Диагноз хронического парапроктита — ProfMedik Медицинский Портал

Диагноз хронического парапроктита

Диагноз хронического парапроктита прост при наличии наружного отверстия. Он не сложен и в случаях, когда наружное отверстие временно закрыто — рубец или рубцы сразу наводят на правильную мысль. Лишь при наличии интрамурального свища, когда оба (первичное и вторичное) отверстия находятся в прямой кишке, постановка диагноза затрудняется.

Значительно сложнее составить правильное представление о виде свища, его отношении к запирательному органу, точном расположении первичного отверстия, количестве и локализации всех вторичных отверстий (могут открываться и в просвет кишки) — то есть о деталях, которые играют решающую роль в выборе способа операции.

Как и во всех других случаях, общие принципы исследования больного (анамнез, осмотр, ощупывание, специальные проктологические методы) следует соблюдать неукоснительно, а само обследование пациента необходимо проводить последовательно и тщательно. В анамнезе следует обратить особое внимание на давность заболевания, причину его возникновения, предпринимавшееся лечение, частоту и особенности течения обострений, факторы, их провоцирующие, состояние больного (общее и местное) в период ремиссий. Полное соматическое и лабораторное обследование — по общим правилам. Больные женщины должны быть во всех случаях консультированы гинекологом и обследованы pervaginam. Обязательны рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости; ирригоскопия по показаниям. При подозрении на хронический вторичный парапроктит — дополнительные обследования и консультации (рентгенография костей таза; консультация уролога и т. д.).

Проктологическое обследование начинают с тщательного наружного осмотра (состояние кожного покрова, наличие и вид рубцов, расположение и число свищевых отверстий, их состояние — щирокие, узкие, с выраженным воспалением или без него; их отношение к заднему проходу; количество и характер свищевого отделяемого). По этим данным можно составить предварительное суждение о степени сложности свища и его отношении к запирательному органу: чем ближе к заднему проходу открывается свищ, тем больше вероятность того, что он располагается кнутри от сфинктера, и наоборот, о сложной конфигурации свища и (или) длительном течении болезни свидетельствует наличие множественных наружных отверстий или их необычное расположение (бедро и т. п.). Следует также помнить, что множественные отверстия бывают и при специфических поражениях (туберкулез, актиномикоз и др.). При туберкулезе отделяемое обильное, жидкое, при актиномикозе — комковатое за счет присутствия друз, тогда как для банальной инфекции характерен гной с гнилостным, затхлым запахом. После наружного осмотра производят взятие свищевого отделяемого для бактериологического исследования (характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным препаратам), а также берут материал для цитологического исследования (мазки и отпечатки на предметном стекле).

Вся документация ведется с использованием правила Goodsalla о делении области промежности на квадранты; для протоколирования расположения наружного отверстия удобна схема циферблата часов, внутреннего — проктограмма по Мордовину. По нашим данным, около 65% свищей располагается по задней полуокружности, 25% — по передней, а 10% — по бокам, что совпадает с наблюдениями большинства исследователей.

При пальцевом исследовании прямой кишки после предварительной пальпации живота, области промежности, ягодиц и наружного отверстия свища особое внимание обращается на область гребешковой линии, где чаще всего определяется внутреннее отверстие свища в виде рубцового воронкообразного углубления или язвочки в районе одной из морганиевых крипт, обычно умеренно болезненной. Можно прощупать пальцем расположенные поверхностно в виде тяжа подслизистые параанальные свищи. Пальцевое обследование помогает выявить сопутствующие заболевания (геморрой, полип, пектеноз и т. д.). Постоянно нужно помнить и о раке прямой кишки.

Обязательным является зондирование свищевого хода через наружное отверстие свища; производить его следует бережно, не форсируя продвижение пуговчатого зонда при встрече с препятствием — это чревато образованием ложного хода, особенно при сложной конфигурации свища. Одновременно с зондированием прямую кишку исследуют или пальцем другой руки, или с помощью аноскопа (ректального зеркала). Аноскопия помогает выявить вторичные отверстия в стенке кишки, а также первичное, если наружное отверстие временно обтурировано. При высоком расположении вторичного отверстия на помощь приходит РРС.

Если зондом пройти свищевой ход не удалось, прибегают к фистулографии (хромо-, аэро- или рентгенофистулография). Обычно до операции к ней приходится прибегать при свищах сложной конфигурации (интраоперационную хромофистулографию мы используем во всех случаях). Красящий раствор (чаще всего метиленовый синий perse или с перекисью водорода, как описано в предыдущем разделе) вводят через наружное отверстие с помощью 2—5-граммового шприца в количестве 0,5—2 мл (до этого в прямую кишку вводят марлевый тампон на зажиме). По пятну на тампоне определяют расположение внутреннего отверстия, количество введенной краски до некоторой степени отражает емкость свищевого хода. Если имеется несколько отверстий, раствор впрыскивают поочередно в каждое из них, зажимая при этом другие марлевыми салфетками. В ряде случаев свищевой ход может быть временно перекрыт на отдельном участке, тогда краска через внутреннее отверстие, определяемое пальцем или при аноскопии, не выделяется. Для ликвидации такой обтурации прибегают к промыванию свища (антисептики, антибиотики), параректальным новокаиновым блокадам.

Если используют воздух, то его выход в полость кишки определяют пальцем, а свищ выявляют при рентгенографии. Используют также рентгенофистулографию с введением в свищ рентгеноконтрастных препаратов (учитывая близость половых желез, рентгенофистулографию производят лишь при особых показаниях). Нам лишь в восьми случаях из 839 пришлось прибегнуть к рентгенофистулографии: в трех из них внутреннее отверстие свища располагалось атипично, на расстоянии 6, 8 и 14 см от ануса, а наружное — на ягодице, задней поверхности бедра и лишь у одного больного на промежности, но на значительном удалении от анального отверстия.

Сфинктерометрия и сфинктерография дают объективное представление о наличии и степени выраженности нарушений функции запирательного органа как до, так и после операции Они особенно важны при операциях по поводу высоких и сложных свищей.

Помимо отмеченных выше заболеваний свищ прямой кишки чаще всего приходится дифференцировать с эпителиальным копчиковым ходом и нагноившейся дермоидной кистой.