Дифференциальная диагностика поражения длинных трубчатых костей при ретикуло-гистиоцитозе

Прежде чем приступить к изложению дефференциальной диагностики деструктивных изменений в длинных трубчатых костях при ретикуло-гистиоцитозе с воспалительными и опухолевыми заболеваниями, необходимо остановиться на кортикальных лакунах. Кортикальные лакуны, или метафизарные фиброзные дефекты, встречаются довольно часто. С. А. Рейнберг и И. Г. Лагунова считают кортикальные лакуны результатом патологической перестройки кости в ответ на нагрузку. По данным В. И. Квашниной, при исследовании 124 детей с кортикальными лакунами выявлено, что кортикальные лакуны образуются в местах прикрепления мышц, что подтверждает мнение С. А. Рейнберга и И. Г. Лагуновой. 86% всех кортикальных лакун локализуются в области коленных суставов. Рентгенологически очаги располагаются в корковом слое, имеют четкие контуры, ориентированы по длиннику кости и тем круглее, чем ближе к ростковой зоне. Практически отличить их от деструктивных изменений при ретикуло-гистиоцитозе трудно; правда, ретикуло-гистиоцитарные изменения чаще локализуются в проксимальных, а не в дистальных отделах бедер.

Нередко при ретикуло-гистиоцитозе, когда деструкция локализуется в метафизе, в метадиафизе бедренных костей при развитии массивных периостальных наслоений скиологическая картина напоминает хронический остеомиелит. Однако при остеомиелите часто возникают секвестры и свищи и очаги деструкции не имеют четких контуров.

Гигантоклеточная опухоль встречается в основном в детском возрасте. У детей раннего возраста это заболевание является редкостью.

Изучение рентгеносемиотики этого страдания позволило выделить ячеистую и литическую фазы процесса. По данным А. Е. Рубашевой, 70% всех случаев гигантоклеточных опухолей падает на ячеистые фазы процесса. Локализуется гигантоклеточная опухоль эксцентрично в дистальном эпиметафизе бедра, в проксимальных эпиметафизах локтевой и лучевой костей. Измененный участок кости имеет булавовидное утолщение и при рентгенологическом исследовании состоит из множественных крайне характерных отделенных друг от друга полными и неполными перегородками ячеек. В данном случае рентгенологическая картина может быть сходной с изменениями при ретикуло-гистиоцитозе. Однако, по нашим данным, деструктивные изменения при ретикуло-гистиоцитозе локализуются в проксимальных отделах бедер и занимают метафиз, диафиз, редко эпифиз. При поражении проксимальных отделов бедра при ретикулогистиоцитозе меньше выражено вздутие кости и костные перегородки более крупные.

При метафизарной локализации ретикуло-гистиоцитарных изменений необходимо помнить об аневризматической костной кисте, которая встречается как в детском, так и в юношеском возрасте. Аневризматическая костная киста рентгенологически выглядит как солитарное округлое образование. Кость в этом месте булавовидно вздута. Округлое образование имеет мелкий сотовый рисунок, образно сравниваемый с мыльным пузырем. Нередко имеет место периостальная реакция, даже с образованием козырька. Истонченный изнутри корковый слой имеет вид яичной скорлупы. Для ретикуло-гистиоцитоза характерны овальные дефекты, расположенные по длиннику кости чаще центрально; вздутие коркового слоя возникает при краевом расположении очага, но степень вздутия меньше, чем при аневризматической костной кисте. Кроме того, для метадиафизарной локализации ретикуло-гистиоцитоза характерно наличие нередко массивных периостальных наслоений в виде слоистого периостита.

Очень затруднительна дифференциальная диагностика эозинофильной гранулемы и костной кисты, которая чаще располагается в метафизе и метадиафизе длинных трубчатых костей и может иметь «пробойниковый» вид. Поэтому нередко дифференцировать эти состояния возможно только гистологически, так как клиника не дает достаточных опорных данных для дифференцирования этих двух патологических форм.

Значительное место в дифференциальной диагностике поражения трубчатых костей при ретикуло-гистиоцитозе занимает опухоль Юинга. Опухоль Юинга локализуется в диафизе, иногда захватывая метафиз, а эпифизарные концы остаются незахваченными. Для наиболее типичной формы опухоли Юинга характерно наличие слоистого или, как его еще называют, «луковичного» периостита. В случаях диафизарной локализации ретикулогистиоцитоза могут возникнуть дифференциально-диагностические трудности при наличии массивных периостальных наслоений.

Деструктивные изменения в длинных трубчатых костях при ретикуло-гистиоцитозе и при различных формах острого и хронического лейкоза могут иметь одинаковую рентгенологическую картину. Это наличие мелких и мельчайших очагов деструкции костной ткани с нечеткими контурами на фоне полосчатого остеопороза с выраженной зоной субхондрального разрежения костной ткани. В таких случаях диагноз ставится только на основании клинической картины болезни.

Говоря о дифференциальной диагностике деструктивных процессов в длинных трубчатых костях, нельзя не остановиться на болезни Ходжкина — лимфогранулематозе. Костные изменения при лимфогранулематозе отличаются большим полиморфизмом и непостоянством всех своих проявлений. Изменения в длинных трубчатых костях не являются патогномоничными для этого заболевания и могут встречаться при других патологических процессах костного мозга и костной ткани, в том числе и при ретикуло-гистиоцитозе.