Рентгенотерапия при ретикуло-гистиоцитозе у детей – часть 1

Рентгенотерапия как лечебный метод в детской клинике имеет самостоятельное место, и роль ее никем не оспаривается.

В практике лечения взрослых больных лучевая терапия занимает значительное место. Любое лечебное учреждение предусматривает этот вид лечения в обязательном порядке, однако детские учреждения еще недостаточно применяют его для помощи больному ребенку.

Материалы о лучевом лечении злокачественных опухолей на первых этапах наблюдения за больными внесли большой оптимизм и уверенность в несомненном положительном эффекте рентгенотерапии.

Известно, что различные проявления ретикуло-гистиоцитоза, сходные по внешнему виду с опухолями, часто принимались за новообразования и в 30-х годах подвергались лучевому лечению большими дозами, как это было принято при лечении онкологических больных. В дальнейшем гистологические признаки ретикуло-гистиоцитоза были достаточно четко очерчены. Так, А. И. Абрикосов еще в 30-х годах считал основным признаком этого заболевания пролиферацию элементов ретикуло-эндотелиальной ткани, системно или изолированно развивающейся в различных органах или тканях. При этом лучевое воздействие способно понижать адсорбцию продуктов жирового обмена из крови. Применение лучевых методов лечения по этим соображениям считается до сих пор показанным.

При описании путей развития рентгенотерапии при ретикуло-гистиоцитозе довольно трудно показать различные поиски методов лечения и усовершенствования их по мере накопления опыта. Создается впечатление, что из-за редкости выявления этого заболевания в прежние годы никто из авторов не имел возможности заниматься углубленным сравнительным изучением результатов применения различных методов лучевого лечения при ретикуло-гистиоцитозе у детей. Поэтому и условия облучения и лечебные дозы (разовые и суммарные) оказываются разнообразными на протяжении более чем 30 последних лет, когда в литературе появляется все больше сообщений о ретикуло-гистиоцитозе у детей.

Как известно, вначале рентгенотерапии при ретикуло-гистиоцитозе имела онкологическую направленность. Самые ранние сведения о рентгенотерапии при этом заболевании дает Sosman. Как и многие авторы в последующее время, с 1930 г. он с успехом применил рентгенотерапию у пожилого больного, которому ставился диагноз метастаза злокачественной опухоли: 2 сеанса рентгенотерапии по 50% НЕД с интервалом в 2 дня дали улучшение общего состояния и нарушенной координации движений, ослабление глухоты, а в дальнейшем значительное уменьшение дефектов в костях черепа. Повторение такого же облучения через несколько месяцев помогло выздоровлению больного. Все это свидетельствует о том, что ретикуло-гистиоцитоз у этого больного был принят за опухоль неизвестной этиологии с метастазами в череп. Быстрый эффект от малых доз рентгенотерапии свидетельствовал о наличии более легко текущего процесса, чем опухоль с метастазами. Автор остановился па диагнозе ретикуло-эндотелиоза по старой, т. е. ретикуло-гистиоцитоза по современной терминологии. Затем автор переходит к лечению детей в возрасте 1 года, 2,5 и 4,5 лет с «ксантоматозом». При наличии множественных костных дефектов автор получает положительные результаты при лечении костных очагов и неожиданно попутное улучшение течения несахарного диабета; при этом он использует следующие физико-технические условия облучения: 120 кв, 4 ма, 4 мм алюминия, расстояние фокус — кожа 40 см, поле 10х10 см (реже 15х15 см — при облучении таза). Суммарная доза — 645 р. Позднее этот автор ограничивается суммарной дозой 507/?, так как она не приводит к эпиляции, а терапевтический эффект оказывается не хуже, чем при больших дозах. Общая доза подводится за 2—7 дней. Автор не дает клинических данных о леченых детях, но в литературе его опыт расценивается как «прекрасный эффект рентгенотерапии, когда другое лечение было безрезультатным».

В 1935 г. Lederer и соавторы применили рентгенотерапию и получили хороший результат, используя следующие физико-технические условия: напряжение генерирования 150 кв, фильтр 4 мм алюминия, расстояние источник — кожа 30 см. Автор не дает указаний о дозах и развернутого описания клиники. В указанные годы рентгенотерапия проводилась неоднократно у детей по поводу предполагаемой опухоли, а позднее оказывалось, что это был ретикуло-гистиоцитоз. Так, Schairer описывает наблюдения за мальчиками 9 и 10 лет, которые по поводу дефектов в костях черепа лечились как больные с опухолевыми процессами и получали рентгенотерапию, давшую положительный эффект. Биопсия позднее внесла ясность, и диагноз опухоли был отвергнут.

Rosenwasser также применил рентгенотерапию при «опухоли» черепа близ уха и тоже получил положительный результат. Лишь через несколько лет, по данным клиники и биопсии, диагноз опухоли был снят, у больного определен «ретикуло-эндотелиоз типа эозинофильной гранулемы». В 1941 г. Bass описывает наблюдение за мальчиком 12 лет, у которого с 1939 г. развились боли в грудной клетке. Ни в органах грудной клетки, ни в крови изменений не выявлено. Наконец, в V ребре рентгенологически найден очаг деструкции и заподозрена саркома Юинга. До операции дано 1400 р при условиях напряжения генерирования тока 195 кв, расстояние источник — кожа 30 см, поле 10×10 см. На операции обнаружено вовлечение в процесс плевры, сделана пневмонэктомия. Гистологически в ребре выявлена эозинофильная гранулема.

Гистологические ошибки, нередкие при ретикуло-гистиоцитозе в первые годы его изучения, заставляли авторов принимать такие процессы за злокачественную опухоль и проводить рентгенотерапию высокими разовыми и суммарными дозами. Так, Uehlinger и Schiirch лечили больных с очагом деструкции в костях голени, доводя общую дозу до 18 740 р; на месте облучения развивалась длительно не заживающая язва, а затем рубец и отмечалась отсталость развития костей облученной ноги. Родители не соглашались на операцию. Инвалидность от лучевого повреждения нарастала, хотя костный процесс был излечен.

Таков подход к местным процессам при ретикуло-гистиоцитозе различной локализации в костях скелета, он остается у многих авторов и до наших дней.

Однако уже в 1938 г. Merrith и Paige пишут, что применение рентгенотерапии не показано при прогрессирующих процессах ретикуло-эндотелиоза, типа болезни Леттерера — Зиве. Авторы описывают попытку излечить такого больного и приводят клинические данные: это ребенок 2 лет с обширными множественными кожными и костными изменениями, желтушной окраской кожи, с увеличением печени и селезенки (гемоглобин — 35%, эритроциты— 2 160000). Клинически этот тяжелый генерализованный процесс расценивался как болезнь Леттерера — Зиве в фазе нарастания симптомов. У ребенка появляется петехиальная сыпь при тяжелом общем состоянии. Через 5 дней сыпь делается сливной. В таком тяжелом, почти атональном состоянии, начата рентгенотерапия. Еще через неделю выявились специфические для ретикуло-гистиоцитоза легочные изменения. Смерть наступила спустя 3 дня после этого. На вскрытии — генерализованный ретикуло-гистиоцитоз с вовлечением в процесс всех тканей и органов, с обсеменением не только легких, но плевры и вилочковой железы.

Следовательно, автор предупреждает о бесперспективности рентгенотерапии при генерализованной форме ретикуло-эндотелиоза типа болезни Леттерера—Зиве у детей раннего возраста.

К этому времени уже выясняется, что обычные методы дистанционной рентгенотерапии не удовлетворяют лечащих врачей, и продолжаются поиски новых методов лучевого лечения ретикуло-гистиоцитоза и, действительно, в литературе, начиная с 1939 г., описывается опыт непрямого длительного облучения малыми дозами костей конечностей при выраженной клинической форме ретикуло-эндотелиоза, без облучения черепа по поводу несахарного диабета. Автор применял у ребенка большие поля, размером 20х10 или 15×15 см. Он облучал различные части тела: плечевые, бедренные кости, кости голени, живот, челюсти. На поле давалось по 75—80 р, всего 555 р. По ходу лечения ребенка автор также отметил снижение количества отделяемой мочи при несахарном мочеизнурении. Однако этот метод, по мнению самого автора, оказался неэффективным, так как очаги деструкции в необлученных костях не исчезли, хотя общее состояние больного постепенно улучшалось. Автор оставил эту методику лечения и перешел на прямое облучение тех частей скелета, где выявлялись очаги деструкции. Willi и Muller повторили эту методику и тоже от нее отказались, описав свои наблюдения при этом методе рентгенотерапии в 1953 г.

Необычную методику рентгенотерапии применил Stepanchitz, проводивший облучение надпочечников у больного ребенка общей дозой 200 р. Автор описывает свое наблюдение за больным с ретикуло-гистиоцитозом в возрасте 2 лет. Ребенок наблюдался с 1931 по 1953 г. (22 года). Мальчик месяцами лежал в больницах с диагнозом: абсцесс, Spinabifida, ночное недержание мочи и т. д. К 16 годам у него развился несахарный диабет (выпивал до 10 л воды), и тогда был поставлен диагноз ретикуло-эндотелиоза. В 17 лет развились дефекты в черепе, отит, а также шейный лимфаденит. Лишь в 1951 г. гистологически при повторной пункции очага деструкции выявлены элементы эозииофильной гранулемы. Рентгенотерапия, примененная в это время на область надпочечников, дала быстрый эффект, выявленный уже после второго облучения. Но течение болезни было волнообразным. Позднее рентгенотерапию стали чередовать с курсами лечения АК.ТГ (разовая доза рентгенотерапии 100— 200 р). На протяжении длительного лечения больной получил даже 2 общих облучения по 100 р. В мае 1952 г. юноша был трудоспособен, по продолжал лечиться, так как болезнь давала новые волны обострения процесса. Однако автор отмечал у нескольких больных при лечении субъективное улучшение общего состояния.

Эта методика также пе удержалась в практике лучевого лечения ретикуло-гистиоцитоза у детей.

В 1952 г. Stepanchitz применил у больного при болезни Хенда — Шюллера— Крисчена общее облучение дозой 100 р, по-видимому без особого эффекта, и больше о своем опыте не писал. Все эти методы облучения — непрямое воздействие на очаг, общее облучение и облучение надпочечников — не нашли последователей. Судя по данным литературы, они были оставлены.

В 40-х годах появляются работы о применении меньших лечебных доз при рентгенотерапии детей с ретикуло-гистиоцитозом. Так, Engelbreth, Holmс соавторами описали способ рентгенотерапии эозинофильной гранулемы у девочки 8 лет. Очаг деструкции размером 12х35 см располагался в области нижней ветви левой лонной кости, вблизи симфиза. При гистологическом исследовании пунктата из очага деструкции была обнаружена эозинофильная гранулема. Рентгенотерапия проведена с 2 полей — с переднего (450 р) и с нижнего, со стороны промежности (500 р). Очаг деструкции исчез через 6 месяцев.

В 1948 г. Ponsetti описал применение рентгенотерапии у 8 детей с различными формами ретикуло-гистиоцитоза, в основном со множеством костных дефектов. Обычно автор давал 600—800 р, как обязательные дозы. Попытка лечить переходную форму ретикуло-гистиоцитоза (от болезни Леттерера—Зиве к болезни Хенда—Шюллера—Крисчена) оказалась безрезультатной, и ребенок умер. Итак, оба автора отказались от онкологических суммарных доз при лучевом лечении ретикуло-гистиоцитоза.

В 1949 г. Wallage, который ведет свои наблюдения с 1939 г., сообщает результаты рентгенотерапии при ретикуло-эндотелиозе у детей. Этот процесс он расценивает как гиперплазию ретикуло-эндотелиальных клеток, считает, что рентгенодиагностика и рентгенотерапия должны быть ведущими в выявлении и лечении этой болезни, и предлагает давать индивидуальные, неонкологические дозы. Автор утверждает, что получил явный положительный эффект от рентгенотерапии у детей 3, 4 и 12 лет. Он приводит следующие примеры.

Итак, автор облучал больных детей, применяя большие поля и большие дозы. У отдельных детей рентгенотерапия проводилась в течение 10 лет с перерывами, однако подробных сведений о состоянии этих больных и последствиях длительного облучения не приведено.

В 1950 г. Williи Muller также применяли большие дозы облучения большими полями. Они использовали фракционное облучение отдельными сериями, доводя лечение до 8 серий. Например, больному ребенку с 14 ноября 1941 г. по 30 сентября 1944 г. дано за несколько серий 101 облучение с 8 различных полей при условиях напряжения генерирования 70 кв, фильтр 0,5 мм меди, расстояние источник — кожа 50 см, поля 6х8,8х10, 10×10 и 15х15 см по 1000—5300 р на поле; суммарная доза, по данным автора, доводится до 19 110 р. У другого больного суммарная доза доведена до 8670 р (на поле дается 130—302 р в комбинации с Букки-лучами на кожу).

Однако в 1950-х годах снова выходят работы по рентгенотерапии из клиники Мейо о лечении детей, больных ретикуло-эндотелиозом, с применением значительно сниженных доз и тоже с положительным эффектом. Из 28 детей, больных различными формами ретикуло-эндотелиоза, лишь у одного ребенка применялось лечение радием; 12 больным проводилась рентгенотерапия: облучали печень, селезенку, череп и те части скелета, где имелись очаги поражения. Разовая доза составляла 150—200 р, суммарная до 1700 р на поле — на кожу за 3 месяца. Возраст детей: 2 года — 5 детей, 3 года — 4 ребенка, 4 года — 2 ребенка и 10 месяцев — 1 ребенок. Авторы доказали, что в результате рентгенотерапии уменьшаются изменения в мягких тканях в сроки до 10 дней и совсем исчезают на 30-й день. Костные дефекты восстанавливаются приблизительно через 1 месяц. Большая часть больных получали 3 курса лечения с суммарной дозой до 600 р на курс. Например, у ребенка 3 лет, больного ретикуло-эндотелиозом, выявлено несколько очагов поражения, которые подвергнуты облучению. Костные изменения в левой подвздошной кости близ крестца и гребешка облучались по 2 малых поля спереди и сзади общей дозой 450 р; через 1 месяц отмечены явления репарации. Авторы пытались бороться с несахарным диабетом с помощью облучения области придатка мозга с 2 полей по 180+180 р, суммарно на каждое поле. Отмечено выздоровление через 4 месяца.

Большинство детей получали 200—600 р на курс, при этом отмечались лейкопения, анемия, тромбоцитопения, но эти явления не приписывали лучевому воздействию, а считали их следствием основного процесса. Поэтому на основании своего опыта авторы советуют проводить рентгенотерапию при всех ретикуло-эндотелиозах, предупреждая, однако, что следует воздержаться от лучевого лечения больных при болезни Леттерера—Зиве. В результате лечения авторы получили следующие результаты: из 12 больных 9 выздоровели и 3 умерли — последние страдали генерализованными формами болезни Леттерера—Зиве.

Приведенные данные показывают, что общепринятой линии в лечении таких больных не существовало. Даже в 50-х годах употребляются еще довольно высокие дозы облучения. Так, А. Г. Баранова наблюдала эозинофильную гранулему у мальчика 12 лет в черепе. По данным аспирационной биопсии были выявлены скопления эозинофильных лейкоцитов. Прибегли к рентгенотерапии: «На область пораженной кости дано 1344 р. После облучения через 2 сеанса мягкотканая часть опухоли исчезла». При выписке наблюдалось полное исчезновение мягкотканой опухоли и заметное на ощупь выполнение костного дефекта. При рентгенологическом исследовании 4 апреля1952 г. (первое исследование 6 сентября 1951 г.) отмечено полное восстановление костной ткани на месте бывшего очага деструкции с сохранением нормальной костной структуры в области бывшего дефекта.

Поиски различных методик лучевого лечения продолжаются и приводят к использованию других лучевых методов. Так, Althoff описывает применение лучей Букки в случае ретикуло-эндотелиоза с дефектами в черепе, принятого за саркому Юинга (?), туберкулез (?), и при этом методе также получены положительные результаты.

Comper, Johnson и Coventry описывали подробно поражения позвонков, подтвержденные биопсией, у детей с ретикуло-эндотелиозом. Автор приводит истории болезни 4 детей:

1. у мальчика, 14 месяцев, были повреждения в теле XI грудного позвонка и в X ребре. Ребенок получил 3 курса рентгенотерапии, стал активен, подвижен, у него выправилась осанка;
2. у мальчика, 7 лет, были повреждения в 2 позвонках. Проведена рентгенотерапия, и получен хороший результат;
3. у мальчика, 6 лет, отмечалась эозинофильная гранулема тела V шейного позвонка; проведена рентгенотерапия. Тело позвонка восстановлено в течение 4 месяцев;
4. у мальчика, 2 лет, отмечался ретикуло-гистиоцитоз IV грудного позвонка и дефект костной ткани в VII ребре. Проведена рентгенотерапия, позвонки восстановлены.

Автор не подвергает сомнению положительный эффект рентгенотерапии при поражении позвонков при ретикуло-эндотелиозе.

В 1955 г. Williams, обосновывая целесообразность рентгенотерапии при ретикуло-гистиоцитозе, утверждает, что гранулемы чувствительны к лучевому воздействию и дают быстрый регресс. Averyс соавторами тоже рекомендует применять рентгенотерапию, особенно при болях и деформации пораженных частей скелета. Авторы рекомендуют следующие методы лечения: большой тубус, большие разовые дозы на кожу в пределах 200— 300 р, при суммарной дозе 1000—1500 р в 10 дней. Авторы допускают различные интервалы между облучениями — 1 раз в неделю и 1 раз в 3 недели. По их мнению, «10-дневный курс дает результат не намного лучший, чем при однократном облучении». При облучении гипофизарной области они использовали 4 поля:

2 височных, лобное и затылочное, доводя суммарную дозу до 1000 р в течение 10 дней.