Менингококковый менингит — дифференциальный диагноз

Распознавание менингококкового менингита при остром начале заболевания, высокой температуре, выраженном менингеальном синдроме и характерных изменениях спинномозговой жидкости в условиях эпидемии не представляет затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз вне эпидемии, когда в клинике заболевания отмечаются те или иные атипические симптомы.

В дифференциально-диагностическом отношении надо иметь в виду гнойные менингиты другой этиологии (стрептококковые, диплококковые и др.), почти всегда имеющие вторичное происхождение. Некоторые трудности представляет отогенный менингит, так как при эпидемическом менингите как осложнение нередко развивается гнойный отит, вызываемый иногда менингококком. Анамнестически важно выяснить время появления отита, который при менингококковом менингите возникает в течение самой болезни, при других же гнойных менингитах он предшествует заболеванию мозговых оболочек. Иногда воспалительный процесс в среднем ухе затихает, клинически ничем не проявляется, но тем не менее может остро возникнуть отогенный менингит.

Тромбофлебиты синусов, особенно у детей, представляют для диагностики известные трудности, иногда их трудно отличить от менингококкового менингита. В этих случаях имеют значение застойные явления в периферических венах лица и головы (отек лица), местное поражение уха и сосцевидного отростка и исследование спинномозговой жидкости, которая вытекает под высоким давлением, прозрачна и не содержит форменных элементов.

При уточнении диагноза необходимо подробное соматическое обследование больного для выявления первичного гнойного очага (пневмония, гнойные процессы на коже или в каком-либо другом органе).

Поражение мозговых оболочек палочкой инфлюэнцы может носить первичный характер, без сопутствующей пневмонии. В. А. Власов наблюдал несколько случаев такого менингита, который начинался у детей грудного возраста внезапно, протекал остро, как менингококковый менингит, и сопровождался также кожными сыпями и припухлостью суставов.

Течение гнойных менингитов обычно острое, клиническая симптоматика отчетливо выявляется с первых дней болезни, в отличие от менингококкового менингита выступают значительные изменения септического характера во многих органах (сердце, печень, селезенка и др.). При современных методах лечения гнойные менингиты сравнительно чаще, чем менингококковые, ведут к летальному исходу. Ведущим фактором в диагнозе являются данные исследования спинномозговой жидкости. Стрептококки и диплококки нередко обнаруживаются бактериоскопически в жидкости и только в относительно редких случаях приходится производить посев жидкости на питательные среды. Сама жидкость чаще, чем при менингококковом менингите, носит характер гнойного эксудата.

При абсцессе мозга, находящемся вблизи мозговых оболочек, выявляется менингеальный синдром, но при этом, помимо очаговых симптомов со стороны головного мозга, спинномозговая жидкость стерильна и обнаруживает небольшой, обычно лимфоцитарный, цитоз.

Что касается серозных менингитов, то дифференциальный диагноз с менингококковым менингитом затруднен в случаях абортивного течения последнего и в период исходного его состояния. В это время спинномозговая жидкость прозрачна и содержит преимущественно лимфоциты. Известные затруднения при постановке диагноза бывают в спорадических и атипических случаях. Здесь надо иметь в виду наиболее часто встречающийся туберкулезный менингит. Если у взрослых и в старшем детском возрасте для туберкулезного менингита характерным является постепенное начало заболевания, то у детей грудного возраста он может, как и эпидемический менингит, начаться внезапно, протекать остро и сопровождаться высокой температурой. Во всех случаях надо учитывать наличие первичного очага туберкулеза в организме, состояние бронхиальных желез, положительную реакцию Пирке и, конечно, результаты исследования спинномозговой жидкости. При туберкулезном менингите она прозрачна с лимфоцитарным цитозом, нередко может оказаться мутной и содержать значительное число полинуклеаров, которое, как правило, все же не достигает таких высоких цифр, как пр« менингококковом менингите (за исключением случаев смешанной инфекции). Надо учитывать также и относительно высокое содержание белка в жидкости при туберкулезном менингите, что реже отмечается при менингококковом. При менингококковом менингите часто наблюдается высокий лейкоцитоз и лимфопения, а при туберкулезном — кровь обычно мало изменена. Наконец, течение менингококкового менингита, постепенно затихающее или волнообразное со снижением остроты страдания, или нарастающее, длительное с вовлечением в процесс черепномозговых нервов и относительно поздно наступающим улучшением (при современных методах лечения), характерное для туберкулезного менингита, позволяет отдифференцировать эти два заболевания друг от друга. Решающим в диагнозе является обнаружение в жидкости менингококка или туберкулезной палочки либо результаты прививок спинномозговой жидкости морской свинке.

Дифференциальный диагноз между острым первичным серозным и менингококковым менингитом ввиду сходства острого начала заболевания, сопровождающегося высокой температурой и быстрым развитием менингеального синдрома, обычно неясен до первого исследования спинномозговой жидкости. Резко преобладающий лимфоцитарный цитоз и прозрачная жидкость указывают на острый первичный серозный менингит. Менингококковый менингит, характеризующийся лимфоцитарным цитозом, находит свою расшифровку в эпидемиологическом анамнезе, подробных сведениях о течении заболевания. В данном случае необходимо поставить реакцию связывания комплемента на наличие антител лимфоцитарного менингита. Во всех случаях серозного менингита вторичного происхождения, возникающего в клинике острых инфекционных заболеваний (сыпной тиф, бруцеллез и др.), дифференциальный диагноз основывается на серологических реакциях, подробных лабораторных анализах, имеющих целью установить характер первичного страдания, на клинической симптоматологии и на результатах исследования спинномозговой жидкости. Сюда же нужно отнести сифилитический менингит, отграничение которого от менингококкового менингита, учитывая серологические исследования крови и жидкости (реакция Вассермана, Кана и др.), анамнез, а также прозрачную, с небольшим лимфоцитозом, спинномозговую жидкость, вряд ли представит какие-либо затруднения. Затяжные формы менингококкового менингита, протекающие с кахексией при субфебрильной температуре с периодическими обострениями, поражением суставов и кожными высыпаниями при дифференциальной диагностике с туберкулезом и сепсисом неменингококковой этиологии представляют известные трудности. Анамнез, клиническое наблюдение и ряд дополнительных исследований (рентгеноскопия, рентгенография, заражение морской свинки, анализы мочи, крови, посевы крови и пр.) позволяют отдифференцировать эти заболевания друг от друга и уточнить диагноз.

В раннем детском возрасте встречаются и другие диагностические затруднения. Нередко менингококковая инфекция, как и многие другие инфекции, у грудных детей начинается диспепсией парентерального характера и диагностируется как токсическая диспепсия. Поводом к ошибке в диагнозе могут быть и судороги, обычно расцениваемые как проявление спазмофилии, между тем судороги у детей могут возникать в начале заболевания менингитом.

Дифференциальными признаками являются следующие: спазмофилия обычно сочетается с рахитом, протекает при нормальной температуре и сопровождается симптомами Хвостека и Труссо.

Иногда ушибы головы и развивающийся непосредственно после этого менингеальный синдром могут быть ошибочно приняты за сотрясение мозга. Мы уже ранее указывали, что травма нередко играет роль фактора, способствующего доступу менингококка к мозговым оболочкам.

В таких случаях необходима диагностическая спинномозговая пункция.

Тяжелая пищевая интоксикация в раннем детском возрасте развивается остро и протекает при высокой температуре, рвоте и даже потере сознания. Такое развитие заболевания присуще и менингококковому менингиту, поэтому для решения вопроса необходимо сделать спинномозговую пункцию.

Дифференциальную диагностику следует проводить с энцефалитом и полиомиелитом в детском возрасте. Уточнить характер заболевания позволяют данные исследования спинномозговой жидкости (прозрачная, обычно с небольшим лимфоцитарным цитозом при энцефалите) и дальнейшее течение болезни с характерным ранним появлением параличей черепномозговых нервов и конечностей для энцефалита и поздним возникновением этих симптомов при осложненном эпендиматитом менингококковым менингите.

При менингеальной форме полиомиелита спинномозговая жидкость иногда бывает мутноватой и содержит повышенное количество белка и много клеток, но обычно преобладают лимфоциты, причем никогда не имеется гноя, микробов. Дальнейшее клиническое течение заболевания, выражающееся в относительно быстром обратном развитии менингеального синдрома, падении температуры и появлении парезов, дает возможность правильно поставить диагноз.

Мозговые и субарахноидальные кровоизлияния у детей нередко сопровождаются судорогами, повышением температуры и в той или иной степени выраженными менингеальными явлениями. Кровянистая спинномозговая жидкость исключает мысль о менингококковом менингите. Полученная при спинномозговой пункции (не в первые дни болезни) ксантохромная жидкость указывает на цереброспинальный менингококковый менингит. Однако в таких случаях надо помнить, что при этом менингите такая жидкость бывает в поздний период заболевания, когда развивается эпендиматит, кроме того, она содержит как результат блока белок в больших цифрах и почти нормальное количество форменных элементов. При субарахноидальном кровоизлиянии в ксанто-хромной жидкости белка немного, отмечается наличие плеоцитоза.