Внутрикостная местная анестезия при операциях на конечностях

По предложению проф. Н. Н. Блохина мы изучали местную внутрикостную анестезию в условиях эксперимента и клиники.

Работы советских ученых М. И. Аринкипа и М. С. Лисицына были первыми, показавшими возможность развития метода внутрикостных вливаний, который в лечебной практике применяется сравнительно недавно.

Экспериментальные исследования. При изучении распространения растворов в различных костных участках в эксперименте на собаках, а также в конечностях трупа человека было установлено следующее:

1) растворы, введенные в губчатые участки костей, тотчас же поступают в вены, не образуя депо в месте инъекции;

2) растворы устремляются по физиологическому току венозной крови, заполняют анастомозы и лишь после заполнения вен до границы жгута ретроградно заполняют все вены конечности в пределах наложенного жгута; при этом мы не могли отметить препятствия со стороны венных клапанов (движение контрастной массы совершенно отчетливо удается видеть под экраном);

3) растворы, введенные в лодыжки или дистальные эпифизы костей предплечья, могут, минуя жгут, поступать по внутрикостным венам в общий ток крови;

4) незначительная часть раствора также может проникать по капиллярам надкостницы во внутрикостные вены и поступать в общий ток крови, минуя жгут.

Таким образом, внутрикостные инъекции по существу являются внутривенными (а внутрикостная анестезия представляет собой разновидность внутривенной анестезии).

Наши исследования показали, что раствор новокаина лучше вводить в костные участки ниже сустава.

О дозировке раствора новокаина. При внутрикостном обезболивании главную роль в успехе анестезии играет правильная дозировка раствора новокаина. Количество веодимого раствора должно преследовать две цели:

1) создать полную анестезию в зоне операции;

2) исключить возможность интоксикации новокаином.

Литературные данные показывают, что у разных авторов предельные дозировки при той же локализации оперативного вмешательства

(бедро, голень) колеблются от 50 до 400 мл 0,25% раствора новокаина.

Изучая дозировку, мы отметили, что хорошая анестезия наступает в тех случаях, когда заполнено все венозное русло в части конечности, отграниченной жгутом.

Определяя объем части конечности, подлежащей обезболиванию (путем погружения конечности в воду и измерения вытесненного количества воды), и вводя раствор новокаина на единицу объема, можно было отметить, что чем больше объем (масса тканей), тем больше и емкость сосудистого русла.

Признаком заполнения венозного русла является поступление из иглы капель раствора, интенсивно окрашенных кровью.

В последней работе проф. П. Л. Крупкова, А. В. Воронцова и С. С. Ткаченко посвященной внутрикостной анестезии, вопрос о дозировке раствора разрешен в зависимости от уровня наложенного жгута (жгут в верхней трети плеча — количество новокаина 70—90 мл, жгут в верхней трети бедра — 90—100 мл).

Мы установили, что если вводить 5 мл 0,25% раствора новокаина на 100 см³ тканей, анестезия не наступает; если вводить 6 мл, анестезия наступает через 15—25 минут (имеется возможность оперировать); если вводить 7 мл, анестезия наступает через 8—13 минут, однако в рубцах, фиброзно перерожденных тканях полного обезболивания не наступает; при введении раствора новокаина в количестве до 8—8,5 мл на 100 см³ тканей обезболивание наступает быстро.

При введении 9 мл раствора анестезия наступает через 3—8 минут. Практика работы убеждает, что такая дозировка наиболее выгодна, так как во вгех случаях выключит болевую чувствительность.

При операциях на крупных нервных стволах нужно вводить 12 мл на 100 см³ тканей.

Определяя количество новокаина в различных тканях, иссеченных по ходу операции, мы отметили, что в морфологически однородных тканях раствор распределяется равномерно независимо от места инъекции. Больше всего новокаина удерживается в коже, затем в костной ткани, мышцах, нервных стволах, сухожилиях и хрящевой ткани.

Клинические наблюдения. Из 200 операций 43,5% сделаны детям и подросткам.

Больные по возрасту распределялись следующим образом: 2,5 года — один человек, от 6 до 12 лет — 33, от 13 до 15 лет — 24, от 19 до 40 лет — 90, от 41 до 55 лет — 17, от 56 до 72 лет — 6 человек.

У 69 больных произведены операции на крупных суставах, у 38 — обширные операции на костях, у 3 — на крупных нервных стволах; остальные операции производились на костях и связочно-мышечном аппарате кисти и стопы.

Во всех случаях (200 операций) на каждую операцию было израсходовано от 20,4 до 182 мл 0,25% раствора новокаина и только в одном случае — 250 мл.

При введении на единицу объема всех тканей количество раствора было от 20,4 до 147,6 мл (только в 4 случаях — от 151 до 182 мл).

В 15 случаях применялся 0,5% раствор новокаина. Опыт показывает, что лучше применять 0,25% раствор, ибо важна не только концентрация, но и количество раствора для заполнения всех вен (растворы слабой концентрации даже при большом введении хорошего обезболивания не дают).

У 26 больных к введенному раствору новокаина прибавлялась половинная доза физиологического раствора; мы убедились, что это предложение Рывлина не способствует лучшему обезболиванию и не является профилактикой интоксикации.

Хорошая анестезия наступила у 182 больных (91%), удовлетворительная — у 11 (5,5%), неудовлетворительная — у 7 больных (3,5%).

У 4 больных причиной неудовлетворительного обезболивания являлось неправильное наложение жгута. Так, при операции на стопе жгут был наложен на бедре, при операции на коленном суставе — тоже на бедре.

Таким образом, на большую массу тканей введенного раствора новокаина было недостаточно (0,5% раствора при операциях было введено: 60, 80, 100 и 120 мл).

Эти факты свидетельствуют об ошибочности предложения Рывлина накладывать один жгут и вводить раствор в одну из типичных точек— вену у медиальной лодыжки.

У 2 больных причиной неудовлетворительного обезболивания были технические погрешности.

У одного больного на единицу объема тканей было взято очень мало раствора — 5 мл на 100 см³ тканей.

Для обескровливания конечности и удержания новокаина у 35 больных применялся жгут, у остальных — резиновый эластичный бинт, которые больные переносили легко.

Продолжительность операции составляла от нескольких минут до 1 часа 40 минут.

Состояние больных во время и после операции было вполне удовлетворительным; послеоперационные боли при данном способе анестезии, как правило, не беспокоили больного.

Мы не можем согласиться с выводами ряда авторов, которые считают, что артериальное давление при внутрикостной и внутривенной анестезии не изменяется.

Наши наблюдения показывают, что изменения со стороны сердечнососудистой системы возникали рефлекторно, вследствие разнообразных раздражений, поступающих в центральную нервную систему, и являлись ответной реакцией.

Отмеченные нами изменения артериального давления, выражаемые в повышении или понижении, показывают, что, несмотря на однотипность факторов раздражения, ответные реакции со стороны центральной нервной системы оказались различными.

Преобладающее число обезболиваний проведено при ортопедических операциях. Наряду с этим, внутрикостная анестезия применялась и при травматических повреждениях с открытой раневой зоной, а также при острых хронических воспалительных процессах.

Подготовка больных была обычной.

Одним из замечательных свойств данного вида местного обезболивания является полная и устойчивая анестезия в течение всей операции. При этом по-иному складываются действия хирурга, так как операция не прерывается действиями, связанными с выполнением анестезии. Возможности применения данного метода несколько сужены ввиду необходимости наложения жгута.

Внутрикостная анестезия не противопоставляется местному обезболиванию. Однако в ряде крупных костных операций она выгодно отличается от местной анестезии ввиду полноты обезболивания и простоты техники.

Выводы

1. Обезболивание при внутрикостной анестезии наступает благодаря диффузии раствора новокаина, который действует и на крупные нервные стволы, в силу чего анестезия носит одновременно и проводниковый характер.

2. Возможность получить полное обезболивание введением минимальных количеств раствора новокаина достигается точной дозировкой его и правильным отграничением операционного участка одной или двумя перетяжками (жгутами).

3. Количество раствора, необходимое для полной анестезии, зависит от объема участка конечности, подлежащего обезболиванию. Максимальное количество 0,25% раствора новокаина для взрослых составляет 250 мл, для детей от 6 до 10 лет — 60 мл, от 11 до 14 лет — до 100 мл, от 15 до 17 лет — до 150 мл.

4. Противопоказаниями для внутрикостной анестезии являются: тромбофлебит, выраженные отеки конечности, а также операции, связанные с множественной перевязкой сосудов.

5. Внутрикостная местная анестезия заслуживает внимания и изучения как средство надежного обезболивания при операциях на конечностях.