Субарахноидальные кровоизлияния

Все случаи острой черепно-мозговой травмы, где в ликворе имеются свежие эритроциты, включаются в группу субарахноидальных кровоизлияний травматической этиологии.

После того как кровь смешивается со свободно циркулирующей спинномозговой жидкостью, гемолиз происходит быстро; постепенно продукты распада удаляются из ликворного русла, однако ксантохромная окраска ликвора может наблюдаться на протяжении ряда недель после травмы.

На нашем клиническом материале субарахноидальные кровоизлияния при сотрясениях мозга без повреждения костей и без клинически выявленных очаговых поражений имели место в 15% случаев. При этом у ¹/₃ этих больных заболевание протекало по типу легкого сотрясения мозга и до спинномозговой пункции не возникало подозрения о наличии субарахноидального кровоизлияния. При переломах свода черепа субарахноидальные кровоизлияния были выявлены в 22% случаев, переломах основания черепа — в 36%, а в смертельных случаях — почти в 100%.

По данным Торкильдсена, из 385 случаев черепно-мозговой травмы субарахноидальные кровоизлияния были выявлены в 79%, а при переломах черепа — в 95,6% случаев. По данным Рауботема, у больных, которые находились в бессознательном состоянии более часа, субарахноидальные кровоизлияния имели место по меньшей мере в 75% случаев. В наблюдениях С. Г. Зограбяна, субарахноидальные кровоизлияния были выявлены у 34% больных с черепно-мозговой травмой.

Клиника субарахноидального кровоизлияния имеет некоторые особенности по сравнению с клиникой сотрясения мозга без наличия крови в паутинном пространстве. Обычно имеет место синдром сотрясения мозга средней или тяжелой степени, на фоне которого на первый план выступают явления психомоторного возбуждения различной интенсивности. Больные жалуются на интенсивную головную боль, которая иногда имеет черты базально-оболочечные с локализацией в надорбитальной и затылочной областях, затруднением при движении глазных яблок, светобоязнью, резью и неприятными ощущениями в глазных яблоках. Вазомоторная лабильность и другие вегетативные нарушения выражены достаточно резко.

При значительном количестве крови в ликворе она имеет тенденцию постепенно опускаться в нижние отделы спинномозгового канала, что ведет к возникновению пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома. Менингеальные симптомы выражены резко и обычно нарастают на протяжении первых дней после травмы.

Часто выявляется негрубая очаговая корковая симптоматика, имеющая тенденцию быстро сглаживаться и исчезать на протяжении нескольких дней после травмы. Это указывает на ограниченные кровоизлияния под мягкой мозговой оболочкой диапедетического происхождения, а не на первично возникающие под воздействием механических факторов контузионные очаги. На этом фоне выявляются типичные для контузионных очагов более стойкие очаговые симптомы. Замедленность исчезновения корковых симптомов и патология электрической активности свидетельствуют о повреждении мозгового вещества и кровеносных сосудов. При базальных кровоизлияниях или значительном повышении внутричерепного давления проявляется мягкая и обычно быстро сглаживающаяся симптоматика поражения II и VI нервов.

Повышение ликворного давления при субарахноидальных кровоизлияниях на нашем материале было обнаружено в 54% случаев, нормальное ликворное давление — в 46%; снижения ликворного давления не отмечалось.

При субарахноидальных кровоизлияниях наблюдается либо субфебрильная температура, либо повышение ее до 38 — 39° на протяжении первой недели после травмы с последующей постепенной нормализацией. В крови наблюдается лейкоцитоз с небольшим сдвигом влево.

Поведение больных служит важным дифференциально-диагностическим признаком между сотрясением мозга и субарахноидальным кровоизлиянием. Если при сотрясении мозга легкой или средней степени после восстановления сознания больные спокойны или же у них отмечается адинамия, апатия и заторможенность, то для субарахноидального кровоизлияния более характерно моторное возбуждение, беспокойство и спутанное состояние. Если при сотрясении мозга легкой или средней степени повышения температуры либо не наблюдается, либо субфебрильная температура длится всего несколько дней, а высокая температура бывает относительно нечасто, то для субарахноидального кровоизлияния характерно повышение температуры на протяжении недели и больше, при этом в первые дни температура нередко достигает 38° и выше.

Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости. С нарастанием тяжести травмы обычно увеличивается частота выявления субарахноидального кровоизлияния и до некоторой степени количественная примесь крови к ликвору, которая варбирует от ярко-кровянистого ликвора до наличия небольшого количества эритроцитов в нем. Небольшие кровоизлияния в субпиальное или субарахноидальное пространство без примеси крови в ликворе могут быть заподозрены при патологическом составе ликвора, указывающем на повышение проницаемости сосудистых стенок.

При повторных пункциях и извлечении незначительного количества ликвора на протяжении первых двух дней после травмы интенсивность примеси крови может и увеличиваться. Однако это еще не говорит о продолжающемся кровотечении, ибо кровь имеет тенденцию спускаться в нижние отделы спинномозгового канала и накапливаться там в большом количестве. Повторные спинномозговые пункции с извлечением достаточного количества ликвора (10 — 15 мл) способствуют быстрому очищению ликвора от продуктов распада крови, и спустя 10 — 15 дней после травмы спинномозговая жидкость становится совершенно бесцветной. В легких случаях изменения ликвора постепенно исчезают на протяжении 1—2 недель, в более тяжелых случаях этот регресс замедлен.

Нарастание цитоза и медленный регресс положительных глобулиновых реакций указывают изменения в оболочках.

Субарахноидальное кровоизлияние можно с достаточным основанием заподозрить и на основании только неврологического осмотра, когда спинномозговая пункция только подтверждает диагноз. Однако встречаются легкие степени сотрясения мозга, при которых симптоматики субарахноидального кровоизлияния не выявляется, а при спинномозговой пункции отмечается легкая примесь крови к ликвору. В этих случаях заболевание протекает по типу легкого сотрясения мозга.