Классификация и история изучения прогрессивных мышечных дистрофий

Впервые Аран в 1850 г. описал картину прогрессивной мышечной атрофии. В работе «Recherches sur une maladie non encore decrite du systeme musculaire. Atrophiemusculaireprogressive» на основании 11 собственных наблюдений он приводит клиническую картину заболевания и дифференцирует ее от других известных тогда форм атрофии мышц. До того встречались лишь отдельные казуистические описания случаев мышечной атрофии. Приблизительно одновременно с Араном учение о новой клинической форме разработали Дюшенн и Крювелье.

Первоначально, в двух первых анатомически исследованных случаях Крювелье не обнаружил каких-либо изменений со стороны как периферической, так и центральной нервной системы. Однако уже в сообщении о третьем наблюдении, сделанном в 1853 г., им приводятся определенные факты, проливающие свет на патологическую анатомию этого страдания. В частности, Крювелье обнаружил значительно выраженную атрофию передних корешков спинного мозга. Пытаясь объяснить эту атрофию по аналогии с атрофией задних корешков при перерождении задних столбов спинного мозга, Крювелье допускает возможность патологии системы начала передних корешков, очевидно, имея в виду передние рога спинного мозга.

Дюшенн к 1853 г. располагал уже рядом наблюдений и также дал описание этой новой болезненной формы, подчеркивая, что при этих формах нарушения питания мышц, их атрофия — явление первичное.

Вскоре Ваксмут, затем Роберте и Фридберг могли собрать в литературе уже несколько десятков описаний новой формы и пытались подойти к выяснению вопроса о ее патогенезе. В основном стоял вопрос о том, первично ли при этом заболевании поражение мышечной системы или в его основе лежит то или иное поражение центральной или периферической нервной системы. Таким образом, возникли теории миопатического и неврогенного происхождения прогрессивной мышечной атрофии.

Исследование Крювелье, показавшее наличие изменений нервной системы в виде атрофии передних корешков спинного мозга, явилось первым в ряду других подобных. Кроме поражения корешков, были обнаружены также патоморфологические изменения в спинном мозгу : атрофия нервных клеток передних рогов, размягчение спинного мозга, гидромиелия, перерождение задних столбов и корешков и т. д.

Встречались и отдельные указания на поражение симпатической нервной системы, однако ввиду недостаточного в то время развития учения о вегетативной нервной системе эти высказывания не привлекли к себе особого внимания.

Относительно неврогенного происхождения прогрессивной мышечной атрофии высказывался Айем. Теория неврогенного генеза прогрессивной мышечной дистрофии была поддержана и авторитетом Шарко, исходившего из уже выясненной роли передних рогов спинного мозга в трофике мышц.

Кларк, Щарко и Жоффруа, изучая анатомические данные о лицах, страдавших при жизни, кроме мышечной атрофии, выраженными бульбарными симптомами, обнаружили атрофию ядер бульбарных нервов (VII и XII пары), а также атрофию больших клеток передних рогов спинного мозга. Внимание исследователей привлекло то обстоятельство, что паралич и атрофия мышц не всегда идут параллельно.

Вследствие несовершенства методов диагностики и знаний физиологии нервной системы в группу прогрессивной мышечной атрофии, несомненно, в то время включались случаи миелита, гидромиелии, опухоли спинного мозга, спинальный пахименингит и т. д., при которых мышечная атрофия была лишь одним из симптомов.

Шарко подверг критическому разбору имевшийся материал и принципиально определил клинически и анатомически самостоятельную форму прогрессивной мышечной атрофии (в развитие данных Арана и Дюшенна). Он выделил «дейтеропатические», спинальные мышечные атрофии и «протопатическую» форму спинальной прогрессивной мышечной атрофии. Им описаны и характерные черты заболевания: мышечная слабость, нарастающая параллельно с атрофией, фибриллярные подергивания, отсутствие болей, сохранение электрической возбудимости мышц. Анатомический субстрат этой формы, по мнению Шарко, заключается в атрофии клеток передних рогов спинного мозга.

Таким образом, в этих построениях выделенная собственно мышечная атрофия в дальнейшем сливается со спинальной амиотрофией, утверждается ее неврогенная природа, и ее субстратом признается своеобразная патология спинного мозга.

Однако уже в 1870-х гг. В. К. Рот, исследуя анатомически нервную систему, в одном случае прогрессивной мышечной атрофии не нашел никаких изменений в спинном мозгу. Затем Фридрейх в ряде работ и в большой монографии выступил с утверждением, что в нервной системе при прогрессивной мышечной атрофии нет постоянных, определенных изменений, специально присущих этому заболеванию. Сущность ше страдания заключается, по Фридрейху, в воспалительном процессе в мышцах, и он считает его настоящим хроническим прогрессирующим полимиозитом.

Таким образом, неврогенной теории вскоре противопоставляется миопатическая. Оставляя в стороне утверждение Фридрейха о воспалительной природе болезни мышц, нельзя не согласиться с ним, когда он указывает, что неврогенная теория не в состоянии объяснить, каким образом одна и та же клинически и анатомически резко обособленная форма миопатии может явиться следствием столь полиморфных поражений нервной системы, какие были найдены в разных случаях. Кроме того, всем этим многообразным изменениям надо противопоставить целый ряд случаев миопатии при совершенно интактиой нервной системе. Наконец, такая форма мышечной атрофии, как псевдогипертрофия, вовсе не может быть объяснена поражением передних рогов спинного мозга.

По мнению Фридрейха, если и встречаются изменения в центральной и периферической нервной системе, то они являются вторичными, следствием восходящего воспалительного процесса, доходящего по нервным стволам и корешкам до спинного мозга.

Лейден также решительно разграничивал наследственную прогрессивную мышечную атрофию от спинальной амиотрофии Аран—Дюшенна.

Большое значение в развитии и утверждении учения о миопатическом патогенезе прогрессивной мышечной дистрофии имело исследование Лихтгейма. В исследованном им случае прогрессивной мышечной атрофии никаких изменений в спинном мозге и периферической нервной системе не было обнаружено.

В. К. Рот при гистологическом исследовании спинного и продолговатого мозга, спинальных корешков и периферических нервов в случае прогрессивной мышечной атрофии не обнаружил абсолютно никаких изменений. Он тогда же высказал положение о том, что существование идиопатической мышечной атрофии («мышечной сухотки», по выражению В. К. Рота) не подлежит сомнению. Он называет ее «настоящей протопатической атрофией». Ту же форму, которую так называл Шарко, В. К. Рот считает необходимым расценивать как хронический полиомиелит. В большинстве случаев обе формы могут быть различимы на основании тщательного изучения картины болезни.

С течением времени, с одной стороны, выделялись все новые формы прогрессивной мышечной атрофии, а с другой стороны выкристаллизовывался и получил четкую клиническую и патологоанатомическую характеристику боковой амиотрофический склероз. Ряд случаев, расценивавшихся ранее как прогрессивная мышечная атрофия, перешел, естественно, в эту новую группу.

В 1861—1868 гг. Дюшенн описывает еще одну новую болезненную форму — «гипертрофическая параплегия детского возраста, церебрально обусловленная» (paraplegie hypertrophique de l’enfance de cause cerebrale). Однако исследование кусочков мышц больных этой формой не обнаружило истинной гипертрофии, а показало своеобразную картину в виде отложения жировых масс между мышечными волокнами (псевдогипертрофия). Одновременно исследование, произведенное Конгеймом (Konheim) не обнаружило никаких изменений в нервной системе. Страдание, присущее почти исключительно детскому возрасту, поражает преимущественно мальчиков, часто встречается у многих членов семейства. Оно характеризуется прогрессивно нарастающей слабостью вначале нижних конечностей, а позднее и верхних, увеличением объема мышц (особенно икроножных) с одновременным существованием атрофии некоторых мышц. Сам Дюшенн затем также отказался от предположения о мозговой этиологии описанной им формы и предложил название «мышечный псевдогипертрофический паралич».

Фридрейх и ряд других авторов высказывались за близость прогрессивной мышечной атрофии и псевдогипертрофии. Гистологические изменения при обеих формах идентичны. Отложение жировой ткани в межуточной соединительной ткани может быть мало выражено при псевдогипертрофической форме, но в то же время может наблюдаться при атрофической форме. Разница между этими формами с анатомической точки зрения лишь количественная и определенной четкой границы между ними провести нельзя. Таким образом, псевдогипертрофия была признана лишь формой прогрессивной мышечной атрофии, возможно, модифицированной особенностями реактивности детского возраста и своеобразными особенностями обмена.

Дюшенн в 1872 г. описал еще одну форму прогрессивной мышечной атрофии — «прогрессивная мышечная атрофия детского возраста» (atrophie musculaire progressive de l’enfance). Заболевание, часто наследственное или семейное, начинается в раннем детстве (5—7 лет и раньше); поражаются мышцы лица (круговая рта, скуловая), затем атро- фическим процессом постепенно захватываются мышцы рук, туловища, позднее поражаются нижние конечности; иногда наблюдаются явления псевдогипертрофии (особенно икроножных мышц). Эти формы впоследствии поглотились формой Ландузи—Дежерина.

В дальнейшем развитии учения о прогрессивной мышечной атрофии следует отметить работы Эрба. В них Эрб подробно приводит анализ имеющихся клинических и морфологических исследований. Он отбрасывает большую группу «дейтеропатических» форм, но и среди наблюдений, описывающих настоящую прогрессивную мышечную дистрофию, он выделяет форму спинальной амиотрофии, описанную Араном, Дюшенном, Крювелье и др. Клиническая картина последней четко определена и установлена: это атрофия со слабостью пораженных мышц, поражение дистальных частей конечностей, наличие фибриллярных подергиваний, часто выраженная реакция перерождения и отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов. Иногда эта картина представляет собой лишь часть бокового амиотрофического склероза.

Как собственно миопатическую форму прогрессивной мышечной атрофии Эрб выделяет описанную им юношескую форму со своеобразной клинической картиной и течением и сближает ее с описанной ранее псевдогипертрофической формой. Он подчеркивает возраст, характерный для ее начала, и те мышцы, которые поражаются в первую очередь; указывает на частую гипертрофию некоторых мышц, на отсутствие в них фибрилляций и реакции перерождения при известной сохранности сухожильных рефлексов. Течение заболевания медленное, прогноз сравнительно благоприятен, долго сохраняется работоспособность. Эрб подчеркивает, что некоторые мышцы до появления выраженной атрофии находятся в состоянии гипертрофии. Он характеризует эту форму прогрессивной мышечной атрофии (миопати- ческую) как заболевание мышц, выражающееся частью в гипертрофии с последующей их атрофией, частью сразу же в атрофии с развитием гиперплазии межуточной соединительной ткани, с большими или меньшими явлениями липоматоза.

Все отдельные формы: юношеская, детская и псевдогипертрофическая, по Эрбу, тождественны и являются лишь разными проявлениями и особенностями течения той же болезни.

В 1886 г. Ландузи и Дежерин подробно описали особую форму прогрессивной мышечной атрофии. Заболевание часто наследственное, начинающееся в детском возрасте, трактуется авторами как прогрессивная миопатия. Особенно подчеркивались особенности заболевания, выражающиеся в поражении лицевой мускулатуры, с чего болезнь иногда начинается. Ландузи и Дежерин назвали описанный ими тип плече-лопаточно-лицевым (facio-scapulo-humerale).

Грефе еще в 1868 г., а позже Фукс обратили внимание еще на одну особую форму миопатии, которая характеризовалась атрофией и парезом наружных мышц глаз. Имелись указания на семейный характер заболевания и кроме того, иногда в патологический процесс вовлекались и другие мышечные группы. Морфологические исследования давали право отнести это заболевание в группу прогрессивных мышечных атрофий. Некоторые случаи могли быть причислены к форме Ландузи и Дежерина.

В 1891 г. Эрб дал монографическое изложение учения о прогрессивной мышечной атрофии и создал фундамент современного представления об этом заболевании. Он подчеркивал, что как патолого- анатомическое, так и клиническое различие описываемых форм мышечной патологии сугубо относительно и имеет только количественный характер. Одни и те же основные изменения мышечных волокон нередко встречаются при различных формах, и, наоборот, различные морфологические картины могут иметь место в разных мышцах одного больного. Эрб особо подчеркивает, что при всех различных формах изменения мышц в основном идентичны, а имеются только случайные комбинации; так что с патологоанатомической точки зрения нет оснований проводить разделение на отдельные формы. Аналогичны и его выводы об основных элементах клиники различных форм.

Учитывая наличие наряду с атрофическими явлениями, с гибелью волокон, также и гипертрофии отдельных мышечных волокон, а также координированной с мышечной патологией гиперплазии соединительной ткани, Эрб предложил для этого заболевания новое наименование — «прогрессивная мышечная дистрофия», которое и сделалось в дальнейшем синонимом термина «миопатия».

Однако в отдельных случаях заболеваний прогрессивной мышечной дистрофией наблюдались иногда такие особенности клинического течения и возраста больных к началу заболевания, а прогнозы были настолько различными, что создавалось впечатление, что имеются формы, принципиально отличающиеся одна от другой. Так, псевдогипертрофическая форма некоторое время резко разграничивалась от других, протекавших с выраженными явлениями атрофии. Поэтому был выделен ряд отдельных форм прогрессивной мышечной дистрофии, многие из которых отличались от других лишь некоторыми деталями клинической картины. Эрб, как мы упомянули, утверждал, что прогрессивная мышечная дистрофия является четко отграниченным заболеванием и включает в себя все предлагавшиеся типы и формы. Однако он полагал, что целесообразно, как с практической, так и с теоретической точки зрения выделять некоторые как бы подвиды этого страдания. Основанием для этого служит то обстоятельство, что клиническая картина в отдельных случаях так резко отличается от многих других, что возникает необходимость дать им отдельное наименование.

Эрб совершенно правильно подчеркивает тот факт, что наблюдаются также формы как бы переходные, смешанные, что затрудняет четкое проведение рациональной классификации. На это же обстоятельство обратил внимание и С. Н. Давиденков в своей последней работе, посвященной клинике и лечению прогрессивной мышечной дистрофии.

Недостаточный учет этого ведет к выделению различных многочисленных случайных форм, каждая из которых часто основывается на каком-либо одном незначительном клиническом признаке. Показательна справка, которую приводят Уолтон и Наттрас. Изучив данные литературы, они нашли, что число выделяемых «форм» доходит до 18.

Сам Эрб предлагал такую классификацию:

I. Прогрессивная мышечная дистрофия детского возраста, которая делится на: 1) псевдогипертрофическую и гипертрофическую; 2) атрофическую форму: а) с первичным вовлечением в атрофический процесс мышц лица (форма Дюшенна), б) без участия мышц лица.

II. Прогрессивная мышечная дистрофия юношеского возраста и взрослых (юношеская форма).

Большинство этих форм, по-видимому, не имеет права на признание, так как они представляют собой случайные, искусственно выделяемые единичные наблюдения или неясные, казуистические случаи.

Выделение подобных обособленных групп нельзя считать оправданным, так как отдельные симптомы могут встречаться при разных формах. Поэтому было сделано несколько попыток упрощения классификации форм прогрессивной мышечной дистрофии.

Так, Белл, изучив 1228 описанных в литературе наблюдений, предложила разделить их на 3 большие группы:

формы с псевдогипертрофиями мышц, без вовлечения в процесс мышц лица;
форма атрофическая, включающая случаи без псевдогипертрофии и без поражения лицевой мускулатуры (атрофический процесс начинается чаще с мышц плечевого пояса);
форма, включающая все случаи с вовлечением в процесс лицевой мускулатуры (отдельные случаи этой группы могут включать и картину псевдогипертрофии некоторых мышц); начало заболевания в более позднем возрасте, чем в 1-й группе, течение более медленное и благоприятное.

Белл пыталась найти некоторые опорные пункты для выделения этих трех групп в условиях их наследственной передачи. Так, в 1-й группе имелась рецессивная форма, связанная с полом; во 2-й — рецессивная; в 3-й — доминантная.

Однако и эта классификация не выдерживает критики, так как вряд ли правомерно выделять отдельную форму на основании наличия лишь одного симптома — псевдогипертрофии мышц.

Тайлер и Вайнтроб предлагают делить все случаи прогрессивной мышечной дистрофии на 2 большие группы: заболевания детского возраста и форма плече-лопаточно-лицевой атрофии. Первая начинается в раннем детском возрасте, встречается чаще среди лиц мужского пола (наследственная передача часто носит рецессивный характер, связанный с полом); атрофия локализуется в мышцах тазового и плечевого пояса, не захватывая обычно мышц лица; часто наблюдается увеличение объема мышц; течение характеризуется быстрым развитием, больные редко доживают до взрослого возраста.

Плече-лопаточно-лицевой тип начинается в более позднем возрасте, наследственная передача идет по доминантному типу; поражаются обычно мышцы плечевого пояса и лица, редко имеются явления псевдогипертрофии. Заболевание прогрессирует медленно, долго сохраняется трудоспособность больных. В эту группу входят как форма Ландузи и Дежерина, так и юношеская форма Эрба. Вряд ли правильна и такая крайность в объединении форм, имеющих много различающих их черт.

Стевенсон также предлагает деление только на 2 подобные большие группы. Уолтон и Натрасс, будучи сторонниками упрощения классификации и объединения ряда форм, однако, полагают, что чрезмерное упрощение классификации приводит к недопустимому объединению отличающихся друг от друга самостоятельных форм.

Уолтон и Натрасс выделяют такие группы мышечной дистрофии:

тип Дюшенна;
плече-лопаточно-лицевая форма (Ландузи—Дежерин);
мышечная дистрофия с локализацией атрофического процесса в плечевом и тазовом поясах (в сущности, форма Эрба);
дистальная форма.

Некоторые исследователи полагают необходимым выделить еще миосклеротическую форму мышечной дистрофии. Однако сами описавшие этот вариант французские авторы не считали данную форму самостоятельной. Явления ретракции мышц очень часто встречаются и при ряде других форм (Эрб, Ландузи—Дежерин).

Л. Я. Шаргородский в своей монографии считает наиболее изученными и очерченными, как отдельные формы, следующие:

юношеская форма (Эрб);
плече-лопаточно-лицевой тип (Ландузи—Дежерин);
псевдогипертрофическая форма (Дюшенн);
миосклеротическая форма (Сестан-Лежонн).

С. Н. Давиденков выделяет такие формы прогрессивной мышечной атрофии:

юношеская форма (Эрб);
бульбарно-паралитическая миопатия;
дистальная миопатия;
плече-лопаточно-лицевой тип (Ландузи—Дежерин);
ранняя детская форма (Дюшенн) с псевдо- гипертрофиями и без этого симптома.

Кроме того, С. Н. Давиденков выделил как отдельную форму лопаточно-перонеальную атрофию.

Адаме, Денни-Броун и Пирсон различают такие клинические формы прогрессивной мышечной дистрофии:

тяжелая распространенная мышечная дистрофия (начинается обычно в раннем детстве, является, как правило, семейной, поражает преимущественно мужской пол, быстро прогрессирует, иногда протекает с явлениями гипертрофии);
мягко выраженная, ограниченная прогрессивная дистрофия (поражает проксимальные части мускулатуры, вначале в области плечевого пояса, часто и мышцы лица; медленно прогрессирует, давая иногда ремиссии и остановку процесса; носит непостоянный семейный характер),
прогрессивная офтальмоплегическая дистрофия (медленно прогрессирует, захватывая первично мышцы, поднимающие верхние веки и наружные мышцы глаза; в половине случаев имеет характер семейного заболевания).

Куршманн делит прогрессивную мышечную дистрофию, в сущности, на две группы: детскую и юношескую.

В первой он выделяет форму с явлениями псевдогипертрофии мышц и форму атрофическую.

Кроме собственно прогрессивной мышечной дистрофии или миопатии с ее подвидами и вариантами, из большой группы мышечной патологии выделяются и другие формы. Основанием для их выделения служат как особенности клинической картины, течения, прогноза, так и особенности реактивности мышечной или нервной системы. Их патоморфологическая картина, хотя и не всегда еще вполне выясненная, позволяет также дифференцировать их от мышечной дистрофии. К этим формам относятся: невральная амиотрофия (Шарко—Мари—Тутса); спинальная амиотрофия (Верднига-Гофмана), врожденная миатония; хронически-прогрессирующая спинальная амиотрофия взрослых и прогрессирующий бульбарный паралич; прогрессивная офтальмоплегия; атрофическая миотония или миотоническая дистрофия (болезнь Штейнерт—Баттена), занимающая особое нозологическое место, поскольку при этом заболевании атрофия мышц входит лишь в качестве одного из компонентов в более сложный синдром.

Отдельно описываются заболевания мышечной и нервно-мышечной системы, протекающие без атрофии мышц. К ним относятся: миотония Томсена и парамиотония Эйленбурга, периодический семейный паралич, или миоплегия и миастения.

Хотя самостоятельность этих форм является общепризнанной, однако и между ними изредка наблюдаются некоторые переходные, атипичные формы. Так, не раз поднимался вопрос о связи миотони- ческой дистрофии с миотонией Томсена. Из истории вопроса известно, что миотоническая дистрофия лишь постепенно выделялась из клинической картины миотонии Томсена. Многие авторы и теперь считают, что это варианты одного и того же миотонического синдрома.

Для иллюстрации вопроса о наличии переходных форм и о возможности комбинации в одной и той же семье различных форм мышечной патологии мы приведем интересные данные американского невропатолога Стевенса, описавшего пять поколений одной семьи. 23 члена этой семьи страдали приступами пароксизмального паралича; у 8 имела место прогрессивная мышечная атрофия, начавшаяся в раннем детстве; у 7 — в детстве обнаружены гипертрофированные икроножные мышцы; у 5 были симптомы миотонии; у 1 отмечались явления миастении в комбинации с периодическим параличом, прогрессивной мышечной атрофией и миотонией, а также с явлениями полой стопы; у 1 члена этой семьи наблюдались явления пароксизмального паралича и одновременно мышечной атрофии типа невральной амиотрофии с симптомами миотонии; наконец у последнего явления пароксизмального паралича сочетались с миотоническими симптомами.

Такая необычная комбинация симптомов различных форм мышечной патологии в описанной Стевенсом семье является единственным в своем роде наблюдением. Комбинация пароксизмального паралича и мышечной дистрофии была известна, но такая множественность разных форм у отдельных членов одной семьи и даже у одного больного имеет принципиальное значение. Вряд ли можно объяснить это своеобразием наследственных факторов. Если еще можно было бы объяснить наличие разных форм у нескольких членов одной семьи, то уж обнаружение у одного больного выраженных симптомов двух или даже трех форм совершенно непонятно. Приходится поставить вопрос о какой-то нам еще неясной патогенетической близости этих форм. По-видимому, все эти виды мышечной патологии надо считать проявлением какого-то общего патологического процесса (вероятнее всего, нарушения обмена веществ, а возможно, и токсикоинфекционного или гормонального влияния), нарушающего функцию центральных вегетативных механизмов.