Патоморфологические изменения в легких при ретикуло-гистиоцитозе

 Изменения в легких кистозного характера, но неизвестного происхождения давно описывались как у взрослых, так и у детей. Еще в 1901 г. Tletcher описал эти изменения у ребенка 3 лет. Известно было и то, что у таких больных развивается пневмоторакс, часто двусторонний и заканчивающийся смертью. Однако такие процессы в легких описывались как «врожденная кистозная болезнь», «альвеолярная кистозная болезнь», «кистозная эмфизема» или употреблялось название «Honeycomblung», что отражало внешний вид легких. В 1922 г. Griffith первым описал кистозное легкое при несахарном диабете у мальчика 9 лет, у которого отмечались типичные ксантомные изменения кожи и черепа и был повышен уровень холестерина крови до 397 мг%. В 1924 г. Weidman и Treman описывают микроскопическую картину легких у таких больных: диффузный фиброз, бронхо-эктазы, бронхиолостазы, буллезная эмфизема и т. д. В 1928 г. Rowland описывает сочетание кистозной болезни легких с ксантоматозом как «диффузный дыхательный фиброз, в значительной степени напоминающий пневмокониоз горнорабочих». С тех пор таких сочетаний описывается все больше и больше. В 1944 г. Engelbreth и Holm изучают эти изменения гистологически в различных стадиях процесса: гиперпластической, пролиферативной, гранулематозной, ксантоматозной и фиброзной в фазе излечения. Эти изменения выявляют в легких у больных самого различного возраста при самых различных сочетаниях с другими симптомами ретикуло-гистиоцитоза. С. А. Рейнберг и К. А. Москачева описывают типичные для ретикуло-гистиоцитоза изменения в легких у детей с поражениями костей. Arnold в 1946 г. описывает у больного эозинофильную гранулему в ключице в сочетании с диффузными изменениями в обоих легких. В 1949 г. Parkinson описывает подобное наблюдение при изменениях в костях и несахарном диабете. Другие авторы описывают очаговый процесс в легких и других внутренних органах у взрослых при наличии до 12% эозинофилов в периферической крови.

С 50-х годов, описывая «диффузную форму эозинофильной гранулемы в легких», предлагают пользоваться пункционной биопсией, вносящей большую ясность в диагноз, так как бронхоскопия, по мнению многих авторов, ничего не дает для диагноза, выявляя только гиперемию слизистой оболочки бронхов. Если пункция легкого трудна, ее предлагают заменить гистологическим исследованием регионарного лимфатического узла из области грудино-ключично-сосковой мышцы или из надключичной ямки. При биопсии в мазках встречаются плазмоциты, лейкоциты, гистиоцитарные клетки, многоядерные элементы, слущенные клетки, гранулемы, а также фиброз и некроз тканей в стенках артерий и фибриноидная дегенерация адвентиции стенок артерий. На месте поражения в легких можно встретить твердые рубцы даже при наличии свежих очагов.

Углубленному изучению процесса в легких в значительной степени на первых этапах помогли патоморфологические исследования умерших, но это были терминальные, часто осложненные изменения. Гораздо больше для понимания сущности процесса дали прижизненные исследования легких с помощью пункции, без которых часто невозможно было поставить диагноз и правильно лечить больного.

Сопоставлением клинических и патогистологических данных, прибегая к биопсии легких, с 50-х годов занимался Grant с соавторами и другие.

К большой роли биопсии в диагностике данного заболевания привели трудности распознавания сущности процесса в легких; например, у 3 больных имелось только поражение легких; у мужчины 20 лет думали о саркоиде Бека, но пробная биопсия показала наличие эозинофильной гранулемы. Пациент наблюдался после этого в течение 19 месяцев и был практически здоров. У другого больного при пневмотораксе рентгенологически выявлены диффузные инфильтративные изменения в легких. Торакотомия помогла выявить эозинофильную гранулему. После лечения стероидными гормонами больной стал трудоспособным. У третьего больного отмечался сначала кашель и образовался пневмоторакс. Предполагали воспалительную инфильтрацию, лимфогранулематоз, бериллиоз, саркоидоз. При биопсии легких была выявлена эозинофильная гранулема. Выздоровление наблюдалось после лечения.

В истории вопроса о поражении легких при ретикуло-гистиоцитозе описаны случаи хирургического иссечения легочного очага с последующим подробным гистологическим исследованием. До этого больным в течение длительного времени ставились разные диагнозы. Так, Lackey с соавторами описывают свои данные: в иссеченном участке из верхней доли легкого, размером 5×1,5 см, с плотным узелком серого цвета в центре, при гистологическом исследовании обнаружена гранулема— инфильтрат с полиморфно-ядерными эозинофилами на фоне фиброзных трабекул; видно много гистиоцитов и ксантомных макрофагов, немного лимфоцитов и гигантских клеток; альвеолярная ткань вокруг узелков полностью облитерирована фиброзной тканью, содержащей эозинофилы, пигментные макрофаги и гистиоциты. При специальном квалифицированном исследовании бактериальной флоры не найдено. Рентгенологически очаги инфильтрации имеют узелковый характер, нерезко очерчены, перемежаются с участками эмфиземы и нормальной легочной ткани. Диагноз: ретикуло-гистиоцитоз.

Описание изменений в легких встречается в литературе до самых последних лет. Так, Gringuette, Giard, DanyetBerger сообщают о больном 21 года следующее: в 1955 г. заболевание началось с «мигрени». Рентгенограмма черепа выявила дефекты в костях, при биопсии в области припухлости мягких тканей над дефектом кости черепа была выявлена значительная пролиферация ретикуло-гистиоцитов с большим количеством эозинофилов. Легкие не исследовались. Больной не лечился. Через 5 лет у него появились боли в костях, одышка и слабость. Рентгенологическое исследование легких выявило мелкоочаговые высыпания в легких, усиление сосудисто-интерстициального рисунка и типичное легочное сердце, свидетельствующее о давности легочного процесса. Изменений в других отделах скелета, кроме черепа, выявлено не было. Внутренние органы также не были изменены. Предпринята гормональная терапия, давшая положительный результат.

Эти данные интересны для сравнения с течением такого же заболевания у детей, у которых процесс отличается непрерывностью течения и склонностью к генерализации.

В последние годы такого рода бессимптомно протекающие двусторонние легочные процессы стали чаще выявлять и у взрослых при 100%-ном рентгенологическом исследовании солдат американской армии. Лишь у отдельных больных постепенно отмечались нарастающие симптомы: кашель без мокроты, одышка, потеря в весе и слабость. В, то же время у всех отмечались те или иные изменения в легких, выявляемые рентгенологически: утолщение периальвеолярных и перибронхиальных перегородок, перибронхиты и периваскулиты. Нарастание этих явлений дает альвеолярно-сосудистую блокаду и смерть может последовать только из-за этих изменений. Наличие ретикуло-гистиоцитоза доказывается путем биопсии изменений легочной ткани, так как обычно предполагаются самые разнообразные заболевания. Именно биопсия легких заставила пересмотреть и старый диагноз миеломной болезни, который часто ставили при выявлении костных изменений.

Понятие гистиоцитоза X объединяет все многообразие симптомов болезни в фазы одного и того же процесса. Поэтому при заболевании взрослых, и в частности при легочной локализации процесса, этот термин, наиболее употребим; у взрослых нередко описывают изменения типа диффузного фиброза, свойственные ретикуло-гистиоцитозу, только в легких, чего мы ни разу не встретили у детей. У взрослых при этой единственной локализации патологического процесса, естественно, возникает много диагностических трудностей и чаще ставится диагноз туберкулеза. Больной безрезультатно получает антибактериальное лечение, и тогда встает вопрос о проведении дополнительного исследования патологических очагов в легких с помощью пункции, прежде всего периферического лимфатического узла. Если это не дает результата, делается пункция легкого. Обычно гистологическое исследование дает четкий ответ о наличии эозинофильной гранулемы.

Так, Williams с соавторами имел возможность проверить с помощью биопсии 45 таких больных и везде неизменно получить одно и то же гистологическое заключение о наличии «ретикуло-гистиоцитоза X». Наличие пневмоторакса, в особенности повторного, оправдывало биопсию. Данные автора показывают, что такие изменения обычно встречаются у молодых людей. Клинические симптомы, как всегда, бедны: кашель без мокроты, крайне редко определяется в мокроте кровь. У Williams кровь в мокроте описана 1 раз. Одышка определялась у половины больных. Диагноз ставится только на основании рентгенологического исследования.

Рентгенологическое изучение легких у 45 молодых людей дало следующее:

Диффузная очаговая инфильтрация — у 14 больных;

То же с тяжистостью — 9;

Диффузные очаговые высыпания с малыми кистами — 12;

Фиброз линейного характера — 4;

Односторонние или двусторонние инфильтрации, принимаемые за пневмонию — 1;

Нормальные рентгенограммы — 1;

Всего — 41.

Были выявлены и клинические признаки этого заболевания:

Несахарный диабет — у 6 больных;

Костные повреждения типа эозинофилыюй гранулемы — 7;

Спонтанный пневмоторакс — 9;

Эозинофилия в периферической крови — 4;

Всего — 26.

У детей в силу склонности к генерализации болезни легочные изменения встречаются гораздо чаще, даже при наличии небольших костных проявлений ретикуло-гистиоцитоза.

При сопоставлении данных вскрытий разница в проявлении этого заболевания у взрослых и детей делается очевидной: у детей проявления процесса ретикуло-гистиоцитоза почти всегда представлены несколькими очагами поражения органов и тканей или множеством их.

При биопсии костных очагов деструкции у больных детей были выявлены на остеолитической костной основе типичные для эозинофильной гранулемы элементы со скоплениями гистиоцитов и эозинофилов. Изменения в легких оказались также сравнимыми (несмотря на разный возраст детей и различное течение заболевания — болезни Леттерера — Зиве у одного и болезни Хенда — Шюллера — Крисчена у другого). Можно думать, что легкие значительно чаще вовлекаются в процесс, чем об этом думают и пишут. Но эти изменения с предельной четкостью выявляются только по секционным данным.

При процессе в легких фокальные интерстициальные гранулемы могут сопровождаться пролиферативным эндоартериитом; в легочной паренхиме (бронхиолы, альвеолы и перегородки) прогрессирует процесс гистиоцитарной пролиферации, что влечет за собой развитие вторичной эмфиземы. Облитерирующий артериит ведет к некрозу тканей и образованию полостей, разрыв которых обусловливает образование спонтанного пневмоторакса.

На вскрытии макроскопически пораженные легкие оказываются большими, тяжелыми, красного цвета, покрытыми соединительноткаными спайками, со множеством субплевральных булл и желтых очагов на поверхности плевры. На разрезе легких отмечается диффузное разрастание межальвеолярных перегородок и перибронхиальной ткани с распространением инфильтрации на многие альвеолы. Гистологически в паренхиме легких находят типичные грануляционные изменения. В сосудистом соединительнотканом скелете легких находят межальвеолярные узелки, состоящие из гистиоцитарных элементов (одно- и двуядерных) с гомогенной протоплазмой и эозинофилов. Часто вокруг этих клеточных скоплений уже развиваются склеротические изменения. Альвеолы могут быть местами полностью облитерированы. Субплевральная соединительная ткань утолщена и содержит гистиоциты. Альвеолы эмфизематозны, увеличены в размерах, местами имеется альвеолит.

У детей такие изменения в легких сопровождаются большими системными изменениями ретикуло-гистиоцитарного характера во всех органах и тканях, у взрослых же может наблюдаться диффузный интерстициальный пневмонит без поражения висцеральных органов и скелета.

Изменения в легких при ретикуло-гистиоцитозе должны быть также разделены по фазам: ранняя фаза мелкоочаговых высыпаний (обратимая фаза, иногда короткая) и более поздняя фаза интерстициальных изменений, переходящих в более стойкий фиброз, постепенно приводящий к развитию легочного сердца.

У детей в силу обильного развития кровеносных и лимфатических сосудов в легочной ткани многие процессы сопровождаются ответной реакцией межуточной ткани на различные воздействия, но при таких затруднениях в дифференциальной диагностике происхождение поражения межуточной ткани легкого определяется не только на основании изменений рентгенологической картины, но и на основании сопоставления всех симптомов данного заболевания у ребенка.

В последние годы мы редко наблюдаем таких детей на вскрытии. Нами легочные изменения описаны патогистологически после вскрытия у 2 детей с болезнью Леттерера — Зиве, причем у обоих детей отмечалась типичная картина поражения легких, описанная при ретикуло-гистиоцитозе.

В прежние годы секционное подтверждение диагноза, особенно при болезни Леттерера—Зиве, встречалось значительно чаще, и поэтому Batson, Shapiro и Christie из Манчестера имели возможность описать патологоанатомические изменения легких у 13 из 15 наблюдавшихся больных детей с болезнью Леттерера — Зиве. У всех отмечалась сходная картина в легких — выраженные интерстициальные изменения и системный равномерный фиброз с очаговыми изменениями той или иной степени; у двоих имелся пневмоторакс. При рентгенологическом исследовании детей с такими изменениями в легких обычно ставился диагноз бронхопневмонии.

По данным вышеупомянутых авторов, чем младше дети, тем чаще процесс носил характер диссеминированного и тем чаще встречались легочные изменения без истинной пневмонии в клинике и на вскрытии, особенно при гистологическом исследовании легких.

Обычно подслизистая бронхов и адвентиция сосудов, а также альвеолярные перегородки оказывались инфильтрированы в разной степени. На фоне разрушения перегородок возникали частичные деструкции бронхиальных стенок, обусловливающие спонтанный пневмоторакс (у 2 детей из 13). При этом в узелковых скоплениях легких гистологически выявлялись эозинофилы, плазматические клетки, лимфоциты, мононуклеары.

Однако легочные изменения не у всех погибших от генерализованного ретикуло-гистиоцитоза детей были резко выражены. У отдельных детей наблюдалась перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация межуточной ткани легкого, но без очаговых высыпаний в паренхиме легких. Так, у ребенка 16 месяцев в легких были выявлены очаги ателектаза со скоплением больших фагоцитов перибронхиально. Это сопровождалось образованием таких же клеточных скоплений в слизистой двенадцатиперстной кишки. Лишь у одной 4-месячной девочки с диссеминированным ретикуло-гистиоцитозом в базальных отделах правого легкого были выявлены сливные очаги ретикуло- гистиоцитарной инфильтрации, которые располагались в межуточной ткани легких. В плевре имелся фибрин, отмечалось спаивание легких и плевры и пузыри воздуха (буллы). Авторы наблюдали также ребенка в возрасте 3 месяцев, умершего от болезни Леттерера — Зиве, и могли отметить в легких наличие очагов в фазе начинающейся организации; в альвеолах содержался коагулированный протеин, вся межуточная ткань оказалась пронизанной гистиоцитами. То же наблюдалось в альвеолярных перегородках и межальвеолярных пространствах, а также перибронхиально и периваскулярно.

Итак, при множественном высыпании гранулем при развитии болезни легкие постепенно теряют эластичность, дыхательная поверхность постепенно сокращается, так как структура их оказывается глубоко поврежденной. При благоприятном течении процесса возможно рассасывание гранулем и полное восстановление структуры легочной ткани, но это бывает сравнительно редко. При многократном высыпании узелков и их организации лишь при не зашедшем далеко процессе возможно полное восстановление легочной ткани и рассасывание узелков; при более длительном волнообразном течении процесса развивается фиброзная организация, которая ведет к стойкому, необратимому нарушению дыхательной функции легкого и развитию легочного сердца.