Клиническое исследование больных с травмой позвоночника и спинного мозга
Обследование больных должно включать:
- Изучение состояния позвоночника посредством осмотра, пальпации, перкуссии, а также посредством рентгенологического исследования.
- Исследование состояния внутренних органов, грудной, брюшной полостей и таза.
- Неврологическое исследование.
- Исследование проходимости подпаутинного пространства спинного мозга и состава ликвора.
При наличии соответствующих условий целесообразно произвести: хронаксиметрию, исследование лабильности нервно-мышечных синапсов, потоотделения с применением йод-крахмальной пробы по Минору.
Кроме обычных физикальных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация и пр.) и рентгенологических методов, рекомендуются исследование пузырного рефлекса (цистометрия) с одновременной рентгеноцистографией, исследование мочи, электрокардиография, исследование сосудистых реакций на адреналин в областях с нарушенной и клинически сохранной иннервацией, капилляроскопия.
Клинический анализ крови должен быть дополнен исследованием регионарного лейкоцитоза в областях с нарушенной и сохранной иннервацией. Необходимо также произвести исследование желудочной секреции и антитоксической функции печени по Пытелю-Квику.
Комплексное клиническое обследование больного позволяет в той или иной мере ответить на ранее поставленные вопросы, а также определить степень обратимости посттравматических изменений спинного мозга, уточнить показания к оперативному вмешательству и послеоперационный прогноз. При этом решающей является динамика клинических симптомов поражения спинного мозга.
Все больные с повреждением позвоночника и спинного мозга должны обследоваться в лежачем положении (на животе или на боку).
Исследование позвоночника. При осмотре необходимо обратить внимание на характер, локализацию и распространенность повреждений кожных покровов соответственно проекции позвоночника и в прилежащих областях (царапины, ссадины, кровоподтеки, раны, при наличии сквозных огнестрельных ранений — выходное и входное отверстия). Наличие огнестрельных или колотых ран соответственно проекции позвоночника указывает на возможность повреждения спинного мозга. Последнее иногда подтверждается наличием ликвореи и выделением в рану спинномозгового детрита. Можно обнаружить отклонения оси позвоночника от обычного ее положения (о положении ее при осмотре можно судить по линии остистых отростков), изменения нормальных лордозов и кифозов, деформацию позвоночника — патологические кифозы. В некоторых случаях выявляется ступенчатость линии остистых отростков, зависящая от выстояния отдельных остистых отростков или же западения их. При повреждениях грудного отдела позвоночника следует осмотреть грудную клетку и обратить внимание на положение и симметричность ребер.
Ощупывание позвоночника начинают с остистых отростков, что позволяет уточнить наличие деформаций позвоночника. У ряда больных удается обнаружить болезненность, патологическую подвижность остистых отростков, крепитацию остистых реже поперечных отростков. При комбинированных ранениях грудной клетки и позвоночника во время пальпации можно обнаружить подкожную эмфизему.
Болезненность позвоночника, в частности остистых отростков, на уровне повреждения может быть обнаружена посредством легкого поколачивания пальцем. Ощупывание через рот позволяет обнаружить деформацию III, IV шейных позвонков при их переломах со смещением. Исследования подвижности позвоночника и болезненности его при осевой нагрузке на голову должны быть исключены или проводятся с большой осторожностью только после предварительной рентгенографии.
Рентгенография позвоночника позволяет обнаружить травматическую деструкцию различных его отделов (переломы дужек, переломы тел позвонков со смещением, наличие инородных тел соответственно проекции позвоночного канала и пр.).
Спондилография дает возможность обнаружить имевшиеся до травмы заболевания позвоночника (гемангиома, миелома, разрушение тел позвонков метастазом раковой опухоли, туберкулезный спондилит и пр.).
Правильная оценка значения обнаруженных деструкций позвоночника может быть дана лишь при сопоставлении рентгенологических изменений с данными осмотра, пальпации позвоночника, с данными неврологического исследования, особенно если учесть, что в некоторых случаях тяжесть повреждения позвоночника не соответствует тяжести повреждения спинного мозга, его оболочек и корешков. Наряду с этим отсутствие рентгенологических признаков повреждения позвоночника не исключает возможности травматического поражения спинного мозга.
Неврологическое исследование. Общее состояние больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, которое должно учитываться при определении показаний к оперативному вмешательству, бывает обусловлено тяжестью повреждения спинного мозга, сопутствующим повреждением головного мозга, комбинированным повреждением органов грудной, брюшной полостей и малого таза.
Состояние больных может быть отягощено сочетанным повреждением кровеносных сосудов, а также развитием острой инфекции.
Сопутствующее повреждение головного мозга, в частности бульбарного отдела, наиболее часто встречается при травме шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Вовлечение в патологический процесс продолговатого мозга может усугубляться восходящим его отеком и набуханием. На первый план при этом выступают расстройства дыхания. Дыхание у подобных больных затруднено, нередко хрипящее, учащенное. При нарастании патологических явлений дыхание становится периодическим, типа Биота или Чейн-Стокса. К расстройствам дыхания могут присоединиться сердечно-сосудистые нарушения и затруднения глотания. Нарушение этих важных жизненных функций является частой причиной смерти больных в ближайшие часы и дни после травмы.
Вопрос о показаниях к оперативному вмешательству у этих больных должен ставиться с большой осторожностью. Данные о компрессии шейного отдела спинного мозга, постепенное нарастание расстройств дыхания и других бульбарных симптомов в продолжение большего или меньшего промежутка времени после травмы указывают на развитие восходящего отека продолговатого мозга, что является показанием к срочной декомпрессивной ламинэктомии, а при необходимости — и к декомпрессивной трепанации задней черепной ямки.
Одновременно при нарастающих расстройствах дыхания могут возникнуть показания к трахеотомии, а в дальнейшем — и к применению вспомогательного или управляемого аппаратного искусственного дыхания.
Повреждение позвоночника и спинного мозга может быть осложнено травматическим шоком. Такие больные вялы, апатичны. Артериальное давление у них значительно понижено: максимальное до 70 — 50 мм рт. ст., минимальное до 50 — 40 мм рт. ст. Это чаще всего наблюдается при повреждениях шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга.
И. Я. Раздольский отмечает, что при повреждениях спинного мозга наступает снижение венозного давления. Понижение артериального давления может сопровождаться значительным (до 32 — 30°) снижением температуры тела. В редких случаях чаще при повреждениях шейного отдела спинного мозга может возникнуть гипертермия. Температура тела при этом повышается уже в первые сутки до 39 — 40°.
О центральном происхождении подобной гипертермии можно судить по извращению обычных соотношений между кожной, аксиллярной и ректальной температурой.
Распознавание травматического шока, осложняющего травму позвоночника и спинного мозга, очень важно потому, что перед тем как предпринимается раннее хирургическое лечение, больные должны быть выведены из этого состояния.
Потеря сознания при повреждениях позвоночника и спинного мозга наблюдается тем чаще, чем выше уровень повреждения. По данным И. Я. Раздольского, при тяжелых поражениях верхнешейного отдела спинного мозга нарушения сознания были отмечены более чем у 50% больных, при поражениях нижнешейного отдела Спинного мозга — у 25%, а при повреждении верхнегрудного отдела — у 12%. И. Я. Раздольский считает, что основной причиной потери сознания является возникающее в коре головного мозга разлитое торможение вследствие внезапного притока к ней потока нервных импульсов по афферентным путям спинного мозга в момент его повреждения. Следует иметь в виду, что потеря сознания может быть обусловлена комбинированным повреждением спинного и головного мозга.