причем сперва возникает их гипертрофия, округление волокон (на поперечном разрезе), их расщепление и деление, размножение мышечных ядер ; затем развивается вначале незначительное размножение ядер соединительной ткани и гиперплазия последней. Далее возникает прогрессирующая атрофия мышечных волокон со значительным размножением ядер, образованием вакуоль в них и расщеплением волокон -— вплоть до полного их исчезновения. Одновременно происходит значительная гиперплазия соединительной ткани с очень большим разрастанием ядер п утолщением сосудистых стенок. Через некоторое время в соединительной ткани появляются многочисленные жировые клетки и возникает характерная картина липоматоза. Окончательным результатом является полное исчезновение мышечной ткани; на ее месте возникает или склерозированная соединительная ткань, заменяющая атрофированные мышцы, или межуточная ткань с обильным количеством жира, т. е. псевдогипертрофический липоматоз.