Клиника миоклонус-эпилепсии
Лундборг в своей монографии представил наиболее полное описание клинической картины миоклонус-эпилепсии. Он показал, что миоклонус-эпилепсия характеризуется прогрессирующим течением и в конце концов приводит к слабоумию и маразму. Эти первоначальные описания Лундборга сделались классическими, поэтому мы и приводим их здесь более подробно.
По Лундборгу, заболевание начинается в позднем детстве, несколько чаще и тяжелее поражая девочек. Все течение болезни Лундборг разделял на три периода. Первый период, названный им эпилептически-тетаниформным, начинается с ночных эпилептических припадков. Последние постепенно учащаются и изменяют свой характер: наряду с типичными эпилептическими припадками, появляются особые тетаниформные припадки, протекающие без потери сознания, но с болезненными спазмами, со страхом и с усиленным потоотделением. Первый период миоклонус-эпилепсии растягивается на несколько лет.
Второй период — миоклонически-эпилептический — характеризуется тем, что эпилептические припадки становятся все более редкими и наряду с этим появляются дневные гпперкинезы в виде миоклоний.
Интенсивность гиперкинезов меняется и независимо от эпилептических припадков: бывают дни, когда миоклонические подергивания выражены слабо и больные способны к самостоятельному передвижению («хорошие» дни), и бывают дни, в течение которых гиперкинез настолько интенсивен, что приковывает больных к постели («плохие» дни).
Миоклонические подергивания усиливаются под влиянием аффектов (так называемая психоклоническая реакция), различного рода неожиданных звуковых, световых, тактильных и других раздражений (сенсоклоническая реакция). Они усиливаются также при активных движениях, после длительного покоя, на холоде. Наоборот, они уменьшаются в покое, после приема алкоголя (затем усиливаясь) и под действием хлоралгидрата. Во сне миоклонические подергивания обычно исчезают полностью.
У многих больных при смыкании век отмечается усиление подергиваний в мышцах лица, а иногда и в других местах (так называемый феномен смыкания век — Augenschliessensphanomen).
Второй период растягивается на много лет.
Третий, терминальный период болезни, по Лундборгу, характеризуется постепенным развитием кахексии. Миоклонические подергивания усиливаются; эпилептические припадки, наоборот, становятся все более редкими и в конце концов исчезают. Часто наблюдается ступороподобное состояние, а иногда — возбуждение.
Летальный исход наступает через 10—20 лет после начала болезни, но иногда больные доживают до 60—70 лет.
Эта клиническая картина миоклонус-эпилепсии, описанная Лундборгом, в основном считается в современной литературе общепризнанной, хотя дальнейшие наблюдения и вскрыли ряд новых особенностей в проявлении этой болезни, а в отношении отдельных симптомов дали некоторое уточнение первоначально описанной симптоматики.
С целью проверки относительной частоты и выраженности различных симптомов миоклонус-эпилепсии, нами было обработано 47 наблюдений (24 из клиники нервных болезней ГИДУВа и 23 из отечественной и зарубежной литературы).
В этой группе больных было 23 мужчины и 24 женщины.
Таким образом, указание Лундборга на то, что девочки болеют значительно чаще, чем мальчики, не нашло подтверждения.
Большинство больных, описанных в советской литературе, происходило из северных районов нашей страны. Несколько человек происходили из центральных и южных районов (Курская, Тульская и Смоленская области, Донбасс). В зарубежной литературе описаны наблюдения миоклонус-эпилепсии в Швейцарии, Италии, Германии и других странах. Ван Богарт обращал внимание на то, что в Бельгии заболевания миоклонус-эпилепсией встречаются почему-то очень редко.
Представляется чрезвычайно важной дальнейшая проверка того, действительно ли имеет место неравномерное географическое распространение миоклонус-эпилепсии, или это результат того, что не всюду в одинаковой мере было привлечено внимание к диагностике и описанию этих форм.
Из 47 обработанных нами наблюдений 23 относились к семейным и 24 — к спорадическим.
По возрасту, в котором началось заболевание, больные распределялись на следующие группы:
а) семейные случаи: от 9 до 10 лет — 5 человек, от 11 до 16 лет — 12, от 17 до 20 лет — 2 человека, у одного заболевание началось в 35 лет и у одного—в 30 лет (наблюдение Ажурьягерра);
б) спорадические случаи: от 8 до 10 лет — 5 человек, от 11 до 16 лет —16 человек, от 17 до 20 лет — 2 человека; у одного заболевание началось в 2-летнем возрасте.
Таким образом, заболевание, по нашим данным, начинается в большинстве случаев в первой половине второго десятилетия, причем в этом отношении нет никакой разницы между случаями спорадическими и семейными.
У 23 больных наблюдались повторные случаи заболевания миоклонус-эпилепсией среди братьев-сестер. Прямой передачи заболевания от родителей детям не наблюдалось ни разу. В 5 случаях отмечено кровное родство между родителями больных. Таким образом, снова подтвердились данные, собранные в свое время Лундборгом.
Кроме миоклонус-эпилепсии среди близких родственников отмечены: эпилепсия — в 9 наблюдениях, алкоголизм — в 6 наблюдениях, миоклонии без припадков — в 4 наблюдениях.
У 25 больных заболевание началось без видимых причин; 22 больных связывали начало своего заболевания с различными факторами: с психотравмой (12), физической травмой (6), инфекцией (2), клещевым энцефалитом (1) и с ожогом тела (1). При этом оказалось, что провоцирующие факторы отмечаются одинаково часто в спорадических случаях и в случаях семейных.
В качестве иллюстрации влияния провоцирующих факторов на течение миоклонус-эпилепсии приводим сжато следующие наблюдения.
Больная А-ва, 19 лет. Несколько раз находилась в клинике нервных болезней ГИДУВа с диагнозом миоклонус-эпилепсия. Больна с 8 лет. Начало заболевания родители связывают с тем, что девочка сильно испугалась начавшегося в квартире пожара. После этого у нее появились подергивания в руках, что сначала сказывалось только на письме. Позднее подергивания усилились и распространились на мышцы всех конечностей, туловища и лица. Во время ходьбы больная стала часто падать. У нее стала портиться речь.
Приблизительно через год от начала заболевания гиперкинез временами стал настолько усиливаться, что переходил в припадок тонических судорог, продолжавшихся по 15—20 минут. Еще спустя год стали появляться типичные эпилептические припадки. Этот случай спорадический, но родители больной состояли в кровном родстве. Отец больной и дед по линии отца — алкоголики ; бабушка по линии отца страдала эпилепсией ; отец в молодости страдал «обморочными» припадками.
В этом случае, клинически вполне типичном, а также характерном в семейном отношении (родители — кровные родственники), начало заболевания определенно ставится в связь с пережитым испугом. Так же точно в следующем наблюдении испуг явно спровоцировал заболевание, развивавшееся в дальнейшем вполне типично.
Больная С-ва, 25 лет. Дважды обследовалась в клинике нервных болезней ГИДУВа. Была обнаружена типичная картина миоклонус-эпилепсии. Начало заболевания относится к 12-летнему возрасту, когда после тяжелой психотравмы (взрыв авиабомбы в соседней квартире) в течение ночи было 5 общих судорожных припадков с потерей сознания и непроизвольным мочеиспусканием. Между припадками наблюдалось психомоторное возбуждение. С тех пор эпилептические припадки повторялись почти каждую ночь, а иногда — по 2—3 раза в течение одной ночи. Вскоре после первых эпилептических припадков появились миоклонии. С течением времени гиперкинез нарастал в интенсивности, а эпилептические припадки появлялись все реже. Через 10 лет они прекратились вовсе (их не было в течение последних 3 лет). Возможно, это связано с систематическим противосудорожным лечением. В течении гиперкинеза отмечаются «хорошие» и «плохие» дни. Отчетливо выражены сенсо- и психоклоническая реакции, феномен смыкания век и другие характерные признаки миоклонус-эпилепсии.
В семье больной эпилептические и миоклонические компоненты прослеживаются раздельно. Так, старшая сестра больной страдала эпилептическими припадками, начавшимися так же в ночь, когда разорвалась авиабомба в соседней квартире (вскоре сестра эта погибла от алиментарной дистрофии во время блокады Ленинграда), а двоюродная сестра больной с 6-летнего возраста страдает миоклоническим гиперкинезом, однако без эпилептических припадков. Дед по линии матери был алкоголиком и умер в психиатрической больнице, а его сестра страдала какими-то припадками.
Провоцирующая роль травмы иллюстрируется следующим наблюдением.
Л-в, 15 лет. В 9-летнем возрасте упал с турника и сильно ушиб голову. В течение нескольких минут был без сознания, имело место продолжительное кровотечение из носа.
В течение нескольких месяцев после травмы жаловался на головную боль, а через 6 месяцев появился первый эпилептический припадок. Вскоре после припадка появились миоклонии, сначала в руках, а затем они распространились и на мышцы ног, туловища и лица.
Развилась типичная картина миоклонус-эпилепсии. Спустя два года больной перенес какую-то острую инфекцию, после чего миоклонии усилились, а припадки участились до нескольких в течение недели; стал быстро снижаться интеллект. В клинике неоднократно наблюдались галлюцинации и бред.
В семье нервных и психических заболеваний не было.
Мы видим на этом примере отчетливое влияние внешних провоцирующих факторов и в тех случаях, когда семейный анамнез не обнаруживает специального наследственного предрасположения.
Возникало много споров по вопросу о том, начинается ли миоклонус-эпилепсия обязательно с эпилептических припадков пли же она может начинаться с миоклоний. Наша серия показывает в этом отношении следующее: начало заболевания с припадков отмечалось у 20 человек, а с миоклоний — у 25.
После первого эпилептического припадка миоклонии появляются через разные промежутки времени: от нескольких дней до нескольких лет. Так, например, в наблюдении Р. А. Ткачева гиперкинез развился через 7 лет после первого эпилептического припадка. Приблизительно так же обстояло дело и в тех случаях, когда заболевание начиналось с миоклоний, а затем присоединялись припадки.
Таким образом, необходимо признать, что распространенное деление миоклонус-эпилепсии обязательно на 3 периода — эпилептический, миоклонический и терминальный — требует пересмотра: начало процесса с миоклонией встретилось в собранной нами серии приблизительно в половине всех случаев.
Припадки обычно носят характер больших судорожных эпилептических припадков. Они протекают с потерей сознания, с тонико-клоническими судорогами, часто с прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием и продолжаются 3—5 минут. После припадка бывает эпилептический «сон», иногда сумеречное состояние с двигательным возбуждением. Эпилептиформные припадки вначале, как правило, бывают только ночью, чаще всего в предутренние часы; в дальнейшем они появляются и днем. У большинства больных с течением времени, по мере усиления интенсивности и экстенсивности миоклоний, припадки учащаются, в других случаях, наоборот, они становятся более редкими. Возможно, что в этом сказывается результат противосудорожного лечения.
В первое время припадки возникают иногда на фоне миоклоничеческих кризов и даже могут быть иногда вызваны повторными сенсо-клоническими реакциями. У многих больных припадки повторяются через более или менее равные промежутки времени, иногда межприпадочные промежутки удлиняются и тогда припадки появляются сериями. В одном наблюдении припадки повторялись регулярно раз в неделю, по утрам, и всегда в одни и те же часы. Другие авторы отмечали, наоборот, что эпилептические припадки при миоклонус-эпилепсии появляются как раз с нерегулярным ритмом.
Ауры обычно не бывают, за исключением редких случаев. Так, описывалась аура в виде тахикардии и тахипное, причем она иногда появлялась и изолированно. В наблюдении А. Ю. Выясновского отмечена зрительная аура (в виде пламени). В одном из наших наблюдений припадок каждый раз начинался с парестезий в стопах.
В отдельных случаях наблюдались эпилептические автоматизмы и малые эпилептические припадки. Однако эти последние случаи можно отнести к редким исключениям.
Наряду с типичными эпилептическими припадками, у многих больных миоклонус-эпилепсией наблюдаются своеобразные судорожные состояния, протекающие без потери сознания. Они представляют собою не что иное, как кульминационный период миоклонического криза. Миоклонические судороги временами настолько усиливаются, что больного буквально подбрасывает в кровати и нередко его приходится удерживать, чтобы предупредить падение на пол. При этом наряду с увеличением силы сокращений мышц, нарастает и их частота — до такой степени, что клонические судороги превращаются в тонические; больной находится в вынужденной позе. Подобные припадки продолжаются десятки минут и нередко заканчиваются настоящим эпилептическим припадком с потерей сознания. Примером этому является нижеприводимое наблюдение.
А-г, 15 лет, живет в ЭССР, является единственным ребенком у своих родителей. Среди родственников нервных и психических заболеваний не было.
Ранее А-г перенесла корь, паротит, страдала хроническим тонзиллитом. В 12-летнем возрасте без видимых причин появились ночные судорожные припадки, а через 2Ч2 года — миоклонические подергивания, сначала в руках, а позднее — в ногах и туловище.
При исследовании нервной системы отмечается следующее : тонус мышц снижен во всех конечностях, более отчетливо в ногах. Сухожильные рефлексы живые, несколько выше слева ; брюшные —- не вызываются, за исключением верхнего справа, который вызывается, но быстро истощается. Патологических рефлексов нет. В спокойные дни больная удовлетворительно выполняет пальце- носовую и коленно-пяточную пробы. Ходьба затруднена вследствие миоклонических подергиваний, от которых больная часто падает, а в «плохие» дни вовсе не может ходить.
Имеющийся у вольной гиперкинез характеризуется следующим. Это быстрые, короткие, большей частью с выраженным двигательным эффектом сокращения мышц, распространяющиеся на все конечности, туловище и шею. Временами они наблюдаются и в мышцах лица и языка. Подергивания неритмичны, неравномерны и обычно несинхронны. Сенсоклонической реакции нет. При волнении, а также при смыкании век гиперкинез заметно усиливается. Он усиливается также при активных движениях, а в покое уменьшается и исчезает во время сна. Очень хороший эффект оказывает хлоралгидрат.
В периоды, когда интенсивность гиперкинеза усиливается, миоклонические подергивания проявляются в виде отдельных серий настолько быстрых сокращений, что гиперкинез приобретает тонический характер и превращается в сплошные судороги, продолжающиеся 5—10 минут. В таких случаях руки больной согнуты и кисти сжаты в кулак, ноги выпрямлены, голова повернута набок, дыхание на продолжительное время задерживается, лицо слегка синеет.
Подобные припадки протекают на фоне сохраненного сознания, чаще всего в предутренние часы, но наблюдались и днем. Иногда на высоте такого припадка наступала потеря сознания и развивался настоящий эпилептический припадок.
Гиперкинез у больных миоклонус-эпилепсией отличается характерными особенностями. Это быстрые, иногда молниеносные, беспорядочно-разбросанные, неритмичные и часто несинхронные сокращения отдельных мышц и целых групп их (часто синергичных), приводящие к миоклоническим толчкам с перемещением конечности в пространстве.
Начинаются гиперкннезы чаще всего с рук, реже с ног и еще реже — сразу со всех четырех конечностей. В одном нашем наблюдении гиперкинез начался с правых конечностей; в одном из наблюдений Р. А. Ткачева — с мышц лица.
Начавшись с одной области, гиперкинез постепенно или быстро генерализуется на все конечности, на мышцы туловища, шеи, лица, нередко на мышцы гортани, глотки, языка, глазных яблок, в единичных случаях даже на мышцы мягкого нёба. Бывают такие случаи, когда гиперкинез длительное время ограничивается одной областью. Так, в одном нашем наблюдении гиперкинез ограничивался мышцами верхних конечностей.
Большей частью миоклонии распространяются на симметричные участки тела. Лишь в отдельных случаях гиперкинез превалировал на конечностях одной половины тела.
Миоклонические подергивания, как правило, появляются несинхронно на симметричных участках тела, за исключением редких случаев (наблюдение И. Н. Филимонова, где гиперкинез проявлялся строго синхронно).
С другой стороны, нередко приходится наблюдать переход несинхронных подергиваний в синхронные во время усиления интенсивности гиперкинеза. Такое явление мы наблюдали у нескольких наших больных во время описанных выше миоклонических кризов.
Гиперкинез уменьшается, а иногда и исчезает в покое; активные движения резко усиливают его, особенно грубые движения (проксимальными отделами конечностей). В связи с этим больные часто не могут ходить, во время ходьбы нередко падают и ушибаются, неспособны обслуживать себя. Более тонкие движения (рукоделие, письмо) в «хорошие» дни больными выполняются более или менее удовлетворительно. Миоклонии усиливаются при волнении, часто от неожиданных раздражений (звук, свет), в неосвещенном помещении, от холода. У многих больных отмечается усиление гиперкинеза при закрывании глаз.
Как правило, миоклонии полностью исчезают во сне. Однако в наблюдении Леувен в «плохие» периоды миоклонии не прекращались и во сне.
Многие больные указывают, что во время ходьбы они чувствуют себя лучше, если нет никого ни впереди, ни позади их. В противном же случае у них появляется неуверенность, страх упасть, и нередко они действительно падают от неожиданных толчков в ногах. Упавшему больному легче подняться самому, так как помощь постороннего провоцирует интенсивные миоклонии.
Описаны случаи (несколько наших наблюдений, а также наблюдения Р. А. Ткачева), когда в период повышения температуры тела миоклонические подергивания уменьшались или даже исчезали.
Интенсивность гиперкинеза у больных миоклонус-эпилепсией непостоянна и меняется как в течение одного дня, так и в различные дни.
Обычно миоклонии бывают более интенсивными после продолжительного отдыха (утром, после ночного сна), но иногда они усиливаются и во второй половине дня. Большинство больных действительно отмечает, что у них бывают «плохие» и «хорошие» дни. Временами гиперкинез настолько усиливается, что в таких случаях говорят о statusmyoclonicus, пример чего был приведен выше.
У большинства больных интенсивность гиперкинеза нарастает накануне или за 2—3 дня до припадка, а после припадка, наоборот, подергивания нередко уменьшаются или даже прекращаются на несколько дней. Значительно реже наблюдается обратное сочетание симптомов.
У многих женщин, больных миоклонус-эпилепсией, отмечается усиление миоклоний, а иногда и появление припадка в предменструальном и менструальном периоде.
Наряду с миоклониями, иногда у больных наблюдаются другого рода гиперкинезы (дрожание, миокимии).
В неврологическом статусе, кроме гиперкинеза и припадков, ничего существенного, типичного для миоклонус-эпилепсии обычно не наблюдается. Нередко обнаруживаются отдельные отрывочные симптомы органического характера: анизокория, вяловатая реакция зрачков, иногда парез взора, гипомимия или амимия, застывающая улыбка, легкий парез лицевого нерва (по центральному типу), нистагм, девиация языка, очень часто мышечная гипотония, иногда интенционное дрожание и промахи при выполнении пальце-носовой пробы, анизорефлексия, гиперрефлексия, легкие пирамидные симптомы, сальность лица, саливация и др. Больные часто жалуются на головные боли, на боли в конечностях.
Симптомы экстрапирамидной ригидности в исходном периоде, описывавшиеся в литературе. В периоды, предшествующие терминальным, выражены во всяком случае нерезко.
Таких изменений личности, какие бывают у больных эпилепсией, при миоклонус-эпилепсии не наблюдалось. По мнению А. Ю. Выясновского, изменения личности при миоклонус-эпилепсии слагаются в первую очередь из амнестической деменции и острых психотических эпизодов типа делирия.
У некоторых больных отмечается постоянная субфебрильная температура. Обычные клинические анализы (крови, мочи, кала) каких-либо постоянных отклонений от нормы не показывают. В отдельных случаях наблюдались изменения терморегуляционного рефлекса Щербака (задержка, извращение), термоасимметрия, наклонность к изотермии, а также отклонения от нормальной кривой содержания сахара в крови после алиментарной нагрузки.
Содержание калия, кальция и холестерина в крови остается в пределах нормы.
Краниографические исследования также не дают каких-либо характерных отклонений от нормы. В одном случае (наблюдение К. 3. Долгих) на пневмоэнцефалограмме было обнаружено небольшое расширение III желудочка. Исходные данные сообщает С. А. Мельников.
Электроэнцефалографическое исследование было произведено у четырех наших больных (А. А. Лев). Все четверо страдали типичной миоклонус-эпилепсией с давностью заболевания от 7 до 14 лет; трое из них относились к спорадическим случаям и одна больная — к семейным. У троих заболевание началось с эпилептических припадков и у одной — с миоклонических подергиваний.
Электроэнцефалография показала, что у всех обследованных больных основной особенностью является возникновение коротких пароксизмов колебаний высокой амплитуды. Такие пароксизмы начинаются с высокой (амплитуда до 100—150 мкв) двухфазной острой волны, за которой следует группа дельта-или тета-волн. Длительность отдельного пароксизма не превышает обычно 1 секунды, причем вспышки активности следуют с известной периодичностью: интервалы между ними более или менее постоянны для данного больного и занимают от 4 до 12 секунд. Такого рода активность возникает синхронно в симметричных участках, однако, амплитуды колебаний с одной стороны могут быть выше, чем с другой. Пароксизмы обнаруживаются при отведении от теменно-центральных, лобных и височных областей. Наибольшие амплитуды зарегистрированы в кривых верхнецентральных отведений.
Другой особенностью активности является преобладание на электроэнцефалограмме тета-ритмов с частотой 4—5 гц и амплитудами до 45—70 мкв. У двух больных тета-активность оказалась особенно резко выраженной в затылочных отведениях.
Лишь у одной больной изменения активности оказались выраженными относительно слабо и заключались в наличии нерегулярных, низкой амплитуды тета- и дельта-волн во всех отведениях. Данные эти совпадают, таким образом, с тем, что описывается при миоклонус-эпилепсии в современной литературе.