Клиническое течение поздних очаговых гнойных осложнений

Клиническое течение поздних очаговых гнойных осложнений отличается определенным своеобразием и зависит от ряда моментов, к которым относятся: морфологические особенности гнойного очага, форма проявления очагового нагноения, степень его отграничения, особенности строения капсулы, характер и выраженность перифокальных явлений, локализация гнойного очага, глубина его расположения в мозгу, длительность очагового нагноения.

Отмеченные факторы в своем сочетании и сложном взаимодействии обус­ловливают разнообразные клинические картины, отвечающие различным ста­диям течения гнойного процесса. При этом характерные для абсцессов мозга иного происхождения (отогенных, метастатических) стадии течения — началь­ная, скрытая, стадия явных симптомов и терминальная — далеко не всегда получают должное и последовательное развитие.

Многообразие клинического течения сказывается в том, что для одних случаев очагового нагноения в мозгу характерно относительно быстрое прояв­ление всех клинических симптомов, в то время как для других — медленное развитие с постепенным нарастанием клинической картины абсцесса мозга; для третьих — типично хроническое течение нередко большой длительности. A. Л. Поленов различает пять клинических форм травма­тических абсцессов мозга: медленно образующиеся и протекающие с незна­чительно выраженными симптомами; бурно протекающие; поверхностно расположенные и сопровождающиеся менингеальными симптомами; абсцессы с симптомами повышения внутричерепного давления, сопровождающиеся эпилептическими припадками и, наконец, хронические абсцессы с клиническим симптомокомплексом, близким к опухоли мозга.

Характерным для многих случаев хронического абсцесса мозга травма­тического происхождения является малосимптомное течение на протяжении некоторого времени, так называемая скрытая фаза течения. Этот факт подтверждается многочисленными наблюдениями, относящимися к последней войне, однако и в скрытой фазе течения могут обнаруживаться клинические признаки, которые позволяют уловить динамику патологического процесса. К этим симптомам относятся повторяющаяся головная боль, иногда и другие обще­мозговые симптомы (вялость, апатия, заторможенность), временное усиление очаговых симптомов, небольшие подъемы температуры, ускоренная РОЭ. Наличие умеренных общемозговых симптомов особенно характерно для скрытой фазы абсцесса.

Левандовский, отмечая в скрытом периоде течения травматических абсцессов наличие ряда симптомов (головная боль, изредка рвота, судорож­ные припадки, легкие очаговые симптомы), писал о «неполной латентности», объясняя это медленным прогрессированием нагноительного процесса.

Однако скрытая фаза нередко может протекать с маловыраженными, стертыми, непостоянными клиническими симптомами, которые могут быть недостаточно оценены. В связи со всем этим создается впечатление об асимптомном течении скрытой фазы травматического абсцесса мозга.

Необходимо отметить некоторые клинические особенности, зависящие от локализации и глубины расположения гнойного очага. При более близком расположении очага к поверхности мозга (корковая, корково-подкорковая локализация) создается больше условий для раздражения коры и тем самым для возникновения эпилептических припадков. Эпилептические припадки в течение некоторого времени могут быть основным симптомом заболевания. В случае глубо­кого расположения гнойного очага чаще возможно малосимптомное течение с поздним развитием соответствующих общих и гнездных симптомов.

Скрытое или малосимптомное течение травматических хронических очагов нагноения в мозгу может иметь разную длительность; иногда эта фаза длится несколько лет. Известны случаи большой многолетней давности абс­цессов, которые развились вокруг металлических инородных тел. Хорошая инкапсуляция очага нагноения и хорошая выраженность общих биологических реактивно-защитных механизмов, несомненно, способствуют длительному скрытому течению гнойного очага. Однако при условии обшир­ности зоны раневого повреждения, особенно в случае многоосколочного ранения мозга, осложненного нагноением заживления мозговой раны, наличия ранних гнойных осложнений, продолжительность скрытого течения заметно сокращается. Необходимо отметить, что ряду случаев особенно свойственно двухфазовое клиническое течение — скрытое и явное.

В картине наступающего ухудшения большое значение приобретают очаговые симптомы. Усиление остаточных очаговых симптомов и присоеди­нение новых симптомов по соседству требуют к себе серьезного внимания. Это имеет в своей основе увеличение роста абсцесса и развитие перифокального энцефалита, менингита.

В динамике развития очаговых симптомов особое место занимают эпи­лептические припадки. По данным Л. И. Александровой, эпилепти­ческие припадки встречаются в 20% случаев травматических абсцессов мозга. По данным А. В. Френкеля, они наблюдаются в 32,8% случаев. X. Г. Ходос, 3. И. Кириллова и Э. А. Монжиевский определяют частоту эпилепти­ческих припадков при травматических абсцессах мозга в 57,5%. Чаще они наблюдаются в случае локализации абсцесса в теменной либо лобной доле. Эпилептические припадки могут появляться раньше других очаговых симптомов абсцесса мозга. Соответствующее значение имеет нарастание частоты и изме­нение характера и формы проявления ранее бывших припадков.

Однако переход в явную фазу иногда может совершаться относительно медленно с постепенным прогрессированием всех клинических симптомов. Это может выразиться в развитии общих инфекционных явлений—температурные колебания, состоя­ние недомогания, общая вялость, усиленная потливость, тошнота, рвота. Эти симптомы могут сопровождаться временным учащением эпилептических припадков, увеличением их тяжести, появлением эпилептических припадков иного типа, усилением головной боли, развитием апатии, депрессии, нара­станием гнездных менингеальных симптомов, а также выявлением более значительных воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Нара­стание клинических симптомов может носить выраженный толчкообразный характер.

При более поверхностном оболочечно-корковом или корковом располо­жении гнойного очага в период выявления клинических симптомов головная боль носит оболочечный характер, большую выраженность получают оболочечные симптомы, рано появляются воспалительные изменения в спинно­мозговой жидкости, отчетливее выступают гнездные симптомы выпадения.

В случае глубокого расположения гнойного очага (в семиовальном центре, на уровне подкорки, в паравентрикулярной зоне) превалируют общемозго­вые симптомы; признаки раздражения оболочек мозга и гнездные симптомы выражены сравнительно меньше. Эти существенные особенности, отмечен­ные в свое время еще Оппенгеймом, подтверждаются данными настоя­щего времени как характерный признак многих травматических абсцессов мозга. При вовлечении в патологический процесс паравентрикулярной зоны, при росте очага нагноения в направлении стенки желудочка и расширении зоны перифокальных энцефалитических и дисциркуляторных явлений наблюдаются симптомы нарушения тонических рефлексов. К этим симптомам относится диссоциация мышечного тонуса между верхними и нижними конечностями, преобладание симптома Кернига, диссоциация сухожильных рефлексов по продольной оси тела и торможение рефлексов на ногах.

Переход из скрытой фазы течения в явную может быть неожидан­ным, внезапным, с быстрым выявлением всех симптомов абсцесса мозга. Иногда подобное внезапно наступающее ухудшение сопровождается бурным (в течение нескольких часов, одних или полутора суток) развитием крайне тяжелой клинической картины (терминальная фаза), вызванной генерализованным гнойным менингитом в связи с прорывом гной­ного очага в ликворные пути.

Adblock
detector