Функциональное состояние коры надпочечников

Выяснению функции коры надпочечников при различных заболеваниях у детей в настоящее время придают большое значение. Интерес к этому вопросу особенно возрастает в связи с применением гормональных препаратов.

О нарушении функции гипоталамуса и задней доли гипофиза у многих наших больных с ретикуло-гистиоцитозом свидетельствует наличие несахарного мочеизнурения. Взаимодействие же коры головного мозга, подкорки, гипофиза и коры надпочечников является общепризнанным фактом.

В коре надпочечников найдено в настоящее время около 30 активных веществ, но истинными гормонами являются лишь 3. Это альдостерон—минералокортикоид, вырабатывающийся в клубочковой зоне; кортикостерон и гидрокортизон, глюкокортикоид, образующийся в пучковой зоне. Кроме того, корой надпочечника выделяются андрогены и эстрогены, образующиеся в пучковой зоне. О характере действия этих гормонов говорит их название.

АКТГ— гормон передней доли гипофиза — стимулирующе действует в первую очередь на пучковую и ретикулярную зоны, способствуя усиленной выработке глюкокортикоидов и гормонов андрогенного действия и в меньшей степени действуя на клубочковую зону, способствуя выделению солевого гормона.

В силу того, что АКТГ действует и на эту область, он является антагонистом адиурекрина (гормона задней доли гипофиза), усиливающего обратное всасывание воды в дистальном канальце нефрона.

Экспериментально и клинически установлено, что полиурия, появившаяся в результате повреждения гипоталамуса (например, вследствие опухоли гипоталамуса) или задней доли гипофиза, исчезает, если позже выключается также и передняя доля.

Учитывая, что, по литературным данным, имеются отдельные положительные результаты при лечении ретикуло-гистиоцитоза препаратами глюкокортикоидного ряда, нами в основном изучалась глюкокортикоидная функция коры надпочечников.

В доступной нам мировой литературе при ретикуло-гистиоцитозе таких исследований мы не встречали.

Функциональное исследование надпочечников. Нами проводилось определение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) в моче, изменение этого показателя под влиянием введения АКТГ, а также подсчет эозинофилов в периферической крови (проба Торна).

У части детей определялись 17-кетостероиды (17-КС), отражающие андрогенную функцию надпочечника.

Исследования проводились в динамике при обычном течении заболевания и под влиянием проводимого лечения. Всего проведено 17 исследований мочи на содержание 17-КС и 316 — на 17-ОКС (суммарных и связанных). Наши исследования показали, что содержание 17-кетостероидов бывает различным у детей в зависимости от формы ретикуло-гистиоцитоза.

Так, при болезни Леттерера—Зиве в периоде выраженных явлений отмечалось резкое уменьшение экскреции 17-кетостероидов, в среднем до 0,82 мг/сутки, с колебаниями от 0,4 до 1,6 лг/сутки.

Дети, страдающие несахарным мочеизнурением (болезнь Хенда—Шюллера—Крисчена), экскретировали значительно большее количество 17-кетостероидов: от 6 до 24 мг/сутки.

При эозинофильной гранулеме содержание 17-кетостероидов в суточной моче находилось в пределах нормы (3,4 мг/сутш) с колебаниями от 1,4 до 4,8 мг/сутки.

Исследования содержания 17-ОКС у детей при различных формах ретикуло-гистиоцитоза показали, что для этих показателей существуют такие же закономерности, как и для 17-кетостероидов.

При болезни Леттерера—Зиве, к сожалению, до лечения количество 17-оксикортикостероидов мы не определяли.

При болезни Хенда—Шюллера—Крисчена (без симптома несахарного мочеизнурения) и при эозинофильной гранулеме выявлено, что количество суммарных 17-ОКС и процентное соотношение свободных и суммарных находилось в пределах нормы (табл. 15), в то время как при болезни Хенда—Шюллера— Крисчена с несахарным диабетом наблюдалось резкое увеличение суммарных 17-оксикортикостероидов за счет увеличения свободных в среднем до 43,2%.

В периоде гормонального лечения при болезни Леттерера— Зиве количество суммарных 17-ОКС было снижено, но находилось в пределах нижней допустимой нормы (2,11 г/сут.) с увеличением количества свободных до 66,6% (табл. 16).

При болезни Хенда—Шюллера—Крисчена отмечалось нормальное количество суммарных 17-ОКС как у больных без несахарного мочеизнурения, так и у больных с этим симптомом, причем в последнем случае количество общих 17-ОКС было высокое. Однако процент свободных 17-ОКС в обеих группах был высок.

Так как показатель 17-оксикортикостероидов изменяется лишь в зависимости от наличия или отсутствия несахарного мочеизнурения, в дальнейшем мы проводили статистическую обработку этого показателя независимо от формы заболевания, с учетом лишь этого признака.

При болезнях Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена без несахарного мочеизнурения или при снятии его введением адиурекрина количество суммарных 17-ОКС было одинаковым как при наступлении ремиссии, так и в период применения стероидных препаратов.

Однако процентное соотношение свободных 17-ОКС после отмены лечения приближалось к нормальным.

Таким образом, при тяжелых формах ретикуло-гистиоцитоза (болезнях Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена) отмечается нарушение функции надпочечника, заключающееся в угнетении его функции при болезни Леттерера—Зиве и гиперфункции при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, особенно при наличии несахарного мочеизнурения. Под влиянием гормонального лечения количество свободных 17-ОКС выравнивается. Процентное отношение свободных 17-оксикортикостероидов к суммарным нарушается за счет увеличения свободных.

При эозинофильной гранулеме экскреция суммарных 17-оксикортикостероидов, а также процентное отношение свободных к суммарным не нарушены. В этой группе детей гормональное лечение не проводилось. По-видимому, нарушение функции надпочечников при болезнях Леттерера—Зиве и Хенда—Шюллера—Крисчена зависит от поражения гипоталамуса и подведомственного ему гипофиза и выражается усиленной или уменьшенной выработкой адренокортикотропного гормона.

Увеличение же процента свободных 17-оксикортикостероидов, по-видимому, связано с нарушением метаболизма глюкокортикоидов в печени.

Интересно, что под влиянием препаратов глюкокортикоидного ряда отмечается угнетение функции не только надпочечника, но и гипофиза; это проявляется уменьшением количества суммарных 17-ОКС и подтверждается нашими исследованиями, которые показали, что при длительном применении преднизолона у детей вначале отмечалось увеличенное количество выделенных суммарных 17-ОКС, а в дальнейшем, через 20—25 дней, в той же ситуации отмечалось уменьшение выделения суммарных 17-ОКС. Что касается определения свободных 17-ОКС, то выяснено, что на фоне длительного приема преднизолона в печени нарушается связывание кортикостероидов с белком. В основном от 46,9 до 66,6% их находится в свободном состоянии и быстро выделяетя из организма.

Надо отметить, что проведенная у детей рентгенотерапия существенным образом не изменила выделение 17-ОКС в период ремиссии при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, и результаты исследования 17-ОКС у этих детей соответствовали данным, полученным при ремиссии, наступившей после гормонального лечения.

Что касается определения функции надпочечников при проведении пробы Торна с введением АКТГ и подсчетом эозинофилов, а также с определениями выделения 17-ОКС, выяснено следующее.

При подсчете эозинофилов в периферической крови при всех формах ретикуло-гистиоцитоза до применения лечения отмечалось либо значительно уменьшенное количество эозинофилов в периферической крови — до 40 в 1 мм3, либо они находились в пределах нормы (100—300 в мм3 у двух детей с положительной пробой Торна), и лишь у одного ребенка (Лиды Б.) в периферической крови было найдено 1200 эозинофилов в 1 мм3, причем проба была парадоксальная,— количество эозинофилов в периферической крови после введения АКТГ резко возросло— до 4650 в 1 мм3. У этого ребенка на фоне лечения препаратами глюкокортикоидального ряда наблюдалось нормальное количество эозинофилов в периферической крови до введения АКТГ и нормализация пробы Торна.

У остальных детей при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена под влиянием лечения преднизолоном количество эозинофилов при введении АКТГ в 1 мм3 крови исчислялось в среднем в 531 с колебаниями от 0 до 180. При болезни Леттерера— Зиве количество эозинофилов в периферической крови было в пределах нормы (120 в 1 мм3 с колебаниями от 8 до 515 в 1 мм3), но реакция на введение АКТГ при этом была извращенной, в то время как при болезни Хенда— Шюллера—Крисчена—слабо положительной. Замечено, что чем дольше проводилось лечение преднизолоном, тем длительнее был процесс по восстановлению функции надпочечников.

Что касается выделения 17-оксикортикостероидов под влиянием введения АКТГ, то можно считать, что в результате введения АКТГ у детей, независимо от формы ретикуло-гистиоцитоза, отмечалось незначительное увеличение суммарных 17-окси- кортикостероидов — на 0,38 мг/сутки, т. е. на 9,5% от исходного уровня, причем на 13,17% увеличение шло за счет свободных стероидов.

В норме в ответ на введение АКТГ содержание 17-оксикортикостероидов в суточном количестве мочи увеличивается в среднем в 3—5 раз по сравнению с исходным. Ответная реакция на введение АКТГ у детей, больных ретикуло-гистиоцитозом, по нашим данным, была снижена, что говорит о нарушении функции надпочечников. Об этом же говорит и проведенная эозинофильная проба Торна. При болезни Хенда—Шюллера— Крисчена наблюдалось незначительное снижение количества эозинофилов в периферической крови при низком исходном уровне, а при болезни Леттерера—Зиве отмечалось значительное увеличение количества эозинофилов в ответ на введение АКТГ при нормальном исходном уровне.

Таким образом, данные по изучению функции надпочечников (эозинофильная проба, 17-ОКС) указывают на нормальную функцию надпочечника при эозинофильной гранулеме, дисфункцию при болезни Леттерера—Зиве и гиперфункцию при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена в период выраженных явлений.

Лечение препаратами глюкокортикоидного ряда угнетает функцию надпочечника, однако реакция надпочечников на введение АКТГ на фоне лечения оказывается более благоприятной, чем до лечения.

Таким образом, при различных формах ретикуло-гистиоцитоза, в зависимости от тяжести заболевания, отмечались различные степени поражения функции надпочечников.

Так, у детей с эозинофильной гранулемой по эозинофильной пробе Торна и экскреции 17-оксикортикостероидов функция надпочечника не нарушена во всех периодах заболевания.

У детей при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена экскреция 17-кетостероидов и суммарных 17-оксикортикостероидов в моче увеличена, особенно при несахарном мочеизнурении,что связано, по-видимому, с увеличением секреции АКТГ под влиянием поражения гипоталамуса. Выделение свободных 17-оксикортико- стероидов также увеличено, но, очевидно, за счет нарушения функции надпочечников и вовлечения в патологический процесс печени.

При болезни Леттерера—Зиве наблюдалось уменьшение выделения 17-кетостероидов в период выраженных явлений.

Проведение эозинофильной пробы Торна и определение 17-оксикортикостероидов под влиянием введения АКТГ у детей с различными формами ретикуло-гистиоцитоза указывает: во- первых, на снижение резервных возможностей надпочечников, заключающихся в снижении ответной реакции на введение АКТГ (по эозинофильной пробе Торна и экскреции 17-оксикортикостероидов) при болезни Хенда—Шюллера—Крисчена, и, во-вторых, на извращенную реакцию при болезни Леттерера— Зиве, особенно на фоне лечения.

Под влиянием гормонального лечения при болезни Леттерера—Зиве отмечается уменьшение экскреции суммарных 17-оксикортикостероидов. Процент же свободных 17-оксикортикостероидов бывает незначительным.

Поэтому применение гормональных препаратов снижает функцию надпочечников, однако реакция на выделение АКТГ у таких детей более благоприятная, чем до проведения гормонального лечения.

Показатель 17-оксикортикостероидов при клинико-рентгенологической и гематологической ремиссии, а также процентное отношение свободных 17-оксикортикостероидов к суммарным при применении гормональных препаратов и рентгенотерапии одинаковы.

Восстановление функции надпочечников после применения гормонального лечения идет тем дольше, чем длительнее проводилось лечение, поэтому регулярное применение и рациональная отмена гормонального лечения жизненно необходимы.