Эпителиальный копчиковый ход
Эпителиальный копчиковый ход — порок развития эктодермального зародышевого листка, проявляющийся в постнатальный период в виде кожного втяжения, расположенного в межъягодичной борозде и содержащего волосы. Это типичный косметический дефект, который из-за своего расположения не вызывает у лиц с данной аномалией необходимости искать медицинской помощи. В этих случаях эпителиальный ход может быть случайной находкой при обследовании по другому поводу. Носители неосложненного копчикового хода должны быть предупреждены о необходимости: 1) соблюдать профилактические меры во избежание воспаления и нагноения (предохранение от травмы, переохлаждения организма, туалет после дефекации, гигиенические ванны) и 2) немедленно обратиться к врачу при возникновении указанных осложнений. Вместе с тем эпителиальный копчиковый ход является примером locusminorisresistentiae: фактически врач имеет дело с данным пороком лишь тогда, когда он под действием неблагоприятных факторов и патогенных агентов превращается из бессимптомного состояния в клинически выраженную болезнь (нагноение, воспаление копчикового хода).
Первые предположения о происхождении этого порока документируются серединой прошлого века. В 1880 году R. U. Hodgesназвал эпителиальный копчиковый ход пилонидальным синусом,syn.пилонидальная киста, волосяное гнездо (lat. pilus— волос, nidus— гнездо), этот термин прочно закрепился в англо-язычных странах. Первые исследователи полагали, что неправильный рост волос (снаружи внутрь) вызывает появление кожного углубления, а раздражение волосом стенки узкого хода, сальное отделяемое, пот и слущившийся эпидермис создают благоприятные условия для развития инфекции, воспаления и нагноения. Согласно теории F. Тотеа и G. Hermann, причиной образования кожного втяжения является спинальная хорда, соединяющаяся с эктодермой в области крестца посредством копчикового рудимента мозговой трубки. Эти образования не успевают за ростом позвоночника, что и ведет к появлению на коже ниш, втяжений и эпителиальных ходов. Н. Н. Петров также видел основную причину порока в неправильном течении развития хвоста, главным образом так называемой ligamentumcaudale. А. М. Аминев полагает, что как эпителиальный копчиковый ход, так и дермоидные кисты есть результат неполного закрытия невроэнтерического канала (соединяет в период закладки нервный желобок со слепым концом первичной кишечной трубки), тогда как Н. Bacon, признавая роль мозговой трубки в формировании дермоидных кист и тератом, отрицал ее значение для возникновения синусов. Этот далеко не полный перечень авторов и теорий наглядно показывает, что единства взглядов об источнике формирования эпителиального копчикового хода нет. Более того, D. Patey, R. Schafertи J. Beardsley фактически отвергли наличие и роль врожденной аномалии, утверждая, что первичной является инфекция в комбинации с неправильным ростом волос. С этой точкой зрения мы не можем согласиться. Если принять во внимание, что, по данным Ш. Б. Долинко и Л. В. Логинова, эпителиальный копчиковый ход (без воспаления и нагноения) встречается у одного из ста детей, то отвергнуть наличие врожденной аномалии невозможно. Нетрудно представить, почему у детей до 12— 15 лет эта аномалия не дает осложнений, столь характерных для взрослых: до периода полового созревания рост волос в этой области слабо выражен или отсутствует, сами волосы (пушок) не травмируют окружающие ткани, .потовые н сальные железы выделяют сравнительно мало продуктов, то есть благоприятные условия для развития инфекции отсутствуют. Вместе с тем не вызывает сомнения, что для того, чтобы этот врожденный дефект проявил себя осложнениями, необходимо воздействие ряда неблагоприятных факторов (потливость, гиперсекреция сальных желез, неправильный рост волос, микротравмы, инфицирование).
А. Н. Рыжих и большинство других отечественных проктологов, включая нас, называют этот порок эпителиальным копчиковым ходом. А. М. Аминев — эпителиальными погружениями (принципиальная разница между этими двумя терминами отсутствует). Б. Е. Стрельников предлагает называть этот порок крестцово-копчиковой области кистой, с чем трудно согласиться: во-первых, киста включает в себя понятие опухоли; во-вторых, в этой области встречаются нередко дермоидные кисты. Такое описание двух различных образовании под одним названием вносит дополнительную путаницу и в без того сложный вопрос.
За последние 30 лет вышло несколько монографий (или крупных глав в руководствах по проктологии), посвященных эпителиальному копчиковому ходу и содержащих противоречивые сведения о частоте осложнений, возрастном составе больных, методах диагноза и способах лечения. Это вынуждает нас более подробно изложить результаты собственных исследований, основанных на опыте лечения более тысячи больных — лиц преимущественно наиболее активного возраста, что превращает эту проблему из чисто медицинской в медико-социальную. Последнее связано с длительной утратой трудоспособности как в результате самой болезни, так и вследствие ее нерационального лечения. Мы неоднократно наблюдали больных, повторно подвергавшихся оперативным вмешательствам в других лечебных учреждениях по поводу рецидивов нагноения и образования свищей. Все это надолго лишало их возможности трудиться, однако после рационально и радикально проведенной операции и этим хроническим больным удавалось вернуть здоровье и восстановить трудоспособность.
По данным разных авторов, мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (приводятся различные соотношения, вплоть до 1:10). По нашим данным, среди больных с воспалением и нагноением также преобладают мужчины (соотношение 1:4,5); около 80% больных были в возрасте 21—40 лет.
Преобладание среди больных мужчин связано, очевидно, с половыми различиями анатомического строения копчиковой области, неодинаковой степенью оволосения, условиями труда и быта (соблюдение правил личной гигиены).
А. Н. Рыжих, В. Л. Ривкин и В. Б. Александров, касаясь частоты эпителиального копчикового хода и парапроктита, определяют их соотношение как 1:9, А. М. Аминев указывает даже на десятикратное превышение частоты парапроктита. Анализ наших данных за последние десять лет свидетельствует лишь о двукратном превышении частоты острого и хронического парапроктита над патологией эпителиального копчикового хода. Наиболее вероятное объяснение столь значительного расхождения указанных показателей заключается, по нашему мнению, в том, что в клиники А. Н. Рыжих и А. М. Аминева поступали преимущественно хронические больные, тогда как у нас преобладали острые формы заболевания.
На основании клинических наблюдений и результатов морфологического исследования целесообразно представить классификацию периодов заболевания следующим образом:
I. Бессимптомный период
II. Период клинических проявлений (осложнений):
1. Острая стадия (эпителиальный копчиковый ход в стадии воспаления и нагноения)
2. Хроническая стадия (свищи крестцово-копчиковой области)
III. Период выздоровления (с выраженными остаточными явлениями или без них)
Собственно заболеванием являются случаи, когда имеет место переход из первого во второй период. До этого врожденный дефект себя не проявляет, его носители являются практически здоровыми людьми и не нуждаются в лечении.
В бессимптомный период, до развития осложнений, при осмотре в межъягодичной складке видно небольшое воронкообразное углубление с точечным отверстием, из которого выступает волос в виде антенны (при наличии нескольких волос в одном отверстии они напоминают кисточку). В ряде случаев имеются несколько отверстий (до четырех), расположенных по средней линии; они могут сообщаться между собой. Выделений из копчикового хода не отмечается, кожа вокруг него не изменена. При удачном стечении обстоятельств (отсутствие микротравм и переохлаждений, гигиена) переход во вторую стадию не обязателен; носитель этого порока может прожить всю жизнь, не ведая о его существовании.
При усиленной секреции сальных желез точечное отверстие эпителиального хода закупоривается пробкой из сала и слущивщегося эпидермиса, пот и разлагающееся сало вызывают мацерацию кожи, усугубляемую раздражающим действием волоса — развивается воспаление. Присоединение инфекции ведет к нагноению. Дополнительными предрасполагающими факторами являются переохлаждение, микротравмы и травмы этой области (нередко связаны с условиями труда), несоблюдение правил личной гигиены.
Если на первом этапе (острая стадия) больной не лечился или лечение его не было построено рационально, наступает следующий этап — хронизация процесса. При благоприятном течении и правильном лечении наступает выздоровление с минимальным дефектом (рубец на коже) или без него; в противном случае затягивается хроническая стадия, итогом которой может быть формирование таких остаточных явлений, как множественные грубые рубцы. Иногда не наступает и этого исхода и болезнь годами проявляется свищами и инфильтратами. Как не предрешен переход первого периода во второй, так и выздоровление после острой стадии не обязательно идет через хроническую стадию. При своевременном обращении больного и правильной врачебной тактике можно добиться выздоровления, минуя хронизацию. Последняя, в свою очередь, не может наступить без предшествующего острого воспаления и нагноения эпителиального копчикового хода.
При патоморфологическом исследовании иссеченного одним блоком препарата эпителиального копчикового хода определяется значительное утолщение и уплотнение кожи, имеющей по средней линии одно или несколько первичных отверстий. В просвете этих ходов довольно часто можно обнаружить волосы. По бокам от средней линии при хроническом течении определяются дополнительные, так называемые вторичные, отверстия — гнойные свищи (в их просвете гнойное содержимое). Нередко вторичные гнойные затеки и свищи уходят далеко от средней линии, то есть от первичных ходов, и образуют дополнительные скопления гноя и некротических тканей. На разрезе можно проследить соединение всех вторичных отверстий с первичным эпителиальным ходом. При гистологическом исследовании определяется картина острого или хронического неспецифического воспаления (в зависимости от стадии заболевания).
Клиническая картина осложненного копчикового хода в острой стадии достаточно типична. В области эпителиального Хода появляются и развиваются признаки воспаления. Боли в крестцово-копчиковой области постоянные, постепенно усиливающиеся и затрудняющие движение. Больные отмечают также скованность, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела до 38—39 °С. В крестцово-копчиковой области появляется покраснение, припухлость, инфильтрация окружающих тканей и болезненность при пальпации. Постепенно появляется флюктуация в центре развившегося абсцесса или флегмоны, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Больные обычно долго занимаются самолечением, прикладывая к больному месту компрессы, в надежде, что воспаление уменьшится или совсем пройдет. К сожалению, это случается чрезвычайно редко. Обычно начавшийся гнойный процесс развивается дальше, вынуждая больных обращаться к врачу уже со вскрывшимся гнойником или с формирующимся гнойным свищом в копчиковой области.
Диагноз в большинстве случаев нетруден, если помнить об этом заболевании. При первом осмотре больного легко убедиться, что имеется воспаление или нагноение эпителиального копчикового хода. Воспалительный очаг чаще всего ограничен межъягодичной бороздой, но встречаются, причем не так уж редко, больные, у которых гнойное поражение распространяется на значительном протяжении от копчика, переходит на одну или обе ягодичные области и даже на промежность, достигая заднего прохода. Это чаще всего наблюдается при остром процессе у больных с низко расположенным копчиковым ходом или при многократных рецидивах хронического заболевания, когда имеются гнойные свищевые ходы, идущие в разных направлениях, с затеками и лакунами, в том числе и в перианальной и промежностной областях.
Такая картина может ввести в заблуждение врача, который после осмотра больного ставит диагноз парапроктита или пара- ректального свища в стадии обострения. Однако при тщательном обследовании и в этих случаях можно поставить правильный диагноз. Важно помнить, что при эпителиальном копчиковом ходе в стадии воспаления и нагноения патологический процесс развивается на задней поверхности крестца и копчика, тогда как пара- проктит локализуется в параректальной и перианальной областях и связан, как правило, со стенкой прямой кишки.
Течение воспаления эпителиального копчикового хода прогрессирующее, без тенденции к стойкому самоизлечению. Возможны лишь различные по продолжительности ремиссии. После первого воспаления и нагноения при отсутствии лечения острый процесс переходит в хронический — формируются свищи, нередко множественные, на месте вскрывшихся гнойников могут оставаться рубцы.
Лечение. В начальный период острой стадии, при раннем обращении больного, когда имеются лишь гиперемия кожи и небольшая болезненность в области очага поражения, но отсутствуют грубые деструктивные изменения копчикового хода и окружающей клетчатки, может быть предпринята попытка консервативного лечения. В комплекс консервативных мероприятий входят, в первую очередь, новокаиновая блокада (обкалывание пораженного участка 0,25%-ным раствором новокаина) и компрессы (полуспиртовый или с мазью Вишневского). Полуспиртовый компресс нужно менять два-три раза в день. Постельный режим на дому, должно рекомендовать также антибиотики и физиотерапевтические процедуры (кварц, УВЧ). Если в течение двух—трех дней улучшение не наступило, больного необходимо госпитализировать. Консервативное лечение не должно длиться больше трех—пяти дней. Блокаду можно повторить на третьи сутки. На ранней стадии процесс иногда может быть купирован, воспалительный инфильтрат рассасывается. По выздоровлении больной должен быть предупрежден о возможном повторении заболевания, во избежание чего ему необходимо выполнять некоторые профилактические предписания (гигиенические ванны, туалет после дефекации, предохранение от травм и охлаждения). Носитель эпителиального хода должен знать, что в случае рецидива ему надлежит немедленно обратиться к врачу, а не заниматься самолечением. При аккуратном выполнении больным врачебных предписаний болезнь может никогда больше не повториться.
Если в первоначальный момент не предпринять указанных выше мер, болезнь быстро прогрессирует, развивается абсцесс или флегмона, которые являются показанием к срочной госпитализации в стационар и операции.
До сего дня нет единого мнения о методике хирургического лечения копчикового хода в холодной стадии, а тем более во время острого воспаления и нагноения. Большинство авторов предлагают вскрывать гнойник с последующим дренированием тампонами с мазью Вишневского или гипертоническим раствором с антибиотиками. Однако такой подход не рационален, ибо часто ведет к рецидиву заболевания, образованию множественных свищей сложной конфигурации (в последующем — грубых рубцов), продолжительной потере трудоспособности из-за длительного заживления большой раны вторичным натяжением. Частые рецидивы после оперативного лечения объясняются также и тем, что при воспалении эпителиального хода образуются многочисленные разветвления и затеки, которые необходимо ликвидировать, но трудно обнаружить.
Неудовлетворенность результатами лечения эпителиального копчикового хода, особенно в период нагноения, побудила нас искать пути улучшения интраоперационной диагностики и хирургического лечения. Нами разработана методика интраоперационного исследования, позволяющая определить величину и форму гнойника, выявить гнойные ходы и лакуны и выяснить топические отношения гнойника со здоровыми тканями.
Техника интраоперационного исследования и методы оперативного лечения заключаются в следующем. После обработки операционного поля производим пункцию предполагаемого гнойника или гнойного свища, извлекаем 1—2 мл гнойного содержимого и через ту же иглу другим шприцем вводим 1,5—2 мл красящей смеси (1%-ный раствор метиленовой сини и 3%-ный раствор перекиси водорода в соотношении 1:2). Добавление перекиси водорода обеспечивает лучшее соединение краски с нежизнеспособными тканями, облегчает ее проникновение в мелкие ответвления хода. Красящее вещество проникает в полость гнойника, который зачастую имеет извилистую форму и гнойные затеки. Производим экономное иссечение копчикового хода двумя окаймляющими полуовальными разрезами. При наличии дополнительных свищей или гнойных ходов делаем дополнительные разрезы и удаляем пораженные — окрашенные в синий цвет — ткани. После гемостаза на рану накладываем наводящие швы (шелк № 8), подшивая края раны ко дну. В рану между швами вводим марлевые полоски, пропитанные 0,1%-ным раствором фурагина. Сверху — ватно-марлевая повязка, фиксируемая клеолом. При небольшом очаге поражения его иссекаем одним блоком и после гемостаза на рану накладываем матрацные шелковые или лавсановые швы, между швами на сутки вводим марлевые полоски или поливиниловые трубки (микроирригаторы) для дренажа и введения антибиотиков. Глухой шов на рану не рекомендуем.
На следующий день после операции при смене повязки выпускники удаляем, рану обрабатываем 0,1%-ным раствором фурагина и кладем асептическую повязку. При наличии выраженного воспаления и гнойных выделений рану обрабатываем раствором перекиси водорода, промываем 0,1%-ным раствором фурагина и кладем тампоны и повязку с 0,1%-ным раствором фурагина и протеолитическими ферментами. Перевязки производятся ежедневно. При обширных флегмонах крестцово-копчиковой области кроме местного применения энзимов (трипсин, химопсин) рекомендуем назначать антибиотики и ферменты парентерально два раза в день.
При возникновении больших дефектов кожи после иссечения множественных копчиковых ходов со свищами и наличии соответствующих условий производится аутодермопластика кожей бедра. На лоскутах предварительно делают насечки; фиксация к краям раны редкими шелковыми швами. Это обеспечивает удовлетворительный дренаж раны и увеличивает шансы на приживление. После аутодермопластики необходим строгий постельный режим в течение пяти—шести дней (лежать рекомендуется на животе с поворотами на правый бок). Швы снимают на шестой—седьмой день. Приживление лоскутов кожи обычно происходит в 70—80% случаях (в остальных — отторжение). При отторжении трансплантата применяют протеазы; рана быстро очищается от нагноения и хорошо заживает.
Может быть рекомендована также отсроченная аутодермопластика (через шесть—семь дней после иссечения копчикового хода и стихания воспалительного процесса). Аутодермопластика, выполненная при соответствующих показаниях, сокращает сроки лечения в два раза. При благоприятном течении послеоперационного периода больные могут быть выписаны домой под амбулаторное наблюдение через 12—14 суток. Шелковые швы, наложенные на края раны ко дну, должны сниматься не раньше 10—12-го дня после операции, иначе края раны расходятся и послеоперационный период в стационаре и долечивание в поликлинике удлиняются.
После выписки из стационара за больными необходимо вести наблюдение (соблюдение принципа преемственности стационарного лечения и амбулаторного долечивания). Вопросы выписки на работу и трудоустройства решает цеховой врач по рекомендации хирурга-проктолога. После выписки на работу больные должны осматриваться специалистом дважды в течение первого послеоперационного года.
Разработанная методика интраоперационного исследования позволила одновременно решить вопрос радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода как в острой стадии заболевания, так и при обострении хронического процесса, а также в холодный период. Наложение наводящих шелковых швов на края раны к ее дну после иссечения копчикового хода мы рекомендуем для широкого использования как простой и надежный метод лечения. Применение нитрофуранов и ферментов способствует более быстрому заживлению раны и может рекомендоваться не только для промывания инфицированных и гнойных ран и перевязок, но и для подготовки раневой поверхности к аутодермопластике. Изучение отдаленных результатов лечения в сроки от 1 до 5 лет показало, что на 304 обследованных было два рецидива свища после иссечения эпителиального копчикового хода в острой стадии заболевания и один рецидив после иссечения хронического копчикового хода во время воспалительного обострения (менее 1% оперированных).