ПРЕДИСЛОВИЕ

Книга относится к сравнительно молодому разделу медицины — проктологии, охватывающей широкий круг заболеваний прямой и ободочной кишок. Книга рассчитана на хирургов и проктологов, но может с успехом использоваться гастроэнтерологами, терапевтами и представителями других смежных специальностей.

Диагностика и хирургическое лечение проктологических заболеваний — сложная и во многом еще нерешенная задача. Нередко это отражается в работах отечественных и зарубежных проктологов, содержащих различные, даже противоречивые, взаимоисключающие подходы к решению этой проблемы. В то же время необходимость преодоления трудностей диагностики, особенно интраоперационного исследования, хирургического лечения и выработки единства взглядов имеют решающее значение, ибо именно рациональный выбор диагностического пути и адекватность лечебной тактики определяют в основном непосредственные и отдаленные исходы различных заболеваний прямой и ободочной кишок.

Частые рецидивы и неудовлетворительные результаты лечения наиболее распространенных проктологических заболеваний побудили нас к поискам новых путей и разработке более рациональных, по возможности — радикальных и унифицированных хирургических пособий для этих больных.

Интерес и значение этого вопроса обусловлены еще и тем, что проктологическими заболеваниями страдают люди преимущественно молодого и среднего возраста, наиболее активно и непосредственно связанные с производством. А если учесть, что больные проктологическими заболеваниями встречаются не только у проктологов, но и часты в повседневной практике хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, онкологов, то проблема выходит за рамки узкомедицинской и приобретает определенное народнохозяйственное и социальное значение.

Многолетний опыт автора и руководимого им коллектива, основанный на анализе процесса и результатов лечения более 12 000 проктологических больных в стационарных условиях, а также изучении амбулаторных карт более 60 000 больных, получивших лечение по поводу проктологических заболеваний в различных поликлиниках города Риги и других лечебных учреждениях Латвийской ССР, послужил фундаментом для формулировки выводов и разработки практических рекомендаций, которые мы стремимся донести до читателя.

Если в первом издании нашей книги «Клиническая проктология» во главу угла были поставлены общеклинические проблемы проктологии, то во втором переработанном и дополненном издании книги центр тяжести перенесен непосредственно на хирургический, оперативный аспект проблемы. Здесь мы предприняли попытку проиллюстрировать основные проблемы проктологического (хирургического) лечения болезней прямой и ободочной кишок с учетом опасностей и осложнений, которые встречались в нашей практике.

Исследование раневой инфекции прямой кишки и пара- ректальной клетчатки, изучение иммунологии инфицированных ран указанной области, проблемы комплексного применения нитрофуранов и энзимов, а также разработка новых методов интраоперационного исследования и хирургических приемов позволили нам по-новому подойти к решению многих вопросов проктологии и под этим углом зрения переоценить традиционные подходы к хирургическому лечению ряда проктологических заболеваний. Удовлетворительные результаты хирургического лечения в клинике, сокращение сроков амбулаторного лечения, хорошие предпосылки для укрепления преемственности в ведении проктологических больных позволяют предложить наши разработки для применения в повседневной врачебной практике.

В заключение хочу выразить благодарность и признательность авторам писем за критические замечания и конструктивные предложения, которые учтены в настоящем переработанном и дополненном издании.

Проктология [gr. proktos— задний проход; в сложных словах указывает на задний проход и (или) прямую кишку, и —logia(отgr.logos— слово, разум) указывает в сложных словах на науку, учение] — отрасль медицины, которая изучает структуру и функцию прямой кишки в физиологических и патологических условиях, причем в современном понимании к проктологическим заболеваниям относят хирургическую патологию. В связи с тесными функционально-морфологическими отношениями прямой кишки с остальными отделами толстой кишки, в первую очередь — с сигмовидной, с одной стороны, а с другой стороны, — с окружающими прямую кишку фасциально-клеточными пространствами и мышцами таза и промежности, последние также являются предметом изучения проктологии. Учение о прямой кишке включает два основных раздела: общий, относящийся к строению органа, его функциям и методам их исследования, и специальный, связанный с изучением частной патологии прямой (и ободочной) кишки, то есть с ее болезнями (этиопатогенез, патоморфология, диагностика, клиника, лечение, профилактика).

Учение о прямой кишке и ее болезнях складывалось по мере развития всей медицины как отрасли человеческого знания и, претерпевая эволюцию, отражающую прогресс научной мысли человечества, развивалось и продолжает развиваться в наши дни. История медицины располагает свидетельствами о наличии ряда рациональных приемов врачевания болезней прямой кишки в древнейших цивилизациях. Этот раздел медицины нашел отражение в трудах Гиппократа (460—377 гг. до н. э.), Абу Али Ибн-Сины (Авиценна, 980—1037 гг.) и многих других корифеев врачебной науки древности.

Во второй половине прошлого и начала текущего столетия проктология выделилась из хирургии в самостоятельную специальность, однако это разделение не абсолютно: некоторые заболевания (преимущественно пороки развития) лечат детские хирурги, другие болезни (неспецифический язвенный колит и ряд других) на определенных стадиях подлежат компетенции терапевтов (гастроэнтерологов, инфекционистов) и лишь на финале переходят к проктологам, в ряде ситуаций (травмы промежности и прямой кишки, опухоли прямой и ободочной кишок) больные попадают или в руки хирурга общего профиля (травматолога, онколога), или проктолога. Нередко это определяется сложившейся ситуацией, наличием подготовленных кадров проктологов.

За годы советской власти в нашей стране под руководством А. Н. Рыжих в Москве и А. М. Аминева в Куйбышеве были не только созданы специализированные проктологические отделения, но и сложились две самобытные научные школы, сыгравшие решающую роль в подготовке специалистов-проктологов. В настоящее время в Москве на базе Научно-исследовательской лаборатории проктологии организован первый в стране Научно-исследовательский институт проктологии, ставший научно-консультативным, лечебным и организационным центром по проктологии. В становлении проктологии, особенно в последнем десятилетии, видное место принадлежит директору НИИ проктологии МЗ РСФСР академику АМН СССР, профессору В. Д. Федорову.

В связи с тем, что

1) общепринятой классификации проктологических заболеваний не существует;

2) нет единства взглядов относительно предмета проктологии (в ряде стран к проктологическим причисляют терапевтические и инфекционные заболевания — острые колиты, диспепсии, отравления и т. п.);

3) организация медицинского обслуживания (бесплатная государственная медицинская помощь; частная — платная медицина) и медицинской статистики в различных странах существенно отличается, составить объективное представление, подкрепленное соответствующими цифровыми данными, о распространении проктологических болезней чрезвычайно трудно.

При оценке публикуемых статистических сведений необходимо также учитывать, касаются ли они специализированных лечебных учреждений и центров (в них, как правило, попадают самые тяжелые больные со сложной хронической патологией, с запущенными онкологическими поражениями и т. п.) или непрофилированных хирургических стационаров (не включают сведений об амбулаторной проктологии), относятся ли они к заболеваемости по обращаемости или отражают состояние заболеваемости при активном диспансерном методе медицинского обслуживания.

На основании многочисленных данных отечественной и зарубежной проктологической и хирургической литературы можно вывести условные средние показатели частоты заболеваний прямой кишки. При этом оказывается, что на проктологические заболевания в общей структуре болезней органов пищеварения приходится 12—15% всех случаев, а в общей заболеваемости (по обращаемости) они составляют 1%. Наибольший удельный вес составляют больные в возрасте от 30 лет и старше, то есть многочисленная активная, работоспособная группа населения. Проктологические заболевания несколько чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (соотношение 1,5:1), причем в пожилом возрасте это соотношение выравнивается. Заболеваемость у взрослых значительно выше, чем у детей.

По частоте отдельных нозологических форм среди всех прокто- логических болезней на первом месте находится геморрой (39%); затем следуют анальные трещины и эпителиальный копчиковый ход, включая его воспаления и нагноения (15,5%); колит и прокто- сигмоидит (15%); парапроктит (10%); доброкачественные опухоли (6,7%); злокачественные опухоли (0,3%); на другие заболевания приходится менее 14% случаев. При сравнительно низком удельном весе злокачественных опухолей обращает на себя внимание частота предраковых заболеваний, составляющих, по сводным данным различных авторов, до 40—45%. Большинство исследователей отмечает также, что за последние 25—30 лет частота рака прямой кишки возросла в 1,5—2 раза. Считают, что это результат не только лучшего качества диагностики (внедрение современных рентгено- и радиологических методов исследования, фиброколоноекопии и др.), но и проявление истинного увеличения частоты заболеваемости раком, которое отражает рост проктологической заболеваемости в целом. Последнее является в определенной мере не только результатом увеличения средней продолжительности жизни населения в большинстве развитых стран. Гиподинамия, повышение удельного веса сидячей работы в сочетании с ежедневным многочасовым сидением у телевизора, высококалорийная рафинированная пища — вот лишь некоторые факторы, которые порождены цивилизацией и способствуют увеличению частоты заболеваний прямой кишки. Все это указывает на возрастающее значение проктологических заболеваний в патологии человека и на необходимость улучшения подготовки специалистов- проктологов.

До настоящего времени отсутствует общепринятая научная классификация проктологических заболеваний, которая послужила бы основой для однозначного группирования всех многочисленных и многообразных нозологических форм, известных современной проктологии. Если обратиться к международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, то можно получить определенное представление о разнородности заболеваний этой группы. Достаточно отметить, что в указанной классификации проктологические заболевания «рассеяны» по десяти из 17 имеющихся классов (табл. 1).


Такой пространный перечень, возможно, удобен для статистики, но практический врач в повседневной работе вряд ли сможет его использовать. Не подвергая этот перечень детальному разбору, можно лишь отметить, что он является, во-первых, собственно классификацией, а во-вторых, при своей обширности не исчерпывает всей полноты проктологической патологии; достаточно указать, что в него не включены такие малоизвестные практическим врачам заболевания, как кокцидиоидоз, эхинококкоз, лейшманиоз (донованоз) прямой кишки и ряд других.

Трудности разработки удовлетворяющей всех классификации проктологических болезней заключается в том, что основные критерии, принятые в клинической медицине для систематизации болезней, — этиологический, патогенетический, морфологический, клинический — находятся в сложных взаимоотношениях.

Используемая нами классификация построена на клинико-морфологическом принципе, однако и здесь выдержать единообразие нам не удалось — некоторые заболевания сгруппированы по этиологическому принципу (специфические воспалительные). Годы, прошедшие после выхода в свет первого издания «Клинической проктологии», подтвердили жизненность и практическую применимость этой классификации.

Классификация проктологических болезней

I.          Врожденные болезни

1.   Пороки развития прямой и ободочной кишок

2.   Пороки развития крестцово-копчиковой области

II.       Приобретенные болезни и состояния

1.   Травмы прямой кишки

2.   Инородные тела прямой кишки

3.    Функциональные (вторичные) расстройства деятельности наружного жома

4.   Болезни аноректального комплекса:

а)  проктальгия

б)   кокцигодиния

в)  анальный зуд

г)   анальная трещина

5.    Воспалительные заболевания прямой и ободочной кишок

1)   неспецифические:

а)  криптит

б)  папиллит

в)  сфинктерный проктит

г)   проктит

д)   неспецифический язвенный колит

е)  болезнь Крона

ж)   кандидамикоз

2)   специфические:

а)  сифилис

б)  гонорея

в)   прочие венерические

г)  туберкулез

д)   актиномикоз

е)  кондиломы перианальные

ж)   прочие невенерические

6.    Воспалительные заболевания клетчатки, окружающей прямую кишку:

а)  парапроктит острый

б)  парапроктит хронический (свищ прямой кишки)

7.   Геморроидальная болезнь

8.   Приобретенные пороки положения и формы:

а)  выпадение прямой кишки

б)  сужение прямой кишки

в)  сужение ободочной кишки

9.   Дивертикулез и дивертикулит толстой кишки

10. Новообразования:

а)  доброкачественные

б)  злокачественные

Мы понимаем, что в приведенной классификации не удалось, с одной стороны, избежать многих недочетов, присущих прежним классификациям, а с другой, — отразить в ней наличие ряда переходных типов и охватить в деталях все многообразие нозологических форм, известных современной проктологии.

Однако, полагая, что приведенная классификационная схема, в достаточной степени отражая современные представления в области нозологии прямой и ободочной кишок, остается компактной, простой и доступной для клинициста, мы сочли возможным использовать ее в качестве основы для расположения материала во второй части книги. При этом, исходя из интересов читателей, стремясь избежать излишних повторений и детализации в описании редко встречающихся в повседневной работе заболеваний, а также будучи ограничены объемом книги, мы в некоторых случаях вынужденно или намеренно отступили от диктуемого классификацией порядка. Более детальная классификация отдельных болезней, там, где она необходима и мотивирована (по формам, локализации и т. п.), будет представлена при описании нозологических форм — это, по нашему мнению, дало возможность избежать излишней перегрузки частными деталями общей классификационной схемы; с другой стороны, должно способствовать лучшему усвоению излагаемого в книге материала.


загрузка...