Классификация повреждений позвоночника и спинного мозга

Больные с травмой позвоночника, спинного мозга и конского хвоста состав­ляют от 1 до 4% общего количества больных с различными видами травм, а больные с переломом позвоночника — 5,5 — 6,5% по отношению ко всем больным с переломами костей.

Подавляющее большинство в мирное время составляют больные с закры­тыми повреждениями. Большинство повреждений позвоночника и спинного мозга обусловлено промышленным, сельскохозяйственным и транспортным травматизмом.

Меньшая часть этих повреждений является следствием спортивных, бытовых и прочих травм.

А. В. Бондарчук и А. К. Приходько указывают, что 59—68% переломов позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга (осложненные переломы позвоночника). 3. В. Базилевская наблюдала переломы поз­воночника у 6,3% больных с переломами костей скелета. Среди них поврежде­ние спинного мозга при открытых переломах позвоночника отмечено у 80%, при разрывах связок и диска — у 86,6% и при переломах тел и дужек — у 66,6% больных.

С 1950 по 1956 г. в клиниках МОНИКИ находилось 4179 больных с перело­мом костей различной локализации, из них 233 человека (5,5%) были с перелома­ми позвоночника.

У третьей части больных (70 человек) были осложненные переломы позвоночника.

Большинство авторов обращает внимание на то, что при закрытых перело­мах позвоночника наиболее часто повреждается XII грудной, I поясничный и V—VI шейные позвонки.

Среди 666 больных с переломом позвоночника наибольшую группу составили больные с переломами тел позвонков (486 человек), на втором месте находились больные с переломами поперечных отростков (85 человек), на третьем месте — с комбинированными переломами тел и отростков позвонков (47 человек).

Чаще всего поражался один позвонок, реже — два, еще реже — три и наи­более редко — 4 позвонка. И. К. Казакевич для характеристики поврежде­ния тел позвонков при закрытых переломах позвоночника приводит следующие данные.

Клиновидное сплющивание отмечено во всех случаях, осложненных косым переломом переднего края.

В условиях военного времени частота боевой травмы позвоночника и спин­ного мозга колеблется в пределах от 0,3 до 3,4%.

Несмотря на относительно небольшую частоту повреждений позвоночника и спинного мозга, вследствие своей тяжести они всегда привлекали особое вни­мание хирургов и невропатологов.

Наиболее обоснованным и принятым в клинике в настоящее время является следующее подразделение повреждений позвоночника и спинного мозга: откры­тые повреждения позвоночника и спинного мозга — с нарушением целости кожных покровов — и закрытые повреждения — без нарушения целости кожных покровов.

Закрытые повреждения делятся на три группы:

  1. повреждения позвоночника без нарушения функций спинного мозга;
  2. повреждения позвоночника, сопро­вождающиеся нарушением функций спинного мозга;
  3. повреждения спинного мозга и его корешков без повреждения позвоночника.

По классификации А. В. Бондарчука, Д. Г. Гольдберга, И. Я. Раздольского, которую мы приводим с небольшими изменениями, среди закрытых поврежде­ний позвоночника выделяют:

  1. ушибы;
  2. переломы:
  3. вывихи;
  4. переломы — вывихи или переломы со смешением;
  5. растяжения и разрывы связочного аппа­рата;
  6. отрывы замыкающих пластинок;
  7. повреждения межпозвоночных дисков с грыжевым выпячиванием их в губчатое вещество тела позвонка (грыжа Шморля) или в полость позвоночного канала. Во втором случае различают центральное и латеральное смещение межпозвоночного диска.

По своему возникновению и развитию смещение дисков после травмы поз­воночника может быть острым или хроническим, постепенно нарастающим.

По характеру повреждения различных анатомических образований позво­ночника различают:

  1. Повреждения связочного аппарата — дисторзии и разрывы.
  2. Повреждения связочно-суставного аппарата, сопровождающиеся вывихом или подвывихом позвоночника, а при одновременном повреждении межпоз­воночного диска и смещением его.
  3. Повреждения тел позвонков в виде трещин, кровоизлияний и микрострук­турных изменений.
  4. Переломы тел позвонков: а) компрессионные, б) оскольчатые, в) попереч­ные, г) отрывы замыкающих пластинок.
  5. Переломы заднего полукольца позвонков: а) дужек, б) суставных отростков, в) поперечных отростков, г) остистых отростков.
  6. Переломы-вывихи позвоночника с повреждением связочно-суставного аппарата.
  7. Комбинированные переломы тел и дужек: а) без смешения, б) со сме­щением.

При всех видах повреждений позвоночника и спинного мозга выделяют повреждения: а) шейного отдела, б) грудного отдела, в) пояснично-крестцового отдела и конского хвоста.

В каждой из упомянутых групп с повреждениями позвоночника и спинного мозга должно быть проведено подразделение больных в зависимости от степени повреждения спинного мозга: а) с полным нарушением про­водимости спинного мозга, б) с частичным нарушением проводимости, в) с отсутствием нарушений проводимости. Отдельную группу составляют наиболее тяжелые больные с комбинированным повреждением позвоночника, спинного мозга и внутренних органов, располагающихся в грудной и брюшной полостях, а также в малом тазу.

Особо должна быть выделена группа больных с комбинированными повреж­дениями позвоночника и спинного мозга, черепа и головного мозга. Клиническая характеристика этой группы тяжелых больных не нашла еще должного освеще­ния в литературе. В нее входят главным образом больные с травмой шейного отдела позвоночника или по оси позвоночника, например при падении на голову или на крестец.

Тяжесть состояния этих больных и серьезность прогноза при сочетанном поражении спинного и головного мозга связана также с ограничением компен­саторных возможностей спинного мозга, которые наиболее выражены при сохран­ности трофического влияния коры.

К открытым повреждениям позвоночника и спинного мозга относятся огнестрельные и колото-резаные ранения. Из огнестрельных ранений по виду ранящего оружия выделяют ранения пулевые и осколочные (осколки снарядов, мин, авиабомб).

По механизму ранения различают сквозные, слепые и касательные ранения. В зависимости от характера ранения позвоночника и позвоночного канала выде­ляют повреждения проникающие и непроникакщие.

Проникающим называют такое повреждение позвоночника, при котором нарушается целость стенки позвоночного канала, а непроникающим — повреждение, не сопровождающееся нарушением целости его стенок.

Естественно, что опасность инфицирования спинного’ мозга и его оболо­чек при проникающем повреждении позвоночника особенно велика.

Очень полезной оказалась клинико-рентгено-анатомическая классификация, предложенная в годы Великой Отечественной войны Н. С. Косинской.

По Н. С. Косинской, огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга соответственно направлению раневого канала по отношению к позвоночнику и позвоночному каналу делятся на пять типов:

  1. раневой канал пересекает позвоночник, т. е. ранящий снаряд проходит через позвоночный канал;
  2. раневой канал заканчивается в позвоночном канале, в котором задержи­вается ранящий снаряд;
  3. раневой канал разрушает стенки позвоночного канала, но не проникает в глубь его. При этом типе ранений обычно бывают повреждения дужки поз­вонков;
  4. раневой канал проходит вне позвоночного канала, причем повреждаются только такие отделы позвоночника, которые не принимают участия в образовании стенок позвоночного канала; при этом типе ранений обычно повреждаются тела позвоночников, остистые или поперечные отростки при сохранности дужек и без вскрытия позвоночного канала;
  5. раневой канал проходит вне позвоночника; при этом ранятся околопоз­воночные ткани, а спинной мозг, его оболочки, сосуды и корешки повреждаются «передаточным» ударом вследствие повреждения ребер, костей таза, нервных сплетений и вследствие сотрясения ранящим снарядом большой силы, прохо­дящим вблизи позвоночника.

Первые три типа ранений относятся к проникающим повреждениям; чет­вертый — к непроникающим ранениям позвоночника, а ранения пятого типа представляют собой околопозвоночные повреждения.

Синтез классификаций В. JLПокотило, Н. С. Косинской в сочетании с дан­ными клинико-хирургического, рентгенологического и неврологического исследо­вания позволил создать единую нейрохирургическую классификацию огнестрель­ных ранений позвоночника и спинного мозга.

Соответственно этой классификации различают проникающие и непрони­кающие ранения позвоночника и спинного мозга, паравертебральные ранения (сквозные, слепые, касательные) с полным или частичным нарушением про­водимости спинного мозга или корешков конского хвоста или без неврологи­ческих нарушений.

Что касается классификации повреждений спинного мозга, то ее формиро­вание относится к 1915—1920 гг. До этого времени травматические поражения спинного мозга рассматривались в общем виде как травматический миелит. В конце XIX века при изучении повреждений спинного мозга ряд авторов обратил внимание на явления гематомиелии. В 1900 г. Оппенгейм описал менинге- альные кровоизлияния, гематомиелию, половинные некрозы спинного мозга с броун-секаровским синдромом.

В 1915 г. была опубликована классификация Марбурга с подразде­лением повреждений спинного мозга на перерывы, частичные повреждения, сдавление и сотрясение спинного мозга.

Лицен на основании патологоанатомических исследований предложил выделять: а) непосредственный перерыв ранящим снарядом спинного мозга; б) травматические некрозы спинного мозга, сочетающиеся с повреждением позвоночника или без такового повреждения, в) гематомиелию; г) изменения спинного мозга, обусловленные кровоизлиянием в мозговые оболочки и спазмом их сосудов, в частности паутинной оболочки.

К ранним осложнениям относятся менингиты, менингомиелиты, абсцессы (эпидуральные и интрамедуллярные), к поздним осложнениям — эпидуриты, арах­ноидиты, сдавления спинного мозга и корешков костной мозолью.

Важно подчеркнуть, что у большинства больных встречаются сочетания тех или иных ранее упомянутых клинических форм.

Изучение клинического течения последствий закрытой травмы спинного мозга и его огнестрельных ранений позволяет подразделить их на три основные группы. В первую группу входят единичные больные, у которых после устранения сдавления спинного мозга хирургическим путем

наступает практически полное ьисс гаяовление функций травмированного спин­ного мозга. У большинства этих больных сдавление обусловлено начальными формами арахноидита, эпидуритом или эпидуральными абсцессами (больные с обратимыми функциональными изменениями травмированного спинного мозга и конского хвоста).

Вторую, наиболее многочисленную группу составляют больные, у которых после устранения сдавления часть нарушенных функций спинного мозга восста­навливается, а часть функциональных нарушений оказывается весьма стойкой; сдавление спинного мозга у этих больных обусловлено арахноидитом в стадии фиброзных изменений, костной мозолью и костными отломками, металличес­кими инородными телами, эпидуральными рубцами (больные с сочетанием обратимых и необратимых морфологических изменений спинного мозга и конского хвоста).

В третью группу входят больные, у которых после оперативного вмешатель­ства наблюдается незначительное восстановление лишь некоторых функций (восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу, заживление пролежней и пр.). У большинства этих больных имеется анатоми­ческий перерыв спинного мозга (больные с необратимыми изменениями спинного мозга и конского хвоста). Эта классификация имеет значение для нейрохирурга при уточнении показаний к хирургическому лечению и послеоперационного про­гноза. Последний тем благоприятнее, чем более преобладают обратимые функци­ональные изменения поврежденного спинного мозга.

По И. Я. Раздольскому, в клиническом течении огнестрельных ранений и повреждений позвоночника и спинного мозга следует различать четыра периода: острый, ранний, промежуточный и поздний.

Острый период продолжается 2—3 суток. В этом периоде клинические про­явления различных ранений и повреждений спинного мозга могут быть сходными вследствие того, что клиническая картина, в частности полного нарушения проводимости спинного мозга, в этом периоде может быть обусловлена спинальным шоком.

Ранний период продолжается следующие 2 — 3 недели. В этом периоде так же, как и в остром периоде, при самых разнообразных ранениях и повреждениях позвоночника и спинного мозга может наблюдаться синдром полного нарушения проводимости. Как указывалось выше, этот синдром может быть обусловлен спинальным шоком, нарушениями крово- и ликворообращения, отеком и набу­ханием спинного мозга.

Промежуточный период продолжается до 2— 3 месяцев. В начале этого пери­ода (5—6 недель после повреждения) исчезают явления спинального шока и очерчивается истинный характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб, частичное нарушение целости или анатомический перерыв, гематомиелия и др.). Наличие в области повреждения спинного мозга постоянных раздражителей (костные отломки, костная мозоль, металлические инородные тела, рубцы, арахноидальные спайки и кисты) может углублять и поддерживать состояние спинального шока в продолжение нескольких месяцев и даже лет.

Поздний период продолжается с 3—4-го месяца до 2—3 лет после ранения. В этом периоде наблюдается восстановление функций спинного мозга, выражен­ное в различной мере, в зависимости от тяжести его повреждения. Восстановле­ние функций спинного мозга может происходить в течение 5—10 лет после ране­ния. Аналогичные периоды клинического течения бывают и при закрытой травме позвоночника и спинного мозга. Следует лишь подчеркнуть возможность изме­нения продолжительности острого и раннего периодов в зависимости от меха­низма и тяжести повреждения.

Adblock detector