Острые нейроинфекции небактериальной природы у детей

У детей нередко приходится проводить дифференциальную диагностику между отдельными формами нейроинфекций, а также и общими инфекциями, которые могут сопровождаться нарушениями со стороны нервной системы.

Дифференциальная диагностика между серозными и гнойными менингитами в типичных случаях не вызывает особых затруднений. Однако иногда, особенно если больные гнойными менингитами до первой диагностической пункции получали сульфонамиды или антибиотики, дифференцировать эти две формы бывает сложнее. Кроме общепринятых, приводятся также некоторые дополнительные биохимические тесты.

Особое значение имеет раннее распознавание туберкулезного менингита, так как данное заболевание требует немедленного начала специфической терапии.

Наиболее распространенные в последние годы серозные менингиты, вызванные энтеровирусами и вирусом эпидемического паротита, имеют сходную клиническую картину. Однако при тщательном обследовании и изучении анамнеза их удается дифференцировать еще до получения вирусологических и серологических данных.

Серозные менингиты с тяжелым течением в начале болезни нередко ошибочно трактуются как токсический грипп. Между тем ряд клинических признаков позволяет дифференцировать и эти инфекции.
 
Не меньшее значение имеет распознавание различных форм острых энцефалитов, а также отграничение их от энцефалитических реакций, сопровождающих иногда общие инфекции, и от подострых энцефалитов с прогредиентным течением.

Лечение и диагностика

Больные острыми нейроинфекциями подлежат обязательной госпитализации, которая необходима как для правильной диагностики (требующей в большинстве случаев люмбальной пункции и исследования состава спинномозговой жидкости), так и для обеспечения таким больным соответствующего режима и лечения.

В стационаре больные должны соблюдать постельный режим в течение всего острого периода заболевания. В дальнейшем рекомендуется полупостельный режим с постепенным, не форсированным переходом к обычному образу жизни.

Диета должна быть облегченной, с некоторым ограничением соли и содержанием большого количества витаминов. Больные с расстройствами сознания, нарушениями глотания также не должны голодать — кормить их следует через зонд, через зонд могут вводиться и необходимые лекарственные препараты.

Специфических средств для лечения небактериальных нейроинфекций до настоящего времени не найдено. Исключение составляют клещевые и поствакцинальные оспенные энцефалиты, при которых с успехом применяются специфические гамма-глобулины.

В последние годы получены положительные результаты при лечении больных клещевыми энцефалитами и серозными менингитами нуклеаз-ферментами — рибонуклеазой и дезоксирибонуклеазой. Исследования в этом направлении продолжаются.

Многочисленные химиотерапевтические препараты и антибиотики, весьма эффективные при бактериальных нейроинфекциях, в отношении вирусных не только малоэффективны, но иногда могут играть и отрицательную роль, усиливая аллергизацию организма, что ухудшает течение основного заболевания. Поэтому применение антибиотиков при неосложненных небактериальных поражениях нервной системы нерационально. Особо важную роль в связи с этим приобретает патогенетическая терапия, направленная на борьбу с наиболее выраженными патологическими синдромами.

Патогенетическая терапия небактериальных нейроинфекций включает следующее:

  1. противовоспалительное лечение;
  2. десенсибилизацию;
  3. дегидратацию;
  4. противосудорожную терапию;
  5. борьбу с гипертермией;
  6. борьбу с расстройствами дыхания и кровообращения;
  7. восстановительную терапию.

Больным серозными менингитами назначается постельный режим до выздоровления (нормализация температуры, исчезновение менингеального синдрома, полная санация ликвора). Для лечения обычно достаточно бывает применения противовоспалительных, десенсибилизирующих и дегидратирующих средств. Показана также витаминотерапия, общеукрепляющее лечение.

При энцефалитах выбор терапии зависит от преобладающих в каждом отдельном случае клинических синдромов.

В качестве противовоспалительных средств используются препараты салициловой кислоты, часто — в сочетании с уротропином. В детской практике чаще всего применяется водный раствор 40% уротропина, 16% салицилового натра и 4% кофеин-салицилнатриевой соли (салитропин). Он вводится внутримышечно 0,5—2 мл (в зависимости от возраста) 8—10 дней; может употребляться и перорально. С целью десенсибилизации применяются антигистаминные препараты — димедрол, пипольфен, супрастин в возрастных дозах в течение 1—3 недель; препараты кальция; большие дозы аскорбиновой кислоты (300—600 мг в сутки).

Широко используются при острых энцефалитах гормоны коры надпочечников: преднизон, преднизолон, гидрокортизон. Обладая активным десенсибилизирующим действием, кортикостероиды могут воздействовать на различные фазы аллергического процесса — иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую. Десенсибилизирующее их действие связано с подавлением реакции антиген — антитело, а также с активированием гистаминазы, что способствует инактивации гистамина. Ввиду того, что при вторичных энцефалитах аллергические механизмы играют ведущую роль, гормональная терапия при этих заболеваниях является основным видом терапии. При первичных энцефалитах также рационально применение кортикостероидов. Хотя гормоны и не могут приостановить патогенное действие вируса на нервные клетки, они ослабляют воспалительный процесс и улучшают мозговое кровообращение, что облегчает течение острого периода болезни и благоприятствует восстановлению функции нервных клеток.

По наблюдениям Войкулеску и Брукнер, из 18 больных первичными энцефалитами, не получавших гормональной терапии, 12 умерли, а 5 выздоровели с остаточными явлениями. Из 25 получавших гормоны выздоровели 17 (8 без остаточных явлений), умерло 8. Сходные данные приводят и другие специалисты. Проведенные в нашем институте клинико-электроэнцефалографические наблюдения за больными с наиболее тяжелыми поражениями нервной системы паротитной этиологии показали, что у детей, получавших кортикостероиды, нормализация биоэлектрической активности мозга наступала быстрее.

Кортикостероидные гормоны обладают многосторонним действием на организм. Широко известно их мощное противовоспалительное действие. Гормоны способствуют также быстрому повышению тонуса капилляров и артериол. Снижая проницаемость клеточных мембран, они ведут к уменьшению отека и набухания мозга, играющего большую роль в патогенезе острых нейроинфекций. Препятствуя образованию рубцов, гормоны способствуют выздоровлению без остаточных явлений.

Обычно курс гормонотерапии при острых энцефалитах длится 1,5—3 недели. Преднизолон дается из расчета 1—2 мг/кг, гидрокортизон — 3—5 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозировок. В отдельных случаях серозных менингитов с тяжелым, затяжным течением также допустимо проведение коротких курсов гормонотерапии (7—10 дней).

Стероидную терапию следует проводить под защитой антибиотиков. Применение кортикостероидов ведет к усиленному выведению солей калия, в связи с чем при назначении гормонов следует давать и препараты калия (5% раствор хлористого калия 5—10,0 3 раза в день перорально).

В патогенезе острых нейроинфекций, как уже указывалось, важную роль играют явления внутричерепной гипертензии и отека мозга. В отдельных случаях остро возникающая гипертензия может вести к летальному исходу. Поэтому очень большое значение имеет активное проведение дегидратирующей терапии.

С целью дегидратации обычно широко используется внутривенное введение гипертонических растворов глюкозы. Однако в работах последних лет показано, что 40% раствор глюкозы снижает ликворное давление в среднем на 14% и всего лишь на 35— 40 мин. Кроме того, в связи с быстрым проникновением глюкозы в ликвор и в мозг после временного снижения ликворного давления вновь наступает его повышение — так называемый «феномен отдачи».

Значительно более эффективен маннитол — шести атомный спирт, механизм действия которого основан на осмотическом перемещении воды из тканей в кровяное русло. Маннитол мало проникает в мозг, что обеспечивает более длительную дегидратацию; «феномен отдачи» после его применения выражен значительно слабее. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что внутривенное введение 25% маннитола уже через 40—60 мин снижает ликворное давление на 37—68%, причем это снижение держится 4—8 ч. Маннитол следует вводить капельно или медленно струйно в дозе 0,5—1,5 г сухого вещества на 1 кг веса.

В качестве дегидратирующих средств могут быть использованы также диуретики, увеличивающие выделение почками воды и электролитов. Наиболее эффективный препарат этой группы — лазикс или фуросемид — снижает ликворное давление на 40% и не дает «феномена отдачи». Диуретический эффект проявляется уже через 30 мин и держится 6—10 ч. Дозировка — 1—3 мг на 1 кг в 2—3 приема. Удовлетворительный эффект дает новурит, диакарб, гипотиазид.

Рекомендуется также применение глицерина — трехатомного спирта, снижающего внутричерепное давление путем повышения осмотического давления крови. Глицерин не токсичен, хорошо всасывается из кишечника и может использоваться перорально. Дозировка — 0,5—1,5 г на 1 кг; ввиду неприятного вкуса лучше давать его с охлажденным фруктовым соком. Тяжелым больным можно вводить глицерин через зонд. Прием проводится 3—4 раза в сутки (можно и чаще) в течение 1—2 недель. Уже через 30—60 мин после приема наступает снижение внутричерепного давления на 30—60%, удерживающееся в течение 2—4 ч.

В особо тяжелых случаях с целью быстрой ликвидации нарастающего отека мозга может быть использована мочевина 1,0—1,5 г на 1 кг веса, капельно. Применение мочевины следует производить с осторожностью.

При обычных формах серозных менингитов для дегидратации достаточно бывает применения гипертонических растворов глюкозы, сернокислой магнезии, диуретиков.

Нейроинфекции у детей, особенно младшего возраста, нередко протекают с судорожным синдромом. В отдельных случаях судороги приобретают характер эпилептического статуса, что может вести иногда к летальному исходу. Кроме того, известно, что каждый судорожный приступ как бы «проторяет дорогу» для последующих. Поэтому возникновение судорог требует немедленного проведения противосудорожной терапии.

Для быстрого прекращения судорог широко используется хлоралгидрат, применяемый в клизмах в виде 2,5% раствора в количестве 15—20 мл, в зависимости от возраста. При нарушениях дыхания применение хлоралгидрата не рекомендуется. Хорошим противосудорожным действием обладает сернокислая магнезия (внутримышечно), седуксен, ГОМК — оксибутират натрия (внутривенно). Рекомендуется также внутривенное введение 5,0—10,0 мл 10% хлористого кальция. Одним из лучших препаратов противосудорожного действия, применяемых как в остром периоде, так и для длительного лечения, является люминал, назначаемый из расчета 0,005—0,075 на прием. Если больной не глотает, люминал может вводиться подкожно, в виде свежеприготовленного раствора люминала натрия (20,0 на 100,0 дистиллированной воды) по 0,1—0,5 мл. Иногда хороший эффект оказывает люмбальная пункция — выведение 5,0—10,0 ликвора, снижая ликворное давление, часто ведет к прекращению судорог. Если указанные мероприятия оказываются недостаточными, вводится гексенал 1 % по 1,0—3 мл внутримышечно или внутривенно. (Раствор готовится непосредственно перед введением и может храниться не более 1 ч). При необходимости допустимо повторное введение гексенала.

Широким диапазоном действия обладают так называемые литические смеси: кроме сильного противосудорожного действия, они способствуют также снижению температуры, прекращают рвоты, уменьшают гиперкинезы. Литические смеси готовятся обычно из 2,5% раствора аминазина, 1% раствора димедрола или 2,5% пипольфена, 0,5% новокаина; иногда в смесь добавляется 1% промедол. Количество вводимой смеси регулируется в зависимости от возраста больного и тяжести состояния.

Больные, у которых наблюдались судороги, должны получать в дальнейшем противосудорожную терапию (обычно люминал в возрастной дозе) не менее 6 месяцев. Отмена препарата производится постепенно, под контролем электроэнцефалографии.

При гипертермии (лихорадка свыше 40°) рекомендуется активное проветривание палаты, прикладывание на область крупных сосудов (шея, подмышечная, паховая области) пробирок со льдом или снегом. Рекомендуется также прохладное питье; внутривенное введение охлажденных растворов глюкозы, высокие охлажденные клизмы (+18°), внутримышечное введение амидопирина. Перед парентеральным введением жаропонижающих желательно ввести сердечные средства.

При некоторых формах энцефалитов, особенно стволовой локализации, могут наблюдаться также нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. При падении сердечной деятельности назначается кофеин, коргликон, адреналин. Камфора и кордиамин нежелательны — могут усиливать судороги. При длительных, не поддающихся лекарственной терапии расстройствах дыхания может возникнуть необходимость в интубации или трахеотомии с последующим управляемым дыханием при помощи специальной аппаратуры (аппарат Энгстрема, ДП и др.).

Для повышения защитных сил организма назначаются гамма-глобулин, плазма крови, гемотрансфузии.

В остром и восстановительном периодах нейроинфекций большую роль играет проведение витаминотерапии. Особенно важным является введение витаминов группы В — B1, В6, В12, кокарбоксилазы, а также аскорбиновой кислоты.

При наличии двигательных расстройств — параличей или парезов — применяются антихолинэстеразные препараты, которые угнетают активность холинэстеразы и тем самым предохраняют ацетилхолин от расщепления, что способствует улучшению передачи возбуждения через нервно-мышечные синапсы. С этой целью используются прозерин — 0,05% раствор подкожно из расчета 0,1 мл на 1 год жизни (не более 0,8 на 1 инъекцию) 8—10 инъекций, или внутрь — 0,001 на 1 год жизни (не выше 0,01); оксазил — от 0,001 до 0,01 внутрь 15—20 таблеток на курс лечения; галантамин или низалин — 0,25% раствор подкожно 0,1 — 1,0 мл в зависимости от возраста всего 15—20 инъекций.

Восстановлению двигательных функций помогает также дибазол — препарат, обладающий нейротропными свойствами и способствующий устранению очагов застойного торможения, возникающих нередко после перенесенных нейроинфекций. Назначается в порошках — 0,001—0,005 в зависимости от возраста 1 раз в день натощак, всего на 20—30 приемов.

В раннем восстановительном периоде применяется также глутаминовая кислота — одна из аминокислот, очень важных для деятельности мозга. Глутаминовая кислота участвует в белковом и углеводном обмене, улучшает питание клеток мозга, связывает и удаляет аммиак, образующийся в нервных тканях. Употребляется в таблетках или порошках по 0,1 —1,0. Рекомендуется принимать ее в сахарном сиропе или варенье, после приема прополоскать рот содовым раствором (глутаминовая кислота разрушающе действует на зубную эмаль).

В раннем восстановительном периоде может быть начато лечение церебролизином. Состав церебролизина соответствует аминокислотной структуре тканей головного мозга. Препарат оказывает положительное влияние на нормализацию обмена веществ головного мозга. Вводится по 1 ампуле внутримышечно ежедневно или через день в течение 15—30 дней. В последнее время отмечен хороший эффект при применении гаммалона (препарат гамма-аминомасляной кислоты, улучшающий работу клеток мозга).

При гиперкинетическом синдроме хороший эффект дает применение метамизила — отечественного препарата, который, являясь холинолитиком центрального действия, обладает способностью блокировать холинореактивные системы синапсов подкорковых образований и нарушать передачу как афферентных, так и эфферентных импульсов. Метамизил дается внутрь 3 раза в сутки в дозе 0,0001—0,001 в зависимости от возраста в течение 3—4 недель. Показана эффективность препарата при гиперкинезах у детей с детским церебральным параличом. Мы с успехом применяли его при энцефалитах.

Дети, перенесшие нейроинфекции, после выписки из стационара, нуждаются в диспансерном наблюдении. Диспансерное наблюдение и при необходимости — этапное лечение облегчают их приспособление к нормальной жизни и предохраняют от формирования стойких физических и психических дефектов. В первое время после выписки необходимо соблюдение щадящего режима. Нежелательно направлять таких детей в детские коллективы (детский сад, школу) раньше, чем через 10—14 дней после выписки. Очень важна правильная организация режима с достаточным пребыванием на воздухе, ограничением пребывания на солнце. Особенно важно помнить, что школьникам следует входить в ритм учебы постепенно.

Такие больные подлежат активному наблюдению невропатологов с осмотром их в течение первого года 3—4 раза, второго года — 1—2 раза. При отсутствии остаточных явлений через 2 года ребенок может быть снят с диспансерного учета. При наличии остаточных явлений после перенесенного менингита или энцефалита должно проводиться соответствующее лечение — амбулаторное, стационарное или в специализированных санаториях.

При наличии астено-невротического синдрома рекомендуется общеукрепляющее лечение — поливитамины, препараты кальция; микродозы брома с кофеином, гидротерапия. Некоторым детям рекомендуется давать дополнительный выходной день в середине недели.

При гипертензионном синдроме — дегидратирующая, при арахноидите — рассасывающая терапия.

При нарушениях со стороны двигательной сферы — массаж, лечебная гимнастика, соответствующая медикаментозная терапия.

При наличии выраженных психических дефектов дети должны быть переданы для наблюдения в психоневрологический диспансер.

Вопрос о проведении профилактических прививок детям, перенесшим острые нейроинфекции, необходимо разрешать путем совместной консультации невропатолога, педиатра и иммунолога, желательно после контрольного электроэнцефалографического обследования.