Спинномозговая анестезия

Современная хирургия не может развиваться без применения самых разнообразных средств и методов обезболивания, без использования комбинаций анестезирующих веществ, без индивидуального выбора способа анестезии применительно к тому или другому виду операции сообразно состоянию больного, его возрасту и подготовленности.

В Институте имени Склифосовского широко применяется интра-трахеальный газовый и кислородно-эфирный наркозы, местное обезболивание, проводниковая, внутривенная и внутрикостная анестезия и в особенности спинномозговое обезболивание.

Спинномозговая анестезия вошла в медицинскую практику 54 года назад и прочно заняла свое место в операционной, для чего имеются весьма серьезные основания.

Нет ни одного вида местного или проводникового обезболивания, который давал бы столь полную анестезию, как спинномозговое обезболивание, нет ни одного способа, более простого по технике, который в такой же степени обеспечивал бы хирургу наилучшие условия произоводства самых сложных операций в брюшной полости. Правда, спинно-мозговая анестезия имеет ряд противопоказаний, она не лишена некоторых опасностей и может давать осложнения. Однако границы ее применения найти нетрудно, а избегнуть неприятностей легко, если соблюдать точные технические условия.

За истекшее десятилетие спинномозговая анестезия подверглась значительному усовершенствованию, и этот метод, доступный вначале лишь отдельным искусным хирургам, нашел широкое распространение, стал достоянием большинства.

Спинномозговая анестезия охватывает одновременно большие области тела и является разновидностью проводниковой анестезии. Ее сущность заключается в том, что через иглу, введенную в спинномозговое субарахноидальное пространство, наполненное ликвором, вводят анестезирующее вещество, которое быстро связывается с нервными корешками, причем внутри канала эта связь происходит легче, чем вне его. В результате наступает состояние обезболивания всей нижележащей зоны.

Однако такое простое действие ведет к серьезным изменения в спинномозговом канале. Постоянно находящийся в нем ликвор не переливается быстро из конца в конец через большое затылочное отверстие при опрокидывании больного, как думали вначале. Спинномозговой канал представляет собой замкнутую гидравлическую систему, в которой нет даже пузырьков воздуха и перемещение ликвора происходит медленно. По всему каналу расположены препятствия в виде нервных корешков и зубчатых связок. При пульсации сосудов ликвор взбалтывается, при дыхании — колеблется, в зависимости от наполнения вен.

Спинномозговая жидкость находится под постоянным давлением благодаря тоническому сжатию оболочек и гидростатическим условиям, возникающим при стоянии больного. На количество ликвора влияет повышение артериального давления и усиленное напряжение мышц (достаточно бывает незначительного кашлевого толчка, чтобы жидкость быстрее закапала из иглы).

Известно, что даже простой спинномозговой прокол нарушает равновесие в спинномозговом канале и вызывает колебание давления. Если же вытекает большое количество жидкости, то создается гиперемия оболочек по типу гиперемии брюшной полости, что может быть причиной последующих осложнений (головная боль, рвота), без того, чтобы в субарахноидальное пространство вводилось какое-нибудь анестезирующее вещество.

Раствор, введенный в спинномозговой канал, смешивается с ликвором, подчиняясь трем физическим условиям: происходит дисперсия, т. е. механическое смешивание жидкостей, затем перемещение введенной жидкости кверху или книзу, в зависимости от ее удельного веса, и наконец, диффузия, т. е. процесс постепенного смешивания жидкостей разного удельного веса по законам осмоса.

Введенный в спинномозговой канал раствор распространяется кверху и книзу от места прокола, а затем начинается его перемещение. Если удельный вес раствора тяжелее удельного веса спинномозговой жидкости, например, 5% раствора новокаина, он начнет опускаться к крестцу (больной находится в сидячем положении) или стекать в силу тяжести в грудной кифотический отдел (больной находится в лежачем положении). В другом случае, когда удельный вес раствора оказывайся легче удельного веса спинномозговой жидкости (например, 1% раствор совкаина), перемещение будет происходить в обратном направлении. Если одновременно с раствором ввести пузырек воздуха, процесс дисперсии увеличивается.

Еще резче ускоряется распространение и смешение жидкостей,, если производят барботаж, т. е. повторное смешивание в шприце вводимого раствора с ликвором. Такой же результат получится в том случае, если вытечет большое количество спинномозговой жидкости.

На протяжении всей истории развития спинномозговой анестезии предлагались самые различные комбинации, методы и уровни введения растворов, менялись их рецепты, доходившие до очень сложных, для того, чтобы облегчить или утяжелить раствор анестезирующего вещества, в связи с чем изменялись и показания к применению спинномозговой анестезии.

Еще в 1905 г. А. Вир предложил вводить вместе с кокаином, а потом и со стоваином несколько капель раствора адреналина для замедления всасывания анестезирующего вещества. Подобные предложения различного характера с различными целями возникают снова до самых последних дней. Используя различные комбинации, можно производить простую спинномозговую анестезию (низкую или высокую) для операций в брюшной полости и на нижних конечностях: анестезию зональную или региональную ограниченную узкой областью или, напротив, тотальную, распространяющуюся до самых верхних границ. Некоторые хирурги производили под спинномозговой анестезией операции даже на черепе. Эти попытки возродить тотальную анестезию не прекращаются до сих пор. Однако столь неоправданные увлечения изощренными способами анестезии, различные комбинации и сложные рецепты постепенно становятся достоянием истории, и в настоящее время в основном применяется обычная спинномозговая анестезия при операциях на органах и тканях, расположенных ниже уровня диафрагмы и на нижних конечностях. Большой опыт показывает, что наилучшие результаты (с наименьшим числом осложнений) получаются тогда, когда пользуются наиболее простой методикой и наиболее простыми рецептами.

Когда анестезирующий раствор входит в контакт с задними и передними корешками, он всасывается нервной тканью, вследствие чего нарушается нервная проводимость. Сначала исчезает чувство боли, потом температурная чувствительность и, наконец, тактильная. Тактильная чувствительность исчезает последней, и больной обычно ощущает прикосновение инструментов к коже в то время, когда болевая анестезия уже наступила. Еще позже исчезает мышечное чувство и, наконец, висцеральные ощущения. Все виды чувствительности возвращаются в обратном порядке, за исключением термической, которая исчезает на более долгий срок, о чем следует помнить, чтобы не обжечь больного грелками после операции.

Анестезия передних, двигательных корешков развивается несколько медленнее, чем чувствительных, вслед за тем развивается тот вялый паралич мускулатуры, который так облегчает производство операции.

Неумеренно высокое распространение двигательной анестезии может повести к параличу межреберных нервов. Паралич нижних пар пройдет незаметно, а неподвижность верхней половины грудной клетки, особенно если анестезируются III—V шейные сегменты и будет выключен n. phrenicus, вызовет остановку дыхания, возможно, со смертельным исходом.

Подобное осложнение, встречавшееся иногда в прежние, далекие годы, теперь является недопустимым, тем более, что его легко избегнуть, если не вводить иглу слишком высоко и не превышать дозы раствора.

Одновременно с задними и передними корешками анестезируются и ramicommunicantes, проводящие сосудосуживающие импульсы из вазомоторного центра к периферии, что ведет к параличу вазомоторов (висцеральных и соматических) в анестезированной зоне. В связи с этим расширяются артериолы и артериальное давление снижается. Это падение максимального давления возникает при спинномозговой анестезии почти неизбежно и развивается тем отчетливее и резче, чем выше был уровень прокола и чем большая доза раствора введена в канал. Лишь при анестезии нижних поясничных сегментов гипотония не развивается, чем мы в Институте имени Склифосовского и пользуемся, производя сколачивание стальным гвоздем отломков шейки бедра при ее переломах, почти всем без исключения больным, в том числе и самым глубоким старикам; при производстве более чем 230 операций мы ни разу не встретили никаких осложнений в связи со спинномозговой анестезией.

Итак, временное исчезновение чувства боли и вялый паралич мыши составляют положительную сторону спинномозговой анестезии, тогда как снижение артериального давления является ее отрицательной стороной. Артериальное давление начинает снижаться спустя 8—10 минут после введения раствора.

На кривых видно, как после инъекции эфедрина давление повышается, а после введения анестезирующего вещества снижается с тем, чтобы постепенно восстановиться к концу операции.

Существуют различные точки зрения на механизм снижения артериального давления, возникающего при спинномозговой анестезии.

М. И. Мостковый в 1940 г. на основании экспериментов предполагал, что гипотония есть результат действия анестезирующего вещества на вазоконстрикторные аппараты, заложенные в спинном мозгу. Три года назад Н. Г. Каншин опубликовал свои экспериментальные данные с введением красящего вещества в спинномозговой канал. Он считал, что введенный раствор быстро проникает в цистерны, в боковые и в IV желудочки и, следовательно, можно предполагать, что анестезирующий раствор, поднявшись так высоко, парализует жизненные центры продолговатого мозга. Однако нельзя сравнивать краску с анестезирующим раствором, который не пассивно перемещается в среде ликвора, а по пути связывается нервными корешками.

Рассматривая опыт прошлых десятилетий с этой точки зрения, нужно сказать, что появление бульбарных расстройств вследствие спинномозговой анестезии безусловно преувеличивалось. «Бульбарная гроза», как ее тогда называли, действительно иногда наступала при самых высоких шейных анестезиях, когда раствор непосредственно проникал в цистерну. С тех пор сохранилось правило при спинномозговой анестезии держать голову пригнутой подбородком к грудине.

В большинстве случаев при спинномозговой анестезии коллапс возникает по другой причине. Еще в 1901 г. Полубогатов и в 1909 г. Н. А. Куковеров в своих диссертациях высказывали правильное мнение, что первопричиной коллапса является перерыв проводимости вазомоторных импульсов вследствие анестезии ramicommunicanites. При этом играет роль не только расширение сосудов области спланхникусоз, не только переполнение кровью сосудов живота, что безусловно преобладает, но и расширение сосудов кожи и мышц по всей анестезированной зоне.

Вот что ведет к снижению артериального давления с развитием анемии коры и центров. В настоящее время этой точки зрения придерживается большинство исследователей.

В связи с этим следует подчеркнуть, что положение Тренделенбурга при развившейся спинномозговой анестезии, после того как анестезирующее вещество большей своей массой свяжется с корешками, не только не представляется опасным, как до сих пор многие полагают, а, напротив, помогает переместиться массе крови в верхнюю половину туловища, что обеспечивает кровоснабжение коры и жизненно важных центров.

Таким образом, спинномозговая анестезия, выполненная с соблюдением строгих правил, не сопряжена с опасностью вредного влияния на мозг, его корешки и оболочки. Этот давно установленный факт не подлежит сомнению. Однако тот же метод при несоблюдении показаний и при нарушении основных правил влечет за собой опасности, которые равны нулю при низких поясничных анестезиях и прогрессивно вырастают с каждым верхним сегментом.

Снижение артериального давления и парез дыхательной мускулатуры — вот основные отрицательные стороны всякой высокой анестезии, тем более при увеличенной дозе анестезирующего вещества.

Эта первая и главная отрицательная сторона спинномозговой анестезии с первых лет ее возникновения привлекла к себе внимание и до сих пор является еще недостаточно разрешенной проблемой. Чтобы избегнуть опасности появления коллапса на операционном столе, нужно соблюдать следующие правила.

1. Обязательно измерять артериальное давление до операции и не производить спинномозговую анестезию при низком артериальном давлении (ниже 100 мм). Следовательно, не производить анестезию при шоке, внутреннем кровотечении, у пожилых, слабых, истощенных больных, у лиц, пораженных склерозом, с низким давлением или перенесших инфаркт сердечной мышцы.

Спинномозговая анестезия очень опасна у тучных больных, у которых отмечается избыточное количество жировой клетчатки и большой живот, потому что у них коллапс возникает быстрее и легче, вероятно, вследствие участия в паралитическом расширении очень большой сети капилляров. Спинномозговая анестезия недопустима при всяких поражениях центральной нервной системы, при экземах кожи спины, при гнойничковых заболеваниях, при деформации позвоночника.

2. Не следует производить, за небольшим исключением (например, при резекции кардии), пункцию выше XII грудного позвонка.

3. Не следует увеличивать дозы свыше 10 мг совкаина (1 мл 1% раствора) и 200 мг новокаина (4 мл 5% раствора). При спинномозговой анестезии на более высоких уровнях (выше XII грудного позвонка) дозировка раствора уменьшается вдвое.

При пониженном артериальном давлении .у ослабленных и пожилых больных мы часто производим спинномозговую анестезию в лежачем положении. Тогда обезболивание достигается с меньшей дозой анестезирующего вещества и давление колеблется незначительно.

4. Кроме того, необходимо предварительно применять средства, повышающие уровень максимального артериального давления. Таковыми издавна были признаны растворы кофеина и стрихнина. Действие этих веществ безусловно оказалось полезным при подкожном введении за 3—4 часа до анестезии. Затем появилась мысль вводить эти растворы в спинномозговой канал в общей смеси с анестезирующим веществом. Хотя эффект действия был несомненный и артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, выявились чрезвычайно неприятные побочные действия таких рецептов. Резко возросли последующие осложнения в виде головных болей, расстройства мочеиспускания, парезов и даже параличей нижних конечностей. Все вместе взятое повело к тому, что большинство хирургов отказалось от введения стабилизаторов артериального давления непосредственно в субарахноидальное пространство и ныне предпочитает пользоваться таким мощным средством, как 5% раствор эфедрина в количестве 1 мл под кожу за 10 минут до анестезии. Эфедрин возбуждает симпатическую систему, вызывает сужение артериол, в результате чего повышается артериальное давление. Кроме того, он стимулирует центральную, сердечную и дыхательную нервную систему. Таким образом, эфедрин является мощным средством предупреждения снижения артериального давления.

При этом следует подчеркнуть, что эфедрин нельзя вводить при давлении выше 180 мм ртутного столба. Если тем не менее у больного при операции под спинномозговой анестезией артериальное давление снижается, следует немедленно ввести в вену теплый физиологический раствор или кровь. Лучше приступить к таким вливаниям заранее, до появления грозных осложнений. Нельзя приступать к операции, если в операционной нет сфигмоманометра, стерильной кружки и ротового раствора для внутривенного введения. Кроме того, при снижении систолического давления, как при всяком обмороке, в снабжении кровью нуждаются центры мозга, а не конечности, поэтому необходимо поднять конец операционного стола так, чтобы голова очутилась ниже ног. Одного этого бывает достаточно, чтобы пульс стал полнее.

За последние годы опасность смерти при спинномозговой анестезии сведена к ничтожным цифрам.

В Институте имени Склифосовского за 28 последних лет произведено 35 295 спинномозговых анестезий на 157 146 операций.

В 1948 г. мы опубликовали следующие данные.

За 1940—1943 гг. на 3 153 спинномозговых анестезий был один смертельный исход, который можно связать со спинномозговым заболеванием.

В 1944—1946 гг. на 6 356 операций не было ни одного случая смерти.

С 1947 по 1951 г. при 12 061 спинномозговой анестезии умерло 3 больных (табл. 1), что составляет в сумме за последние восемь лет приблизительно один смертельный исход на 6000 операций.

Таблица 1

Эти данные сходятся с общесоюзными и оказываются ниже, чем при наркозе.

За последние годы осложнения, возникающие в ближайшие дни после спинномозговой анестезии, в связи с внедрением в практику сов- каина, заметно снижаются. Наиболее часто встречаются головные боли. Большинство хирургов согласно с тем, что причиной возникновения головных болей является прежде всего продолжающееся вытекание ликвора сквозь прокол твердой мозговой оболочки через отверстие, которое трудно смыкается, так как в толще спинномозговой оболочки очень мало эластических волокон. При этом внутричерепное давление снижается. Эта главная причина может быть устранена, если пользоваться для пункции самыми тонкими иглами с мандреном и укладывать больного на первые сутки после операции без подушки. Легкие раздражения оболочек поведут, напротив, к повышению внутричерепного давления, что в свою очередь также вызовет головные боли различной степени. Избегнуть их можно, соблюдая самый строгий педантизм в сверхасептическом производстве анестезии. Для этого раствор совкаина готовят на дважды дестиллированной воде не в аптеке, а в операционном корпусе; разливают раствор по ампулам, для разового применения ампулы стерилизуют в автоклаве. Иглы и двуграммовый шприц кипятят в отдельном стерилизаторе.

С кожи спины тщательно смывают остатки иода и перед введением иглы кожу предварительно прокалывают тонким скальпелем.

Все эти мероприятия позволили нам за последнее время снизить процент головных болей до 3 с десятыми. Другие осложнения, например, типа диплопии, при параличе глазодвигательных нервов теперь почти не встречаются.

В зарубежной литературе последнего времени по вопросам анестезии имеются статьи о тяжелых осложнениях, наступающих позже. Так, Бергнер описал 6 случаев радикулита, миэлита, менинго-энцефалита, но оказывается, что во всех случаях к растворам анестезирующего вещества добавлялись сосудосуживающие средства и растворы глюкозы.

Гнойный менингит может быть только следствием несчастного случая или грубого нарушения правил асептики.

За 28 лет в Институте имени Склифосовского было отмечено 7 осложнений менингитом, при этом 3 больных умерли.

Эти недостатки спинномозговой анестезии можно предупредить, если соблюдать несложные правила инструкции.

Главное же, что достигается при спинномозговой анестезии, это полнота и глубина обезболивания при удивительной простоте метода. А полнота анестезии обеспечивает наилучшим образом защиту коры головного мозга. Кроме того, следует подчеркнуть безвредность способа для ткани мозга, сердца, легких, печени.

Возможность сочетания спинномозговой анестезии с закисью азота также является большим преимуществом.

Очень хорошо перед спинномозговой анестезией вводить морфин или скополамин под кожу.

Совкаин дает возможность сохранять анестезию до 4 часов, новокаин, к сожалению, действует не более часа.

Спинномозговая анестезия применима для людей всех возрастов — от маленьких детей до глубоких стариков, что также является ее преимуществом.

Ее преимущества особенно сказываются в неотложной хирургии живота. Расслабление мышц живота создает прекрасные условия для оперирования и позволяет проводить длительные и сложные операции. Хорошо проведенная анестезия во время операции содействует благоприятному течению послеоперационного периода. Особенно следует подчеркнуть, что и послеоперационные осложнения, например, при перитонитах, благодаря спинномозговой анестезии, в значительной степени снижаются. Так, за 7 лет в Институте имени Склифосовского на 300 больных, выздоровевших после прободных язв, был лишь один с поддиафрагмальным абсцессом. Из этой группы 85% были оперированы под спинномозговой анестезией.

Таким образом, из вышеизложенного можно сделать краткий вывод, что спинномозговая анестезия должна находить весьма широкое применение в современной хирургической клинике. При правильной оценке показаний она может быть применена для большинства операций в области ниже диафрагмы и на нижних конечностях, что существенно облегчает производство операций и улучшает их исход.

Она всегда противопоказана в тех случаях, когда увеличивает опасность операции.