Тактика лечения ретикуло-гистиоцитоза у детей — часть 2

Применение малых доз цитостатических препаратов малоэффективно, поэтому мы считает, что лечение 6-меркаптопурином или каким-либо другим цитостатиком необходимо проводить на фоне приема преднизолона короткими курсами при малой эффективности гормонотерапии или при обострении процесса, связанного со снижением гормонального лечения.

Применение одних цитостатических препаратов эффекта не давало.

Мы имели возможность наблюдать за результатами лечения дегранолом ребенка 2 лет 8 месяцев по поводу болезни Леттерера—Зиве, сопровождавшейся увеличением шейных и надключичных лимфатических узлов, симулировавших лимфогранулематоз. Было проведено 4 курса лечения. Введение дегранола давало временный положительный эффект. Однако после отмены лечения симптомы ретикуло-гистиоцитоза возникали вновь: увеличивались лимфатические узлы, печень, селезенка, появлялись интерстициальные изменения в легких, отмечалось угнетение красного ростка кроветворения с развитием нормохромной анемии (Н — 64 г%; цветной показатель — 0,92; лейкопении — 5200; умеренной эозинофилии — 5% и тромбоцитопении—141320). В пунктате костного мозга появлялись ксантомные клетки. В течение заболевания у ребенка началось несахарное мочеизнурение, поэтому было рекомендовано проведение короткого курса (1,5—2 месяца) лечения преднизолоном. Лечение дало положительный результат.

Таким образом, применение цитостатиков не снимало прогрессирования процесса.

У 4 детей при снятии преднизолона мы применяли пантотенат кальция для улучшения синтеза гормона.

Даже очень медленная отмена лечения преднизолоном малыми дозами может дать обострение процесса. Однако это обострение идет по локализованному типу и проявляется в.местах наибольшего поражения органов и тканей. Так, у Оли Ц. это было поражение кожи, у Вовы Н., у которого наиболее выраженными были костные изменения, возник новый очаг деструкции в костях.

При обострении процесса мы либо вновь прибегали к применению гормонального лечения, либо, если это был болезненный изолированный очаг деструкции, применяли ренгенотерапию малыми дозами. Безболезненные изолированные небольшие очаги деструкции мы обычно оставляли без лечения, если не наблюдалось генерализации процесса.

Обострение часто возникало через длительный период времени после отмены гормонального лечения. Так, у 2 детей интерстициальные изменения в легких, свойственные ретикуло-гистиоцитозу, подвергались обратному развитию в результате лечения преднизолоном. Однако после перенесенного гриппа у одного больного через 6 месяцев, а у другого через 2 года эти изменения быстро развились вновь. Назначение преднизолона в средней дозе на 2—3 месяца с постепенным снижением дозы в последующем вновь купировало процесс.

Рентгенотерапия нами была проведена у 12 детей: у 4 с болезнью Хенда—Шюллера—Крисчена, у 7 с эозинофильной гранулемой и у 1 при обострении болезни Леттерера—Зиве с образованием изолированного очага поражения на черепе и бедре. Из них у 7 детей была произведена рентгенотерапия на основание черепа либо в связи с несахарным мочеизнурением (у 6), либо в связи с деструктивными поражениями основания черепа (у 1). Кроме того, до поступления под наше наблюдение у 13 детей была проведена рентгенотерапия как на очаги поражения в костях свода черепа и конечностей, так и на основание черепа.

Анализ наших и литературных данных показал, что рентгенотерапия дает очень хороший эффект при воздействии на изолированные очаги поражения, не влияя в основном па дальнейшее развитие процесса и тем более на пораженные внутренние органы. Поэтому мы считаем, что прибегать к этому методу лечения следует при образовании больших изолированных костных дефектов вблизи суставов, угрожающих переломом, а также при угрозе сдавления спинного мозга при поражении тел позвонков. Показанием к рентгенотерапии являются неукротимые (морфинные) боли в позвоночнике при поражении тел позвонков, ведущем к сдавлению корешков спинного мозга, появление поднадкостничных очагов поражения, особенно в случаях возникновения их после отмены длительного лечения гормональными препаратами.

При несахарном мочеизнурении ни рентгенотерапия на основание мозга, ни применение гормонального лечения эффекта не давали. Назначение же преднизолона у наблюдаемых нами детей усиливало несахарное мочеизнурение.

Временное прекращение диабета на 5—6 и иногда 12 ч наступает при введении в нос адиурекрина — в большинстве случаев лишь в дозе, несколько выше допустимой по возрасту (0,02—0,03 на прием). Эта доза является сугубо индивидуальной. При назначении преднизолона и усилении несахарного мочеизнурения облегчение этого страдания наступает при введении адиурекрина в нос лишь в дозе, вдвое больше применяемой до назначения преднизолона. Снижение дозы преднизолона и особенно отмена его при наступлении ремиссии, так же как и наступление ремиссии после рентгенотерапии, дают возможность уменьшить дозу адиурекрина, но полностью отменить его не удается. При наступлении ремиссии часто бывает достаточным введение одного порошка адиурекрина в дозе, соответствующей возрасту, для прекращения процесса на 12—24 и даже 36 ч.

Применение внутримышечно витаминов B1, B6и В12 с целью воздействия на жировой обмен и для стимуляции гемопоэза у двух больных вызвало обострение процесса и гиперплазию лимфатических узлов.

У двух больных мы наблюдали обострение процесса при применении апилака при анорексии, которая иногда наблюдается у детей с ретикуло-гистиоцитозом.

При локализованном ретикуло-гистиоцитозе с единичными и множественными поражениями костной ткани у 10 детей никакого патогенетического лечения применено не было. У одного ребенка в связи с поражением позвонков и появлением гиббуса была проведена иммобилизация в гипсовой кроватке с подкладыванием ватных тампонов для выправления горбика.

Все дети этой группы получали аскорбиновую кислоту и глюконат кальция.

Семь детей получали рентгенотерапию в нашем институте и двое — до поступления в Институт педиатрии АМН СССР. Трем детям перед рентгенотерапией, до поступления под наше наблюдение, очаг поражения был удален хирургическим путем.

Одному ребенку с кожным ксантоматозом в течение месяца была применена преднизолонотерапия, а второму — витаминотерапия (витамин B1, B6 и В12).

Таким образом, результаты проведенного лечения были следующими: применение малых доз преднизолона коротким курсом при кожном ксантоматозе нормализовало липоидные фракции и показатели периферической крови, вместе с этим исчезли высыпания на коже и сократилась печень.

Лечение витаминами группы В способствовало улучшению обмена веществ с уменьшением холестерина в сыворотке крови. Однако у этого мальчика наблюдался атероматозный процесс крупных сосудов сердца.

У всех 10 детей с хроническим локализованным ретикуло-гистиоцитозом (эозинофильная гранулема), не получавших патогенетического лечения, наступила клинико-рентгенологическая ремиссия продолжительностью от 1 года до 3 лет. Интересно отметить, что у одного ребенка, у которого отмечался огромный очаг деструкции костной ткани в теменной области и мягкая флюктуирующая припухлость, обратное развитие процесса наступило после проведения пункционной биопсии с отсасыванием содержимого очага (отсосано около 1 мм3 кровянистой жидкости). Другому ребенку с поражением тела позвонка и образованием гиббуса проведено консервативное ортопедическое лечение.

У остальных детей этой группы, даже с поражением позвоночника, репарация наступала самопроизвольно.

Применение рентгенотерапии при множественной эозинофильной гранулеме дало полное восстановление дефектов костной ткани у всех детей: у одного через 6 месяцев, а у остальных через полтора-два года. У 2 детей отмечалось новое появление очагов деструкции через 3 года в различных костях с болями в этих местах, небольшими изменениями показателей периферической крови — ускоренной РОЭ и эозинофилии. У одного ребенка репарация вновь возникшего очага наступила самопроизвольно, у другого в связи с болезненностью места очага поражения рентгенотерапия была проведена повторно.

У 2 детей через 6—12 месяцев после применения хирургического метода лечения и проведенной рентгенотерапии появилось несахарное мочеизнурение, у одного ребенка оно появилось через 2 года; кроме того, появились значительные интерстнциальные изменения в легких, свойственные распространенному ретикуло-гистиоцитозу. Последнее обстоятельство вызвало необходимость применения лечения гормональными препаратами глюкокортикоидного ряда.

Применение рентгенотерапии при хроническом ретикуло-гистиоцитозе, проведенное как в Институте педиатрии АМН СССР, так и по месту жительства у 4 больных (у 2 больных рентгенотерапия повторялась трижды в течение 3 лет), способствовало наступлению клинико-рентгенологической ремиссии.

У 4 детей (у одного ребенка даже с повторным назначением массивных доз) рентгенотерапия эффекта не дала. Этих детей мы вынуждены были перевести на лечение преднизолоном и получили положительный результат.

Лечение гормональными препаратами при остром, подостром и тяжело протекающем хроническом ретикуло-гистиоцитозе получал 31 ребенок. Улучшение состояния отмечалось у 27 детей. Так, из 12 детей с острым, катастрофическим течением ретикуло-гистиоцитоза под влиянием длительного лечения препаратами глюкокортикоидного ряда у 9 детей удалось перевести заболевание в подострую, а затем в хроническую форму. 3 ребенка погибли. У 6 из 9 детей лечение было отменено, а 3-м мы продолжаем уменьшать дозу преднизолона при стабилизации основного процесса заболевания.

При отмене лечения у одного ребенка наблюдалось обострение заболевания, идущее уже по типу локализованного костного процесса. Восстановление одного болезненного очага произошло после проведенной рентгенотерапии, другого — самопроизвольно.

У 3 детей (у одного через 3 года, а у 2 через 6 месяцев после наступления ремиссии) обострение процесса с локализацией в легких было вызвано гриппом. Интерстициальные изменения подверглись обратному развитию под влиянием повторного кратковременного курса лечения преднизолоном в течение 3—6 месяцев.

У 3 погибших детей с острым ретикуло-гистиоцитозом лечение было начато в терминальном периоде, причем лечению преднизолоном у одного ребенка предшествовало применение АКТГ, а у другого проводилась рентгенотерапия.

У 11 детей с подострым течением ретикуло-гистиоцитоза применено длительное гормональное лечение и у 8 с хроническим — прерывистое.

Под влиянием проводимого лечения у 18 детей наблюдается улучшение в состоянии здоровья (1 ребенок погиб от присоединения интеркуррентного заболевания).

В результате наступления клинико-рентгенологической ремиссии лечение отменено у 13 детей (у 8 при длительной терапии преднизолоном и у 5 при лечении кратковременными курсами). У 2 детей лечение продолжается, но дозы уменьшаются, имеется тенденция к отмене в связи с наступлением клинической ремиссии. У 3 детей лечение также продолжается, но срок наблюдения еще небольшой —7—12 месяцев.

При наступлении клинико-рентгенологической ремиссии единственным симптомом ретикуло-гистиоцитоза остается несахарное мочеизнурение, снимаемое введением адиурекрина в нос в индивидуальной для каждого ребенка дозе.

Таким образом, в результате проведенного лечения клинико-рентгенологическая ремиссия наступила у 48 детей, причем 45 детям лечение уже отменено, у 3 детей отменяется постепенно. На гормональном лечении остаются 3 ребенка (срок лечения 3—6 месяцев и у одного 2 года) с тенденцией к затуханию процесса, и лишь 4 ребенка погибли.

Примером длительного применения гормональных препаратов служит следующее наблюдение.

Таким образом, анализ результатов лечения показывает, что диагноз локализованной формы ретикуло-гистиоцитоза при диспансерном наблюдении за детьми дает право проведения выжидательной тактики без назначения лечения.

При распространенном остром и хроническом ретикуло-гистиоцитозе (болезнь Леттерера — Зиве и Хенда — Шюллера — Крисчена) показано лечение гормональными препаратами глюкокортикоидного ряда.

В зависимости от тяжести и распространенности процесса лечение глюкокортикоидами необходимо проводить либо прерывистыми, короткими курсами (1,5—4 месяца), либо длительно — от года до двух и более лет, непрерывно до исчезновения клинических и рентгенологических признаков заболевания в дозе от 0,5 до 2 мг на килограмм веса ребенка, периодически сочетая его с применением антибиотиков в течение 3—4 недель. Появление кушингоидного синдрома и извращение пробы Торна не являются противопоказанием к продолжению лечения.

Лечение глюкокортикоидными препаратами должно проводиться длительно, с постепенным уменьшением дозы на 1 — 1,5 мг 1 раз в 10—12 дней, начиная с вечерней дозы, до полной отмены при установлении стойкой клинико-рентгенологической ремиссии в клинических условиях или в поликлинике при диспансерном наблюдении за детьми.

При отсутствии должного эффекта от применения гормональных препаратов необходимо периодическое сочетание его с кратковременным назначением цитостатика 6-меркаптопурина в средней дозировке. Этот препарат целесообразно применять также при обострении процесса в период отмены глюкокортикоидов.

Для улучшения синтеза гормона в период отмены преднизолона после длительного применения его, особенно при кожных проявлениях, необходимо назначение пантотената кальция, что позволяет иногда отменить лечение преднизолоном без обострения процесса.

Рентгенотерапия показана при появлении изолированных очагов разрушения костной ткани в позвоночнике, могущих вызвать сдавление спинного мозга, при очагах поражения около суставов с угрозой перелома, а также при появлении локальных болезненных очагов поражения костной ткани после отмены гормонального лечения у больных с распространенным ретикуло-гистиоцитозом.

В связи с возможным наступлением обострения, особенно под влиянием интеркуррентных заболеваний,дети после наступления клинико-гематологической и рентгенологической ремиссии должны постоянно находиться на диспансерном наблюдении.

При наступлении ремиссии нередко единственным симптомом ретикуло-гистиоцитоза остается несахарное мочеизнурение. Однако интраназальное введение адиурекрина в дозе, индивидуальной для каждого ребенка, облегчает эти страдания.

Применение АКТГ нецелесообразно как с лечебной целью, так и для стимуляции надпочечников при длительном применении глюкокортикоидов, так как этот препарат вызывает ухудшение общего состояния ребенка, появление геморрагических высыпаний, возможно, способствует остеопорозу позвоночника или обострению процесса в результате аллергизации организма.

Дает ли предложенный метод лечения больных возможность получить полное излечивание детей от ретикуло-гистиоцитоза или поможет получить только длительную ремиссию, покажут дальнейшие наблюдения за этими детьми.