Рентгенотерапия при ретикуло-гистиоцитозе у детей – часть 2

Уверенность в получении положительных результатов от применения рентгенотерапии при всех локализациях ретикуло-гистиоцитоза заставляет отдельных авторов прибегать к облучению более редких локализаций этого заболевания. Так, Naydu пытался с помощью рентгенотерапии задержать генерализацию процесса в легких у ребенка, облучая одновременно костный очаг в правой лопатке и правое легкое, применяя поле 10×10 см. Дано 6 сеансов по 200 р (1200 р суммарно). Автору удалось отметить рентгенологически значительную разницу между правым леченым и левым нелеченым легким, так как в силу высокой чувствительности к лучевому воздействию гранулемы в правом легком, по-видимому, частично подверглись обратному развитию, и легочное поле стало более прозрачным. Но это не могло повлиять на конечный исход генерализованного процесса у ребенка раннего возраста, и он скончался в возрасте 2  лет 3 месяцев.

В 1956 г. М. Г. Абрамов и К. А. Гельд описывают лучевое лечение детей, у которых диагноз ретикуло-гистиоцитоза выявлен с помощью пункционной биопсии:

1. девочка 11 месяцев с очагами деструкции в правой подвздошной области. Предполагаемый диагноз — саркома (?). В пунктате из очага деструкции правой подвздошной кости обнаружено 40% эозинофилов, и поставлен диагноз эозинофильной гранулемы;
2. девочка 4 месяцев, предполагаемый диагноз — нагноившаяся гематома грудины. В пунктате из очага деструкции грудины — до 50% эозинофилов. Диагноз — эозинофильная гранулема.

Обоим детям проводится рентгенотерапия по 100 р 20 облучений, и получен положительный результат: припухлость уменьшается через 7 дней, через 10 дней она совсем не определяется.

Nitterв 1956 г. опубликовал свои данные о лечении костных очагов деструкции таза у детей 1,5, 2 и 2,5 лет, больных ретикуло-гистиоцитозом, что доказано и гистологически. Он дает им общие дозы 1800, 1500 и 1200 р при условиях 175—200 кв, 4— 15 ма, фильтр 1 мм меди при расстоянии фокус — кожа 50 см и получает положительный конечный эффект. Автор прибегал и к хирургическому лечению у ребенка 2 лет, но, не получив результатов, прибавил 600 р. Автор пытается щадить гонады ребенка с помощью тангенциального облучения очага поражения в тазовой кости.

Ребенок 1,5 лет; не получив эффекта через 3 месяца от облучения общей дозой 1500 р, автор добавляет 1200 р повторно.

В 1957 г. Hordenописывает свое наблюдение при рентгенотерапии у ребенка раннего возраста с ретикуло-эндотелиозом типа болезни Леттерера—Зиве, но с костными дефектами в черепе. Процесс прогрессировал, поэтому была предпринята рентгенотерапия. Ребенку дано суммарно 7800 р (облучались патологические очаги в черепе). Однако и массивная рентгенотерапия не изменила тяжелого течения ретикуло-эндотелиоза у этого ребенка раннего возраста. В 1958 г. Jorgsholmописывает свои наблюдения за применением фракционного метода рентгенотерапии при ретикуло-эндотелиозе у детей. Автор давал на очаг от 50—100 до 1000 р, но доводил лечение до больших суммарных доз, например 3675 р на очаг в черепе (правда, вначале это образование трактовалось как саркома Юинга). Другой ребенок раннего возраста получил 10 000 р и т. д. Умер только больной с генерализованной формой болезни Леттерера—Зиве. Один больной наблюдается 20 лет.

В 1959 г. Е. А. Бухштаб и Б. Н. Семенов тоже пытаются применять рентгенотерапию при болезни Леттерера—Зиве и не получают положительного результата, как и предыдущие авторы.

В 1960 г. Malcolnи другие приводят свои данные о рентгенотерапии 18 больных с ретикуло-эндотелиозом. Лишь один больной в 8,5 лет получил более массивную рентгенотерапию— 2 курса суммарными дозами 3500+1800 р. Остальные получали меньшие разовые и общие дозы. Так, 18-летний больной получил 272 р, 9-летний — 300 р, 10-летний — 500 р, 2-летний — 600 р, 7-летний 600 р и т. д. Дети живут и длительно наблюдаются.

В 1960 г. Luhbyиз Лондона пишет о том, что рентгенотерапия наиболее эффективно и положительно воздействует на костные повреждения. Однако автор, помимо скелета, применяет рентгенотерапию на все предполагаемые очаги ретикуло-эндотелиоза: в лимфатической системе, печени, селезенке, легких и т. д. На основании опыта автор считает, что улучшение костных поражений при рентгенотерапии наступает через 3—4 месяца, изменения в мягких тканях исчезают через 2—3 недели. При изложении методов лечения автор упоминает об употреблении гормональных препаратов (АКТГ и стероидов). Следовательно, он проводил комплексное лечение, при котором значение метода рентгенотерапии изолированно оценивать невозможно.

Применение больших доз рентгенотерапии на очаг поражения может не достигать цели, и отдельным авторам, например О.В. Тушину, не удается приостановить развитие локального процесса у ребенка и большими дозами: на очаг суммарно давалось 5400 р, и не получено положительного эффекта.

Все это говорит о трудностях правильного выбора положительно действующих доз у больных этим сложным заболеванием детей, особенно при генерализации процесса (болезнь Леттерера—Зиве).

Однако в специальной литературе по лучевому лечению даже в 1963 г. мы снова встречаем описание лечения генерализованной формы ретикуло-гистиоцитоза лучевыми методами. Гак, Uehlingerиз Цюриха описывает тяжелое течение болезни типа Леттерера — Зиве у ребенка 1 года и 9 месяцев, которому проводилась массивная рентгенотерапия. Суммарная доза была доведена до 22 000 р в несколько курсов. Ребенок умер при явлениях нарастающей генерализации ретикуло-гистиоцитоза.

Из последних работ с обобщением большого опыта необходимо отметить данные Л. Рачева, И. Тодорова и Ст. Статевой из Болгарии, которые и в настоящее время высоко оценивают роль рентгенотерапии в лечении ретикуло-эндотелиоза.

Следует отметить, что, по литературным данным, и в оториноларингологической практике при ушной локализации ретикуло-гистиоцитоза принято применять местную рентгенотерапию. Раньше при наличии патологических очагов в этой области ошибочно ставили диагноз опухоли и поэтому, естественно, больных подвергали массивной рентгенотерапии. Затем распознавание (с помощью пункционной биопсии) ретикуло-гистиоцитоза при локализации процесса в этой области стало более своевременным и правильным, но рентгенотерапия по-прежнему оставалась общепринятым методом лечения таких больных. Однако наряду с рентгенотерапией при этой локализации заболевания применяется и хирургический метод лечения — кюретаж, или радикальная чистка. Хирурги настаивают на этом способе, но он иногда приводит к глухоте.

Описание результатов рентгенотерапии при ушных локализациях ретикуло-гистиоцитоза дают многие авторы. Все они пишут о своих положительных наблюдениях и подчеркивают большую значимость этого метода лечения, часто даже не указывая особенностей собственных методик и доз при лечении, так как рентгенотерапия проводилась специалистами-рентгенотерапевтами: нет описания физико-технических условий облучения, указаний на разовые дозы, даже суммарные дозы упоминаются не всеми авторами. Только общая оценка лучевых методов лечения в отоларингологии при ретикуло-гистиоцитозах у детей, по данным всех авторов, остается высоко положительной.

В лучевом лечении ретикуло-гистиоцитоза некоторая роль отводится и радиоактивным препаратам. Так, Tristan, Rabentosи Chamberlain пытаются лечить генерализованный ретикуло-гистиоцитоз радиоактивным золотом (Аи 198), вводя его в вену для борьбы с большой воспалительной пролиферативной реакцией. Авторы вводят 2,8 мкюри в вену и получают улучшение. Но через 7 недель из-за рецидива снова дано внутривенно 14,6 мкюри. Несмотря на это, появляются новые очаги деструкции в костях.

Концентрация радиоактивного золота в пораженных участках кожи, в регионарных лимфатических узлах оказывается выше, чем в нормальных тканях, что оправдывает такое лечение, но авторы считают эту попытку только приближением к лечению. Следует отметить, что у ребенка в ответ на это лечение выявилось угнетение функции кроветворения. Небольшое стихание кожных изменений одновременно сопровождалось нарастанием множественных очагов деструкции в костях скелета; следовательно, основной процесс прогрессировал. Это сложный, еще подлежащий изучению вопрос.

Итак, до последних лет рентгенотерапия при ретикуло-гистиоцитозе остается принятым методом и, несмотря на попытку некоторых авторов снижать дозы облучения, проводится в основном большими суммарными дозами. Так, Pfeifferв 1965 г. пишет о комплексном лечении детей раннего возраста с ретикуло-гистиоцитозом, применяя хирургическое и лучевое воздействие. Автор применяет большие разовые дозы ежедневно — 200 р на поле, при следующих условиях: 180 кв, фокус — кожа 40 см, фильтр 1 мм меди. При этом автор высоко оценивает результаты лучевого лечения и предпочитает его хирургическому.

При ретикуло-гистиоцитозе позвонков Compereпредпочитает проводить лучевое лечение, так как в таких случаях ни один больной не дал рецидивов, что наблюдалось у 2 детей без лечения.

Поиски в направлении лучевого воздействия на ретикуло-эндотелиальную систему не прекращаются. Так, Hess публикует результаты большой экспериментальной работы по острому опыту — облучению этой системы у мышей и морских свинок общими дозами от 150 до 1000 р. В результате большого числа исследований автор устанавливает, что чувствительность элементов ретикуло-гистиоцитарной системы у экспериментальных животных оказывается более низкой, чем чувствительность кроветворных органов, что является противопоказанным для лучевого воздействия, особенно для растущего организма.

За прошедшие годы накоплено много клинических и экспериментальных данных о необходимости осторожного подхода в использовании лучистой энергии в лечении детей, однако часто особенности реакции детей на лучевое воздействие не учитываются. Дети лечатся «по старинке»: одни дают сразу большие разовые дозы, другие постепенно доводят суммарную дозу тоже до больших цифр. По Avery, за 10 дней надо дать на курс 1000—1500 р — дают 20 сеансов рентгенотерапии по 100 р и т. д. В своих наблюдениях Л. И. Небольсина имела возможность убедиться, что у детей, которые лечились по месту жительства высокими дозами (1800—1400 р), при исследовании костномозгового кроветворения с помощью пункции выявлялось угнетение красного ростка кроветворения.

В настоящее время, когда в лечении ретикуло-гистиоцитоза у детей стали применяться гормональные препараты, лучевые методы у них должны использоваться с ограничением, по строгим показаниям, с учетом высокой чувствительности растущего организма к проникающему излучению. Кроме того, опыт многолетнего наблюдения за детьми с ретикуло-гистиоцитозом показывает, что у отдельных больных возможно спонтанное выздоровление. Поэтому требуется углубленное, пристальное изучение характера течения процесса и тенденции его к выздоровлению у каждого больного до назначения таких ответственных методов лечения, как гормональная и лучевая терапия.

Локализация костных очагов вблизи сустава с угрозой прорыва их в полость его или очаг разрушения в корковом слое кости, угрожающий патологическим переломом конечности, поражение позвонков с возможной компрессией их тел или наличие выраженного несахарного мочеизнурения, не поддающегося лечению адиурекрином и другими препаратами, могут быть показаниями для лучевого лечения. Эти показания должны всесторонне изучаться индивидуально у каждого ребенка.

С помощью лучевого метода лечения стремятся вызвать ремиссию процесса, остановить прогрессирование болезни в местном очаге, чтобы предупредить деформации скелета или органа, а может быть, добиться перестройки реактивности организма, так как иногда в процессе наблюдения за ребенком во время рентгенотерапии удается наблюдать положительную реакцию и со стороны необлучаемых очагов с оживлением функции пораженной части тела на фоне улучшения общего состояния.

Положительная роль рентгенотерапии в процессах восстановления пораженных гранулемой тканей и органов при накоплении клинических данных оказалась несомненной. Восстановление костной структуры после облучения — факт, хорошо доказанный рентгенологически. Все это позволяет считать, что лучевые методы лечения при ретикуло-гистиоцитозе, несомненно, показаны, хотя у некоторых больных в процессе лечения может наблюдаться рецидивирование с появлением новых очагов деструкции в скелете, как и при других методах лечения—хирургическом и гормональном.

В основном, на лечение лучевыми методами в прежние годы назначались больные ретикуло-гистиоцитозом, если мы убеждались, что процесс у них не имеет тенденции к самоизлечению. Лечение проводилось на фоне правильного питания и витаминов. Проведенные к тому времени экспериментальные исследования об особенностях реакции растущего организма на ионизирующее излучение заставили нас относиться к этому методу лечения очень настороженно. Для каждого больного требовалось найти дозу, достаточную для воздействия на патологический очаг, но минимальную с точки зрения ограничения биологической нагрузки. Это заставляло нас не только назначать малые дозы, но и значительно удлинять интервалы между облучениями, проверяя полученный эффект от предыдущего облучения. Как правило, мы использовали напряжение генерирования 180 кв, фильтр 0,5 мм меди, расстояние источник — кожа 30 см, поле 4х4 см, 4×6, реже 6×8 см. У отдельных детей при поверхностном расположении очага деструкции мы иногда использовали напряжение генерирования 150 кв, фильтр 3 мм алюминия, расстояние источник — кожа 30 см теми же полями.

Располагая опытом лучевого лечения детей при различных опухолевых процессах злокачественного и доброкачественного характера и наблюдая за реакцией детей на лучевое воздействие, мы не считаем возможным давать больше дозы облучения при ретикуло-гистиоцитозе, какие вынужденно применяли для подавления роста злокачественных опухолей у детей. При рентгенотерапии ретикуло-гистиоцитоза мы пользуемся разовыми дозами 25—50 и, реже, 100 р через интервалы 2—3—5—7-до 30 дней, доводя суммарную дозу до 100—200 р и редко до 300— 500 р, наблюдая за общей реакцией ребенка на облучение и- за изменениями в местном очаге. На большом количестве наблюдений нам удалось выявить положительный эффект даже от малых доз излучения, что оправдывает их применение.

Остается несомненным и для данного заболевания положение: дети, у которых диагноз ретикуло-гистиоцитоза ставился относительно рано, лечатся более успешно и без осложнений.

Обычно после рентгенотерапии наблюдается улучшение общего состояния, уменьшение очагов гиперплазии ретикуло-гистиоцитоза, снятие болей, повышение аппетита, уменьшение жажды, нарастание в весе, нормализация температуры и улучшение показателей кроветворения.

В настоящее время возможности диагностики так называемых плоских позвонков, которые раньше расценивались как последствия остеохондропатии, расширились в связи с более широким применением рентгенографии для нахождения очагов деструкции и возможностями проверки анатомического субстрата, обусловившего дефект в позвонке, с помощью диагностической пункции. Эти исследования помогают установить, что плоские позвонки довольно часто обусловлены ретикуло-гистиоцитозом. Хирургический метод лечения при такой глубокой локализации процесса не всеми считается оправданным. В борьбе с разрушением костной ткани в телах позвонков у больных ретикуло-гистиоцитозом применяется рентгенотерапия.

Больной укладывается в гипс, проводится лучевое лечение небольшими разовыми дозами по 50—100 р с интервалами в 5—10 дней при суммарной дозе 100—300—500 р на очаг. В результате достигается восстановление костной ткани на месте очагов деструкции и снятие болей.

Компрессионных явлений в пораженных позвонках при таком лечении не происходит, если лечение начато своевременно. Такой подход к лечению ретикуло-гистиоцитоза с локализацией очагов в телах позвонков сохраняется до сих пор, как это видно из литературы. Приводим для примера наблюдение прошлых лет.

Рентгенотерапия при глубоком расположении очага деструкции в тазовых костях иногда также являлась необходимой, так как операция у ребенка не всегда желательна, а процесс прогрессирует и может закончиться компрессионным переломом.

Но поражение костей таза не может лечиться по трафарету. Именно в этой области оправдана большая осторожность из-за щадящего отношения к гонадам — малые дозы и значительные интервалы между сеансами, что себя оправдывает на практике.

Следует с осторожностью применять лучевое лечение по поводу несахарного мочеизнурения у ребенка раннего возраста с ретикуло-гистиоцитозом, так как это требует прямого облучения мозга, находящегося еще в фазе роста и формирования, а следовательно, чувствительного к воздействию ионизирующего излучения. В то же время этот патологический симптом очень осложняет течение ретикуло-гистиоцитоза у ребенка, истощает его в силу выведения из организма с большим количеством мочи солей и других продуктов обмена.

Еще по старым работам 30-х годов было известно, что патогистологически обнаруживалось «обрастание гипофиза липоидо-клеточными массами со сдавлением воронки, т. е. нарушение корреляции между задней долей гипофиза и межуточным мозгом». Нарушения костной целости турецкого седла, наблюдаемые рентгенологически, также говорят о разрастании в этом отделе гистиоцитарных грануляций, поэтому у отдельных детей приходится искать пути воздействия на несахарное мочеизнурение с помощью облучения области придатка мозга при всей нежелательности облучения растущего мозга ребенка.

Отдельные клинические примеры, приводимые в литературе, и наши наблюдения показывают эффективность этого метода у отдельных детей, выявляемую иногда после первых 2—3 облучений.

При хирургическом лечении — кюретаже пораженных ретикуло-гистиоцитозом тканей — процесс может закончиться глухотой. Хирурги настаивают именно на этом лечении, но можно предполагать, что своевременно примененная рентгенотерапия небольшими дозами окажется более щадящим приемом для органа слуха, так как грануляционные ткани, состоящие из ретикуло-гистиоцитарных элементов, под влиянием лучевого воздействия способны в какой-то степени восстановиться до исходной ткани.

Доброкачественность течения ретикуло-гистиоцитоза у детей позволяет не спешить с рентгенотерапией, а при проведении ее воздерживаться от высоких доз и форсированного лечения. Интервалы между облучениями не могут быть шаблонными: они определяются течением процесса и каждый раз определяются индивидуально во времени для данного ребенка.

Проводя рентгенотерапию у детей, наблюдаемых в клинике Л. И. Небольсиной, мы имели возможность убедиться, что при нашем осторожном подходе к лучевому лечению оно у растущего организма (разовые дозы 25—50 р и даже 100 р с интервалами в 7—10 дней по 2—3 сеанса на патологический очаг) не сопровождается ни нарушением общего состояния, ни изменениями периферической крови. Даже при множественной эозинофильной гранулеме у всех детей, получавших рентгенотерапию, наблюдалось восстановление очагов деструкции костей скелета в сроки от 6 месяцев и дольше.

Это, конечно, не гарантирует от появления очагов, что мы и выявили у двух леченых детей по болевому синдрому. Восстановление костной ткани у одного произошло самопроизвольно, другому пришлось повторить рентгенотерапию.

Одним из объективных показателей улучшения общего состояния ребенка при рентгенотерапии является снижение холестерина в сыворотке крови: у большинства леченых наступало значительное снижение его концентрации — в среднем с 239 мг% до 139 мг%, в то время как обострение процесса поднимало эти показатели до 256 мг% в среднем.

Большие дозы при рентгенотерапии у детей при ретикуло- гистиоцитозе (проводимые ежедневно по 50—100 р на очаг в течение 10 дней и больше при общей дозе в 1800—2000 р, о чем мы могли заключить из изученных историй болезней прибывших к нам детей) давали возможность изучить реакции их на такое воздействие. У этих больных выявлялись анемии, лейкопении, тромбоцитопения (до 88 750 у отдельных детей).

Рентгенотерапия при комплексном лечении гормональными препаратами проводилась у детей при появлении деструктивных очагов, конечно, небольшими разовыми и общими дозами, если спонтанное излечение не наступало.

При тех локализациях процесса, когда облучение более опасно, например при поражении костей таза (близость половых желез), мы считаем возможным повторить сеанс рентгенотерапии с интервалом в 1 месяц, если от первого сеанса облучения не отмечено положительного эффекта.

В настоящее время, с прогрессом современных методов лечения, и при ретикуло-гистиоцитозе получили признание и все больше применяются комбинированные методы лечения.