Фитотерапия больных атеросклерозом
Каждому клиницисту, достаточно ответственно относящемуся пусть не к методам пульсодиагностики (этому врачей не учат), но к пальпации лучевых и других артерий хорошо знакомо ощущение плотной, ригидной, выпуклой, трудно сжимаемой, атеросклеротичной сосудистой стенки, которое в сочетании с общей клинической картиной позволяет утверждать наличие системного атеросклеротического поражения артерий. Поэтому, коллеги, будьте предельно внимательны при исследовании пульса больного. Его нужно исследовать не одним пальцем на одной руке в течение нескольких секунд, небрежно соблюдая некий ритуал, неведомо кем и для чего установленный, а шестью пальцами на обеих (!) руках так долго (3-10 мин), как это потребуется. Элементы пульсодиагностики в какой-то мере можно освоить и самостоятельно, компенсируя недостатки высшего медицинского образования. При формировании понятий о фитотерапии как о процедурно, экономически общедоступном, амбулаторном, физиологичнейшем методе лечения, мы не должны забывать, что даже в Санкт-Петербурге, Москве далеко не все больные могут быть обследованы и лечены по последнему слову техники, медицины. Что же говорить о подавляющем большинстве жителей других городов, сел, деревень? При их обследовании простые методы физикальной пальпаторной, аускульта- тивной (выраженность акцента 2-го тона на аорте, шумы на периферических сосудах) диагностики чрезвычайно важны. И, конечно же, первостепенное значение мы придаем правильному анализу жалоб, анамнеза болезни, облика, поведения, речи пациента, что не требует дорогостоящей аппаратуры и реактивов. Врачи на периферии вынуждены, обязаны мыслить системно, быть многопрофильными специалистами, полиглотами, если хотите.
В пользу не изоляционисткого, вивесекционного, а системного подхода к пониманию и лечению каждого пациента или хотя бы изображению этого подхода говорит даже тот часто встречающийся штамп, с которым мы имеем дело при направлении к нам больных на консультацию. Звучит он привычно: «Гипертоническая болезнь II стадии. Атеросклероз сосудов головного мозга. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения. Дисциркуляторная энцефалопатия II степени. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия 2-гофункционального класса». Далее могут следовать названия так называемых сопутствующих заболеваний, из которых наиболее часты хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, ожирение, климакс, сахарный диабет II типа.
Мытарства больных, у которых диагностированы все перечисленные и еще некоторые другие заболевания (что нередкость, поскольку мы стремимся к наиболее развернутому диагнозу) трудно себе представить. Их консультируют, обследуют, лечат многочисленные специалисты: неврологи, кардиологи, кардиохирурги, липидологи, нефрологи, гастроэнтерологи, гинекологи, просто эндокринологи и-гинекологические эндокринологи, урологи, андрологи. Первичные и повторные УЗДГ и КДГ, ЭЭГ, КТ, МРТ, ЭКГ, Эхо-КГ, УЗИ, анализы мочи и крови как «общеклинические», так и на содержание липидов, глюкозы, гормонов щитовидной железы и ТТГ, билирубина, АЛТ, ACT, внутрисосудистой аггрегации тромбоцитов и т. д. становятся неотъемлимой частью этакого ятрогенно-ипохондрического «образа жизни». Высококомпитентные специалисты порознь назначают больному совершенно различные медикаменты, которые как по перечню, стоимости, так и по массе настолько впечатляют, что говорить о продуманном, согласованном, индивидуализированном, минимизированном и наиболее эффективном лечении не приходится. Больные быстро замечают, что рекомендации, назначения, точки зрения (а как же без них, да еще без тени раздумий и сомнений, в величавоультимативной форме) одного высококомпетентного специалиста противоречат таковым другого, столь же бегло ознакомившегося с «документами» пациента, сколь и первый. Многие из рекомендаций по ряду бытовых, материальных и прочих обстоятельств совершенно невыполнимы. Назначение большого количества обследований, анализов, а вслед за тем медикаментов, полипрагмазия — типичный дефект лечения в наши дни. Старая пословица: «У семи нянек дите без глаза» самым печальным образом подтверждается.
Теперь представим себе фитотерапевта с хорошим арсеналом лекарственных растений, который, подобно всем перечисленным специалистам, попытается отреагировать на каждый из вышеприведенных диагнозов, и даже на каждый синдром или симптом. Назначая даже несколько синергично действующих растений (как и следует!) по поводу каждого синдрома, фитотерапевт объединит все растения в один, максимум в 2 сбора. Несомненным преимуществом фитотерапии является назначение одного лекарства вместо 3-10 таблеток. В предыдущих лекциях было сказано, что одним из основных принципов разделения растений на 2 сбора в нашем исполнении является необходимость длительной термической обработки ряда компонентов (кора, корни, корневища, стебли, хвоя, некоторые плоды и надземные части объединяются в 1-й сбор) с вывариванием сырья, выпариванием воды по принципам китайской, корейской традиционной медицины и недопустимость длительной, жесткой термической обработки других компонентов, в частности эфирно-масличных растений, которые объединяются во второй сбор. Эти компоненты добавляют за 2—5 мин до конца термической обработки 1-го сбора, а затем все вместе с сырьем сливают в термос.
С этого момента водное извлечение из двухкомпонентного сбора готово к употреблению. В итоге больному предлагается не множество таблеток разных наименований, в коих страдающие выраженной энцефалопатией и даже вполне здоровые люди легко запутаются, а всего лишь один отваро-настой, который и принимается теплым в течение дня по принципу «чем чаще, тем лучше».
Особо подчеркну, что назначение сбора не исключает приема абсолютно необходимых медикаментов, к примеру, нитритов, противодиабетических, антигипертензивных средств, возможность постепенного снижения дозы которых или полной отмены должны быть тщательно, сугубо индивидуально рассмотрены в процессе лечения и в зависимости от его результатов. Опыт лечения больных сердечно-сосудистыми и другими заболеваниями позволяет нам утверждать, что фитотерапия усиливает действие медикаментов, дает возможность уменьшить их дозировку снизить токсичность, побочные эффекты, проявления медикаментозных болезней. Приведем пример двухкомпонентного сбора для гипотетического больного, страдающего (специально приводим абривиатуру, с которой мы систематически сталкиваемся) ГБ II ст., ДЭ II ст., ХНМК в ВББ, ИБС, СД II типа, МКБ, ЖКБ.
РЕЦЕПТ № 1
Сбор № 1
Корень цикория обыкновенного 30,0
Семена расторопши пятнистой 20,0
Надз. масть хвоща полевого 10,0
Корень солодки голой30,0 Надз. масть вереска обыкновенного 20,0
Надз. масть водяники черной 20,0
Корень одуванчика лекарственного 10,0
Побеги мерники обыкновенной 20,0
Створки бобов фасоли 20,0
Побеги брусники обыкновенной 10,0
Кора крушины ломкой 10,0
Корень ревеня пальчатого10,0 Плоды боярышника кроваво-красного 10,0
Плоды рябины обыкновенной 20,0
Плоды унаби 20,0
Плоды аронии черноплодной 10,0
Кожура мандарина благородного 20,0
Корневище пырея ползучего10,0 Надз. часть золотарника обыкновенного 10,0
Сбор № 2
Надземная масть сушеницы болотной 20,0
Лист и цветки василька лугового 10,0
Лист шелковицы белой 10,0
Цветки лабазника вязолистного 20,0
Лист и цветки боярышника30,0 Корневище валерианы лекарственной 20,0
Бутоны гвоздичного дерева 10,0
Мускатный орех10,0 Надз. масть мелиссы лекарственной 10,0
Надз. масть мяты болотной 10,0
Надз. масть герани лесной 20,0
Плоды укропа пахучего 10,0
Плоды фенхеля обыкновенного 10,0
Надз. масть василистника малого 20,0
Цветки бессмертника песчаного 20,0
Столбики и рыльца кукурузы20,0 Надземная часть эрвы шерстистой (пол-полы) 10,0
Лист березы белой 30,0
Лист ортосифона (почечного мая) 20,0
Способ приготовления: 1—2 столовых ложки (без верха) сбора № 1 залить 1 л воды, довести до кипения, выпаривать до 0,7-0,8 л на малом огне. За 3—5 мин до окончания кипения добавить 1—2 столовых ложки измельченного сбора № 2, перемешать, слить все с сырьем в термос емкостью в 1 литр. Добавление к сбору 100—150 мл горячего кипятка в процессе ополаскивания посуды, в которой приготавливали отвар, вполне допустимо. Приведенный сбор не является догмой, типом. Его коррекция как по составу, так и по весовому соотношению растений вполне возможна в зависимости от конкретной ситуации. Для того, чтобы усилить эффект антигипертензивно действующих растений, включающих механизмы ауторегуляции АД (унаби, сушеница, шелковица, василистник, арония, береза, рябина, лабазник, укроп, герань, мята, хвощ, василек и др.) в сбор можно ввести плоды и лист красники, омелу, шлемник, виды астрагала, полыни, пастушью сумку, различные горечи, многочисленные действующие диуретически растения (анис, тмин, кориандр, сельдерей, петрушка, морошка, голубика, любисток, грыжник, виды очитка, кумин, купырь, можжевельник, сосна, тимьян, душица, лист одуванчика, сныть и т. д.).
Противоатерогенные свойства растений изучены явно недостаточно, однако в данном сборе мы можем рассчитывать на солодку, сельдерей, ягоды рябины, аронии, боярышника, расторопшу, вереск, мускатный орех. Этот перечень также может быть значительно расширен за счет зверобоя, листа лавра благородного, классических адаптогенов без существенного психотонического и гипертензивного действия (элеутерококк, женьшень, аралия, ро- диола). В сборе присутствуют классические гепатопротекторы и холеретики (бессмертник, кукурузные рыльца, мандарин, рябина, цикорий, одуванчик), средства, ограничивающие аппетит и тем самым как будто бы способствующие снижению массы тела (сельдерей, кукурузные рыльца, рябина). Следуя традициям тибетской медицины, мы включаем в сборы слабительные средства (крушина, ревень, унаби, сенна, молочай). Очевидно, что при составлении сбора учтена многомеханизменность действия растений, многочисленность вызываемых ими эффектов, о которых зачастую практикующие врачи не знают. Так, подавляющему большинству растений в этом сборе присущи сосудоукрепляющие, противодиабетические, гепатопротективные свойства. Удельный вес первого сбора выше, чем второго, который более объемен, «пушист», а потому первый сбор должен дозироваться с некоторым недобором по объему. Большиство пациентов, конечно же, не имеет возможности точно вывешивать по 10 г каждого сбора (что и необязательно) и дозирует их полными (2-й сбор) и менее полными (1-й сбор) столовыми ложками. Оба измельченных сбора должны храниться в стеклянной таре в сухом и прохладном месте. Перед употреблением их всегда следует тщательно перемешивать, т. к. возможно оседание более тяжелых или мелких частиц и расслаивание сборов. Подбор адекватной дозы в пределах 1 — 1,5—2 и редко 3—4 столовых ложек каждого сбора проводится пациентом и его родственниками самостоятельно в зависимости от самочувствия, динамики симптомов заболевания, к чему они должны быть подготовлены. Необходимо объяснять пациенту и родственникам, что даже полная редукция симптомов заболевания, особенно при ундулирующем волнообразном течении болезни, не должна привести к немедленной отмене фитотерапии. Чрезвычайно редкие, единичные осложнения (1 на 200-300 больных) возможны прежде всего у психически неуравновешенных, капризных, неврастеничных, много и безуспешно лечившихся и много читавших плохих книжек по фитотерапии пациентов (рецепты доктора Куренного, секреты русской и тибетской медицины, книжки Л. В. Пастушенкова, С. Иванова, Травинки, Малахова, Лавреновой и т. д.), у больных желчекаменной или мочекаменной болезнью при провокации подвижек конкрементов, колик. При этих опасениях мы рекомендуем пациенту начать с дозы: 1 чайная ложка каждого сбора на 3 стакана воды с постепенным, через 3-7 дней повышением дозы. Прием этот достаточно безукоризненно срабатывает, хотя большинство больных не нужно «приучать» к сборам и они пьют настои сразу же с удовольствием и без осложнений.
Приведенная тактика назначения 2-х сборов (а по сути одного) не является единственно возможной. Так, В. Г. Пашинский рекомендует не назначать сборы, содержащие классические адаптогены, к ночи. Существует тактика назначения растительных сборов-чаев, типа «с добрым утром», «добрый день», «спокойной ночи». Пациентам, страдающим бессонницей, действительно рационально иногда назначать успокоительный, «снотворный» сбор, памятуя о том, что подавляющее большинство таких сборов уступает по транквилизирующему и отупляющему эффекту феназепаму, тазепаму и другим бензодиазепинам. Впрочем, памятуя о рекомендациях Б. Е. Вотчала, автора лучших из имеющихся на сегодня «Очерков клинической фармакологии», многим заиммобилизировавшим самое себя больным следует напоминать о том, что сон и аппетит (как и многое другое в этой жизни) нужно заработать. Наконец, существуют и другие методы назначения нескольких сборов одному больному, которые, как правило, предложены не профессионалами, а новичками в фитотерапии и не могут быть внедрены в практику в связи с их чрезвычайной громоздкостью. Приведу пример. Вице-президент Международной Федерации гинекологов детского и подросткового возраста, главный детский гинеколог Санкт-Петербурга, профессор, зав. кафедрой детской гинекологии Педиатрической медицинской академии (регалии приведены специально) Ю. А. Гуркин в пособии для врачей «Ювенильная гинекология» предлагает и вовсе неосуществимую по форме и неосмысленную по сути фитотерапию больных транзиторным диэнцефальным синдромом, подогнанную под время «открытия каналов». Не следует обращать внимания на диагноз, не имеющий отношения к теме нашей лекции. С некоторыми усилиями, достойными лучшего применения, этот абсолютно невыполнимый ритуал может быть развернут в его «биоритмологическом» подходе и в отношении атеросклероза, стенокардии, транзиторных ишемичес- ких, панических атак и т. д. Ссылаясь на М. В. Малова, автор назначает не менее 5-ти сборов в день, прием настоев которых фиксирован к определенному времени дня. Некоторые сборы нужно сменять через неделю. Эту схему на предмет критики выполнения ее, скудости арсенала, эклектичности выбора растений, необоснованности того, насколько именно они, а не другие растения «подходят» к данному меридиану, жесткой рубрификации направленности действия растений, не имеющей места в действительности, я и предлагаю вашему вниманию.
Явная незамутненность автора знаниями ботаники лишь подчеркивает случайность рождения на свет этого громоздкого биоритмологического метода лечения. Следовало бы, конечно правильно называть части растений: корневище валерианы, аира, плоды боярышника, цветки (а не цветы) бузины, василька, спорыш — это горец птичий, чабрец — тимьян ползучий.
Но из каждой, пусть даже неуклюжей попытки нужно пробовать извлечь полезные для фитотерапии сведения. Рекомендуя пациентам принимать настой сбора по принципу «чем чаще, тем лучше», следует подчеркнуть обязательность приема его сразу по пробуждении, между 11 — 13, 16—18, 19—21 часами и на ночь, для обеспечения более мощного воздействия на органы гепатобилиарной системы. На частом приеме сбора следует акцентировать внимание наших больных, небрежных, вечно куда-то спешащих, воспитанных по правилу «по одной таблетке три раза в день». Следуя принципу необходимости предъявления широкого спектра лекарственных растений в одном, крайне двух сборах, можно рассчитывать, что открывающиеся меридианы, каналы вполне распознают то, что для них предназначено. По крайней мере в традиционных медицинах стран Восточной, Центральной и Средней Азии, откуда и пришло к нам понятие о каналах, точнее меридианах и времени их открытия, в течение тысячелетий практикуют с успехом назначение одного поликомпонентного сбора.
Ассимиляция, осмысление этой традиции приведет современных фитотерапевтов к разрешению многих задач лечения больных сердечно-сосудистыми и другими трудно излечимыми заболеваниями.
Реалистический подход к осуществлению, казалось бы, незамысловатых элементов эффективной фитотерапии позволяет нам отметить, что строгий биоритмологический метод с массой сменяющих друг друга, пусть и нехитрых, даже примитивных по составу сборов, осуществим только в фитотерапевтической лечебнице с большим и вытренированным штатом, да и то с трудом. Наш опыт фитотерапии в стационарных, больничных условиях свидетельствует о полной неподготовленности медицинского персонала, неприспособленности большинства стационаров для многих натуротерапевтических методов лечения (фито-, гирудо-, психотерапия). Наиболее «выдающимися» по степени неподготовлен- уступает и превосходит по результативности лечения больных атеросклерозом группу статинов.
Липиды крови. Прежде, чем перейти к деталям фитопрофилактики и фитотерапии атеросклероза, напомню, что более всего из липидов крови нас интересует холестерин, содержащийся в свободном виде во всех клеточных мембранах. Однако в атеро- склеротических бляшках содержатся эфиры холестерина, образующиеся за счет присоединения жирных кислот к гидроксильной группе его. Воспитанное у нас представление о холестерине, как о причине только атеросклероза, не соответствует действительности. Мы с трудом вспоминаем, что холестерин — предшественник желчных (холевой, гликохолевой) кислот и стероидных гормонов (кортикостерона, тестостерона, эстрона, прогестерона), а потому абсолютно необходимый метаболит.
Определения повышенного уровня общего холестерина в плазме крови недостаточно для постановки диагноза гиперлипидемии или дислипидемии. В крови холестерин, нерастворимый в воде, циркулирует в связанном с липопротеидами состоянии. Высокоатерогенными являются липопротеиды низкой плотности (ЛПНП или (3-липопротеиды), очень низкой плотности (ЛПОНП или пре-р-ли- попротеиды). Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП или (3-липопротеиды) признаны противоатерогенной фракцией, на чем мы особо акцентируем ваше внимание. Очевидно, что задачей фитотерапии является не только снижение ЛПНП и ЛПОНП, но и повышение содержания в крови ЛПВП, т. е. эндогенной противоатерогенной зашиты. Ставя себе целью изучение влияния фитотерапии на липиды, липопротеиды крови и корреляции ее дислипидемического действия с клинической эффективностью, напомним, что в подавляющем большинстве больничных лабораторий определение соотношения липопротеидов сегодня все еще невозможно.
Триглицериды (эфиры глицерина и жирных кислот). Повышение концентрации триглециридов в плазме крови характерно для I и III типа гиперлипидемий. При I типе, когда после отстаивания мутной, хилезной плазмы крови в холодильнике в ней всплывает слой хиломикронов, столь патогномоничных для триглицеридемии, атеросклероз сосудов не развивается, Хиломикроны в связи с тем, что диаметр их слишком велик, не проникают в капилляры, мелкие сосуды. Гиперхолестеринемия и триглицеридемия типичны для III типа гиперлипидемий, который характеризуется тяжелыми системными поражениями сосудов, ксантоматозом.
Фосфолипиды, определяемые в плазме крови в виде лецитина и сфингомиелина, также входят в состав клеточных мембран и всех липопротеидов.
Свободные жирные кислоты, как это излагается еще в курсе биохимии, подразделяют на насыщенные (пальмитиновая, стеариновая и другие), мононенасыщенные, т. е. содержащие одну двойную связь (олеиновая, пальмитоолеиновая) и полиненасыщенные (линолевая, линоленовая, арахидоновая). Поскольку полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК), условно объединенные под названием «витамины группы F», считаются противоатерогенными соединениями, влияние фитопрепаратов на содержание их в крови представляет интерес. Однако автоматически растительные масла с высоким содержанием ПНЖК (кукурузное, подсолнечное, льняное, соевое, рапсовое) следует причислять к диетическим средствам профилактики и лечения атеросклероза. В оливковом масле, которое по «рецептам доктора Куренного» и ряду других, столь же сомнительных источников, рекомендуется, следуя их вульгарному жаргону, «для чистки организма и удаления шлаков»? содержатся преимущественно мононенасыщенные жирные кислоты, а потому оно не имеет преимуществ.
На классификации дислипдемий по Фридериксону мы не будем останавливаться. Современные представления о типах дислипидемий, о генетически детерминированных, в том числе семейных дислипидемиях, наиболее трудно поддающихся лечению, изложены в книге проф. Б. М. Липовецкого «Клиническая ли- пидология», СПб, «Наука», 2001 г.