Результаты оперативного лечения парапроктита

Несмотря на большое число методов лечения острого и хронического парапроктита, предложенных более чем за 20 веков, результаты до сих пор не удовлетворяют ни больных, ни врачей: слишком высока частота рецидивов и свищей, составляющая, по данным таких крупных специалистов в области парапроктита, как А. М. Аминев, А. Н. Рыжих, В. И. Стручков, Л. У. Назаров, V. Gabriel, P. Nesselrod, F. Stelzner, A. Toupet, от 20 до 80%, и частая несостоятельность запирательного органа (до 10% оперированных больных).

Применяя принципиальную установку на максимальное щажение сфинктера, стремясь к наложению швов на него, в том числе при остром парапроктите, в случаях, где его дозированное рассечение диктовалось необходимостью радикальной операции, мы ни разу не отметили явлений недостаточности запирательного органа (недержание газов, жидкого или твердого кала) у наших больных. Что же касается рецидивов, то нам пришлось с ними столкнуться, правда реже, чем об этом писали другие авторы, в том числе и при технически трудных операциях (результаты прослежены от полутора до двух и более лет).

Мы склонны расценивать как хорошие результаты операции раскрытия гнойника в просвет кишки с иссечением гнойного хода так как рецидивы при ней отмечены менее чем в 1 % случаев! При поверхностном гнойнике эта операция технически не сложна нужно лишь чтобы больной своевременно обратился к врачу и был вовремя направлен на операцию. При глубоких гнойниках оперативное вмешательство тяжелее и объемней, результаты несколько хуже, причем выявляется преимущество разработанного нами метода по сравнению со стандартным — частота рецидивов

соответственно 4,9% и 7,0%. Всего же рецидивы отмечены у 31 из 1209 больных (в 2,5% случаев). Следует при этом отметить, что в начальный период работы, до того, как мы стали использовать при остром парапроктите метод интраоперационного исследования с красителем, нам не всегда удавалось выявить и ликвидировать все гнойные затеки; иногда недостаточно широко вскрывался гнойник; в единичных случаях происходило преждевременное заживление кожно-слизистой раны, до заполнения всей раны грануляциями со дна (из-за недостаточно широкого иссечения кожи и слизистой при узком лепесткообразном разрезе). В дальнейшем эти технические ошибки не повторялись и в последние годы у оперированных нами больных рецидивов не отмечалось.

Важное значение мы придаем при этом использованию протеолитических ферментов и нитрофуранов в послеоперационном периоде, особенно широко применяемых нами в последние годы, _а также активному ведению послеоперационного периода.

Бросается в глаза большая частота рецидивов при иссечении свища с наложением глухих швов на рану — 25,8% случаев. Выявив такую закономерность, от этого способа мы полностью отказались. Наш печальный опыт лишний раз подтвердил огромное значение хорошего дренирования раны и допустимость наложения швов только без захвата слизистой и кожи. Если исключить из нашей статистики больных, прооперированных с наложением глухих швов, то оказывается, что используемые нами и по сей день методы дали на 778 операций 11 рецидивов, что составляет лишь 1,4% случаев. Сравнительно высокий процент рецидивов в последней группе (4,3% случаев на 46 операций) не покажется столь высоким, если представить сложность операции, часто далеко не первой, у этой категории трудных больных. В целом рецидивы среди 840 больных, оперированных нами, ниже, чем обычно указывается в литературных источниках, и составляют 3,2% случаев при отсутствии нарушения функции запирательного органа.

Кроме того, специальное исследование показало, что применяемый нами комплексный метод лечения парапроктита (операция, протеазы, нитрофураны и др.) позволял сократить пребывание больного в стационаре в среднем на 2,3 дня и на 2,4 дня период долечивания в поликлинике.

Известно, что к наиболее частым осложнениям хронического парапроктита кроме рецидивов и несостоятельности наружного жома относятся анальный зуд и пектеноз. Редким, но грозным осложнением является злокачественное перерождение свищей прямой кишки, которое наблюдалось нами у трех из 840 оперированных по поводу свища больных (менее 0,5%). В литературе до настоящего времени описано около 200 наблюдений ракового перерождения свищей прямой кишки, частота которого колеблется от 0,1%— 0,25% до 0,6% —1,07%.

Диагностика злокачественного перерождения свища прямой кишки, особенно ранняя, трудна. Можно опираться при этом на следующие признаки: изменение пигментации кожных покровов в этом районе, появление слизисто-гнойных, а нередко и кровянистых выделений, усиление болевых ощущений и др. Обязательно пальцевое исследование и аноскопия, а также исследование прямой кишки ректальным зеркалом. При этом можно установить изменения вокруг внутреннего отверстия свища в виде опухолевидного разрастания тканей. Окончательный Диагноз устанавливается после биопсии и последующего гистологического исследования.

Относительно лечения (объем хирургического вмешательства и лучевая терапия) в литературе высказываются два мнения, одни авторы считают, что при наличии ограниченных поражений анального канала и перианальной области, не инфильтрующих окружающие ткани и органы опухолях, можно местно иссечь новообразование с последующей лучевой терапией. В случаях распространения опухоли показана радикальная операция (если она выполнима). Другие авторы утверждают, что во всех случаях злокачественных образований анального канала и перианальной области необходима радикальная операция — удаление прямой кишки.

Мы считаем, что при отсутствии метастазов хороший эффект может быть достигнут при комбинации операции (местное удаление опухоли) и лучевой терапии.

Больная К., 42 лет., 10.Х.1969 г. обследована в проктологнческом кабинете районной поликлиники, куда обратилась по поводу свища прямой кишки. Больна 6 лет, свищ образовался после самопроизвольного вскрытия гнойника (острый парапроктит). За прошедшее время перенесла несколько обострений, но лечилась сама домашними средствами. В связи с усилением болей, увеличением гнойно-кровянистого отделяемого из свища в последние два месяца обратилась за медицинской помощью. Диагностировано злокачественное превращение свища прямой кишки. Госпитализирована; 13.10.1969 г. произведена операция — иссечение свища со злокачественным перерождением в области задней крипты по Габриэлю. Послеоперационное течение гладкое. Патогистологическое исследование: аденокарцинома. Проведен курс рентгенооблучения. Выздоровление. Наблюдалась в диспансерном кабинете у проктолога и онкологическом диспансере в течение 2,5 лет. Чувствовала себя хорошо, продолжала работать.

Благоприятный исход мы связываем в данном случае с операцией и лучевой терапией, проведенными в начальной стадии малигнизации фистулы. Характерно, что свищ у нашей больной существовал 6 лет. Большинство других авторов также отмечали, что злокачественное перерождение свища наступает обычно не ранее, чем через 5 лет от начала парапроктита.

Больной О., 61 года, постоянно проживает в Донецке, в Риге находился проездом в 1972 году и обратился к нам за консультацией. Болен с 1945 года, когда после острого парапроктита образовался свищ прямой кишки, часто обостряющийся. Оперирован шесть раз (последний раз в 1964 г.), в том числе и в Москве. Последние три года к врачам за помощью не обращался, несмотря на продолжавшееся рецидивирующее течение болезни, так как, по словам больного, «потерял веру в медицину и надежду на выздоровление». Нами при осмотре обнаружена прорастающая в параректальную клетчатку опухоль прямой кишки с распадом тканей в виде кратера, размером 12X15 см. Ответ срочного патогистологического исследования ткани, полученной при биопсин: аденокарцинома. Направлен для лечения в Московский НИИ онкологии им. П. А. Герцена. Дальнейшая связь с больным потеряна, исход заболевания нам не известен. Ясно лишь, что это был случай запущенного рака прямой кишки, развившегося у больного хроническим парапроктитом 27-летней давности. Этот случай по понятным причинам в нашу статистику не включен.

Касаясь вопроса профилактики, хотелось бы начать с его более ясной части — предупреждения хронического парапроктита. В подавляющем большинстве случаев свищ прямой кишки есть результат острого парапроктита, поэтому своевременное выявление и правильное лечение острого парапроктита и есть основная профилактика парапроктита хронического.

Анализ нашего материала показал, что 30% больных хроническим парапроктитом во время острого заболевания к врачам не обращались вообще, а еще 26% больных впервые обратились в поликлинику примерно через неделю после начала заболевания, с уже вскрывшимся гнойником, и когда наступало улучшение после консервативной терапии, их выписывали на работу. Лишь 44% больных обратились к врачу своевременно и были прооперированы; однако 25% операций было произведено в поликлиниках, где хирурги ограничивались лишь вскрытием гнойника со стороны промежности (эти данные во многом совпадают с результатами аналогичных исследований, проведенных другими авторами как у нас в стране, так и за рубежом).

Все это наводит на определенные мысли. Во-первых, существует пробел в санитарном просвещении населения, поскольку больные не знают о важности экстренного обращения за медицинской помощью, вреде самолечения и тяжелых последствиях всего этого при остром парапроктите.

Во-вторых, налицо существенный пробел в подготовке хирургов, которые не знакомы с современными представлениями о патогенезе парапроктита, что позволяет им сводить лечение к элементарному разрезу гнойника и эвакуации его содержимого. Не требует доказательств, что сегодня старинные правила «ubipus, ibiincisio» и «ubipus, ibievacua» в отношении острого парапроктита неприемлемы. Более того, анализ историй болезни 1209 больных, оперированных нами по поводу острого парапроктита, показал, что более 25% из них поступало в клинику на пятый-шестой день болезни с запущенным (у 76 больных — вскрывшимся) гнойником с наличием флюктуации. Нередко этим больным до госпитализации врачи поликлиник назначали различные тепловые процедуры, бесполезные в данном случае антибиотики и т. п.

Все это с очевидностью указывает на необходимость улучшения подготовки врачей в области проктологии, а с другой стороны — на преждевременность перенесения центра тяжести лечения острого парапроктита в поликлинические условия, где даже подготовленному врачу подчас трудно организовать адекватное обезболивание и провести интраоперационное исследование с использованием красителей. О значении этих факторов, а также правильного выбора метода операции и послеоперационного ведения в предупреждении рецидивов в этой главе уже писалось. Это положение представляется справедливым даже с учетом того, что хотя, по данным В. Д. Федорова и соавт., в подавляющем большинстве союзных республик обеспеченность амбулаторий специалистами-проктологами на конец 1977 года недостигла 50-процентного уровня, по прогнозу полная обеспеченность проктологических приемов в поликлиниках страны должна быть достигнута через 7—8 лет, т. е. к 1985 г.

Каковы возможности предупреждения острого парапроктита? Они есть и вполне реальны. У 380 наших больных парапроктит возник на фоне геморроя, у 290 — анальной трещины, еще 70 имели другие заболевания прямой кишки, т. е. почти у 70% больных острый проктит «оседлал» другую проктологическую болезнь. Борьба с. этими частыми болезнями — один из основных путей профилактики парапроктита. Непременными элементами в профилактической цепи должна стать пропаганда гигиенических знаний, разумного пищевого режима, режима труда и отдыха, двигательного режима, борьба с запорами.

Профилактические мероприятия должны проводиться не только до заболевания, но и во время болезни (под контролем врача), а также после излечения для предупреждения осложнений и рецидивов.

Для предупреждения парапроктита (а также геморроя и многих других проктологических заболеваний) может быть рекомендован следующий комплекс мероприятий:

1.  Ежедневная гигиеническая утренняя гимнастика (зарядка) с последующим душем или обтиранием льняным полотенцем.

2.  Очень хорошим профилактическим мероприятием для улучшения периферического кровообращения, укрепления сердечной мышцы является прогулка утром и вечером перед сном (20—30 минут). Утром прогулки желательно чередовать с медленным бегом трусцой. В конце недели нужно предпринимать пешие прогулки за город.

3.  Через каждые 2—3 часа непрерывной работы рекомендуется в течение 3—5 минут выполнять элементарные гимнастические упражнения и ходьбу, высоко поднимая колени. Если работа сидячая, то во время коротких перерывов рекомендуется выполнять следующие упражнения:

а)  разведение рук в стороны с приподниманием на носках (вдох), возвращение в исходное положение (выдох); проделать 3—5 раз;

б)  медленная ходьба (можно на месте) с движением рук в течение 1—2 минут;

в)  приседания с выбрасыванием рук вперед (вдох), возвращение в исходное положение — руки вдоль туловища (выдох); 3 — 5 повторений;

г)  наклоны туловища в стороны. При наклоне вправо левая рука скользит вдоль туловища вверх, а правая — вниз, и наоборот; 3—5 повторений;

д)  сгибание рук в локтях и вытягивание их вверх; 5—6 повторений;

е) спокойная ходьба в течение 1—2 минут.

Комплекс физических упражнений при парапроктите и геморрое может быть следующим:

1.  Лежа в постели на спине. Развести руки в стороны, прогнуться (вдох), втягивая одновременно задний проход. Вернуться в исходное положение (выдох). Проделать 3—5 раз.

2.  Лежа в постели на животе. Развести руки в стороны, прогнуться (вдох). Вернуться в исходное положение (выдох). Проделать 3—5 раз.

3.  Лежа в постели на животе, руки вдоль туловища. Прогнуться, одновременно поворачивая голову влево, стараться увидеть левую пятку (вдох). Вернуться в исходное положение (выдох). Проделать это 2—4 раза, поворачивая голову то влево, то вправо. Это упражнение трудное, особенно вначале, но очень эффективное при систематическом выполнении. Оно не только укрепляет мускулатуру брюшного пресса и органов таза, но и в значительной степени улучшает течение физиологических процессов в желудочно-кишечном тракте, способствуя нормализации стула, что очень важно для профилактики проктологических болезней.

4.  Лежа на спине, проделать движения ногами, имитирующие езду на велосипеде. Проделать 10—20 раз каждой ногой, не спеша.

5.  Лежа на спине, руки за голову. Поднимание таза, опираясь на руки, пятки и затылок (мост) с одновременным втягиванием заднего прохода. Проделать это упражнение 3—5 раз.

Затем, встав с кровати, следует проделать комплекс утренней зарядки на коврике, в конце — гигиеническая ванна или душ (суммарная нагрузка подбирается вместе с врачом и определяется возрастом больного, состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степенью физической подготовки и родом профессиональной деятельности).

Утренняя зарядка и лечебная физкультура — залог бодрости, активизации всех физиологических процессов в организме, способствующих здоровью, плодотворному труду, долголетию. Это особенно быстро и ярко проявляется при отказе больного от употребления алкогольных напитков и табака, соблюдении рациональной диеты.