Влияние сахарного диабета матери на адаптацию новорожденных

К заболеваниям беременной женщины, оказывающим весьма неблагоприятное влияние на плод и новорожденного ребенка, относится сахарный диабет. Поэтому проблема сочетания диабета и беременности привлекает все большее внимание не только эндокринологов и акушеров, но и педиатров-неонатологов. Отмечено, что в последние годы частота диабета во всем мире, в том числе и в нашей стране, увеличивается и врачу-акушеру приходится чаще наблюдать данное заболевание у беременных женщин.

Если еще не так давно диабет во время беременности приводил к высокой перинатальной смертности, то с применением инсулина и других лекарственных препаратов потеря плодов до рождения и ранняя смертность новорожденных снизилась до 14—20%. В специализированных учреждениях перинатальная смертность составляет 7,9 — 13%, а в НАГ АМН СССР в последние годы удалось ее снизить до 5,1%.

Однако до сего времени диабет при беременности представляет большую угрозу для плода, а новорожденных больных матерей следует относить также к группе «угрожаемых детей», так как их способность адаптации к новым условиям жизни оказывается значительно сниженной по сравнению с новорожденными здоровых матерей.

Причины и механизм неблагоприятного влияния диабета матери на плод до конца не выяснены. Избыточное снабжение глюкозой в результате гипергликемии у матери с последующим развитием гиперинсулинизма у плода не может объяснить всех отклонений от нормального хода внутриутробного развития. Очевидно на плод оказывают неблагоприятное воздействие многочисленные факторы, как-то: нарушение обменных процессов в организме матери с накоплением в ее крови недоокисленных метаболитов, в первую очередь кетоновых тел; состояние плаценты, так как возникающие при диабете склеротические изменения сосудов плаценты снижают ее проницаемость, что нарушает нормальную взаимосвязь между материнским организмом и организмом плода; наконец, на плод оказывают существенное влияние гормональные сдвиги, происходящие у беременной, больной диабетом. Именно гормональным фактором, особенно надпочечниковой природы, придается в последние годы особое значение в генезе так называемой диабетической эмбриопатии.

Неблагоприятные влияния диабета матери проявляются, по-видимому, уже на ранних этапах развития плода, о чем свидетельствует, в частности, высокий процент врожденных аномалий. Schenker, приводя сводные данные литературы об аномалиях развития у плодов и новорожденных больных матерей, отмечает значительные колебания их частоты — от 0,95 до 31%, что, по его мнению, зависит от неточности учета всех форм аномалий и, главное, от степени контроля за диабетом во время беременности. Обращает на себя внимание высокая частота поражений центральной нервной системы (анэнцефалия, микроэнцефалия, гидроцефалия, мозговые грыжи и др.), она колеблется от 1 до 12%, причем эти аномалии чаще встречаются у дистрофичных детей, которые внутриутробно развивались в условиях длительной гипоксии, сочетающейся с ацидозом и нарушением подвоза питательных веществ, что бывает особенно выражено при присоединении к диабету токсикоза беременности.

Характерным признаком диабетической эмбриопатии является также большой вес плода, значительно превышающий вес при соответствующем гестационном возрасте. Даже при недоношенной беременности могут рождаться очень крупные дети, вес которых достигает 5000 г. Так, Г. П. Полякова отметила, что из 51 недоношенного по сроку ребенка только 6 детей (из них 3 из двоен) имели вес до 2500 г, а из 20 детей, родившихся при сроке 34—36 недель, 6 имели вес от 3500 до 5000 г.

По данным В. Г. Баранова и др., среди доношенных плодов 28,6% имели вес 4500 г и выше. Большой вес плодов при заболевании матерей диабетом объясняют избыточным содержанием жира: если у здоровых доношенных новорожденных жир составляет до 16% веса тела, то у плодов больных матерей доля жира повышается до 20,8%. Osierсчитает, что повышение веса тела у этих детей на 550 г против положенного по сроку гестации идет исключительно за счет жира и в значительно меньшей степени за счет гликогена.

Интересно, что избыточное нарастание веса начинается рано, тогда как после 32—34-й недель беременности величина прибавки веса становится даже меньше, чем у плодов здоровых женщин. При большом весе тела мозг плода женщины, больной диабетом, оказывается маленьким не только по отношению к аномально высокому общему весу плода, но даже и по отношению к сроку беременности. Патогенез уменьшения размеров мозга, что можно установить уже в начале третьего триместра беременности, неизвестен.

На примере диабетической эмбриопатии можно хорошо видеть, что интенсивность роста, т. е. быстрое увеличение массы тела, не идет параллельно с развитием, которое у детей данной группы значительно задерживается. По своему функциональному развитию дети отстают от гестационного возраста и даже родившиеся в срок больше напоминают недоношенных новорожденных. Снижение приспособительных возможностей может наблюдаться еще до рождения и выражается в угнетении двигательной активности плода, снижении частоты его сердцебиения или изменении ритма сердечных сокращений, появлении аритмий.

Процесс метаболической адаптации после рождения у детей больных матерей продолжается дольше, совершается с большим напряжением, а сдвиги гомеостаза, присущие этому периоду, выражены сильнее, чем у детей здоровых матерей. Правда, обнаруживаются значительные индивидуальные различия, и при полной компенсации диабета матери во время беременности новорожденные дети по своим адаптивным реакциям могут не всегда отличаться от детей здоровых матерей.

В первую очередь это касается кислотно-щелочного равновесия. Отмечено, что новорожденные больных диабетом матерей имеют, как правило, более выраженный метаболический ацидоз при рождении, чем дети здоровых матерей. Резкие ацидотические сдвиги объясняются длительной гипоксией плода и нарушением его углеводного обмена, так как уровень молочной и пировиноградной кислот в крови новорожденного оказывается значительно повышенным. Выравнивание ацидоза происходит медленно, явления компенсированного метаболического ацидоза сохраняются нередко до 6—7-го дня. Как показали наши наблюдения, выраженный ацидоз имеется лишь у детей тех матерей, у которых диабет во время беременности не лечился или не было достигнуто хорошей его компенсации. При эффективном лечении диабета показатели кислотно-щелочного равновесия у новорожденных не выходят за пределы «физиологического ацидоза» у детей здоровых матерей.

Тяжелый ацидоз, как правило, сочетается с резкой гипогликемией, которая у детей, рожденных матерями, страдающими диабетом, представляет одну из характерных особенностей первых дней жизни. Частоту и выраженность гипогликемии объясняют состоянием гиперин-сулинизма, который развивается как защитная реакция плода против гипергликемии у матери. При этом у плода происходит значительная гипертрофия островковой ткани поджелудочной железы. Впервые часы после рождения концентрация глюкозы в крови у таких детей быстро и значительно снижается, величины меньше 30 мг% имеют 54% детей против 14% в группе здоровых новорожденных. Наши исследования показали большие индивидуальные колебания уровня гликемии у новорожденных больных диабетом матерей в первую неделю жизни. При всем этом в 1—2-й день значительное количество детей, даже доношенных, имели низкие цифры сахара в крови — 30 и даже 20 мг%. Особенно низкое содержание сахара в крови было обнаружено у детей, умерших вскоре после рождения (от 0 до 15 мг%), у которых имелся также выраженный ацидоз. При резкой гипогликемии, как правило, наблюдались различные неврологические симптомы: снижение двигательной активности и мышечного тонуса, расстройство дыхания, резкое беспокойство, тремор, реже судороги. По данным Е. Ч. Новиковой и Ю. И. Барашнева, неврологические нарушения имеются в периоде новорожденности у 81% детей, рожденных матерями, больными диабетом. О том, что в генезе этих нарушений может иметь значение гипогликемия, говорит тот факт, что при повышении уровня сахара крови нервные симптомы, как правило, исчезают. Можно думать, что в основе указанных нарушений лежит снижение активности центров ретикулярной формации мозга, которая очень чувствительна к колебаниям уровня гликемии.

Особенности липидного обмена у детей, рожденных от больных диабетом матерей, изучены мало. Имеются указания, что у них при рождении высоко содержание липидов в крови, однако в последующие часы нарастание уровня НЭЖК идет медленнее, чем у здоровых детей. Osier считает, что медленная мобилизация жира как энергетического материала связана с гиперинсулинизмом; эти дети в первую очередь сжигают свой гликоген и белок.

Изучение содержания в крови конечных продуктов обмена белка показало, что при рождении остаточный азот крови у данных новорожденных несколько выше, чем у детей здоровых матерей. Однако к 3-му дню жизни повышения уровня остаточного азота, которое наблюдается у здоровых новорожденных, не происходит, и к концу первой недели остаточный азот крови снижается, составляя в среднем 30,4 мг%. При невысоком уровне азотистых продуктов в крови экскреция их с мочой в первые 5 дней жизни значительно выше, чем у здоровых новорожденных. В процентном отношении ко всему экскретируемому азоту особенно велика доля неопределяемой фракции (аминокислоты, креатин, креатинин); на 3—5-й день жизни количество неопределяемого азота (в мг/кг/сутки) в 3— 5 раз превышает соответствующую величину у здоровых новорожденных детей.

Повышенное выделение продуктов азотистого обмена с мочой не связано с длительным голоданием детей, так как обследованные нами новорожденные получали на 1 кг веса с первого дня такое же количество молока, как и дети, рожденные здоровыми матерями. Это дает основание считать, что у новорожденных, испытавших внутриутробно неблагоприятное влияние диабета матери, процесс катаболизма собственных белков после рождения выражен в большей степени и более растянут во времени, чем в норме. Возможно, что это стоит в связи с высоким содержанием в их крови глюкокортикоидов, на что указывается в литературе. С наличием гиперкортицизма у этих детей связывают также их внешний вид, напоминающий признаки болезни Кушинга.

Доказательством замедленного установления анаболического направления обмена служит динамика веса этих детей. У таких детей многие авторы наблюдали также развитие выраженной гипербилирубинемии. По-видимому, под влиянием диабета матери угнетается становление глюкуронилтрансферазной активности печеночных клеток у плода и новорожденного.

При значительных метаболических сдвигах, которые обнаруживаются у данной группы новорожденных впервые дни жизни, особенное значение приобретает их водно-электролитный баланс. Очевидно, что и в этом отношении дети больных диабетом матерей имеют существенное отличие от здоровых детей. Внешне эти дети выглядят пастозными, но, как показал Osier, количество общей жидкости тела у них по сравнению с детьми здоровых матерей снижено. Если у здоровых новорожденных среднее количество общей жидкости составляет 78,2% веса тела, то у детей, рожденных от больных диабетом матерей, только 70,2%. Особенно низко у них количество внеклеточной воды, на долю которой приходится лишь 38,5% от общей воды тела, тогда как у здоровых детей этот показатель составляет 44,9%. Быстрое расщепление углеводов и белков у этих детей после рождения сопровождалось образованием оксидационной воды, ведет к изменению соотношения компонентов внеклеточной жидкости, т. е. к перемещению ее из сосудистого русла в интерстициальное пространство, из-за чего может возникать отек подкожной клетчатки. Гипопротеинемия, характерная для этих детей, также способствует переходу воды в тканевые пространства. Как показали наши исследования, у детей больных матерей в первые 3 дня жизни средняя величина белка плазмы составляет 5—5,3 г% и только к 7-му дню жизни сравнивается с уровнем белка у здоровых детей. Новорожденные больных матерей теряют значительно больше жидкости с мочой, чем дети здоровых матерей; в первые 3 суток средний диурез у них в 2—2,5 раза превышает диурез здоровых детей, причем на фоне высокого диуреза осмолярная концентрация мочи изо дня в день снижается. Если у здоровых доношенных детей на 7-й день жизни она составляет в среднем 268 мосм/л, то у обследованных нами детей больных матерей осмолярная концентрация мочи в это время 158 мосм/л. На усиленную экскрецию электролитов с мочой, особенно натрия, указывают многие авторы. Мы также отмечали у таких детей более высокую экскрецию натрия в первую неделю жизни. Таким образом, по выделению жидкости и электролитов с мочой дети, рожденные матерями, страдающими сахарным диабетом, выглядят как недоношенные новорожденные; их почка работает в режиме разведения. Напряженность метаболических процессов и глубина сдвигов гомеостаза при недостаточном резерве внеклеточной жидкости ставит этих детей в особо неблагоприятные условия и затрудняет процесс их адаптации после рождения.

Респираторные нарушения у этих детей представляют основную форму неонатальной патологии, причем расстройство внешнего дыхания проявляется нередко уже при рождении или развивается в первые часы жизни. Так, Gellis и др., изучавшие дыхание у новорожденных больных диабетом матерей, отметили, что более чем у 50% частота дыхания была выше 60 в минуту, причем у 15% она составляла более 100 в минуту. Наши наблюдения также свидетельствуют о том, что у детей, рожденных матерями, больными диабетом, имеется высокая частота дыхания — 67—68 в минуту, причем нередко появляется периодический характер дыхания. Во сне превалирует асинхронное дыхание; соотношение между продолжительностью периодов синхронного и асинхронного дыхания в первый день жизни составляет у этих детей 1 : 2,2, против нормы 1:1,5. Характерной для здоровых новорожденных перестройки в соотношении продолжительности синхронного и асинхронного дыхания в первые 7 дней жизни не выявляется, т. е. и на 7-й день у этих детей отмечается значительное преобладание асинхронного дыхания. По-видимому, нарушения внешнего дыхания во многом связаны с угнетением активности ретикулярной формации ствола мозга. Наряду с этим имеется, очевидно, и незрелость энзиматической системы легочной ткани, т. е. недостаток сюрфактанта, благодаря чему у этих детей часто развиваются гиалиновые мембраны легких (у 30% новорожденных и у 70% умерших детей).

Расстройства дыхания сочетаются обычно с замедленной перестройкой постнатального кровообращения на фоне нередко встречающейся у этих детей кардиомегалии. Driscoll с соавторами при 1962 вскрытии выявили увеличение сердца у 40% новорожденных, рожденных больными диабетом женщинами, причем иногда вес сердца в 2—3 раза превышал положенный по гестационному возрасту. Такое увеличение размеров и веса сердца связывают с гликогенозом сердечной мышцы. На ЭКГ выявляют отчетливые патологические изменения, которые, однако, не всегда сказываются клинически и могут исчезать к концу второй недели. Предполагается, что эти изменения ЭКГ связаны с гипокалиемией, но нельзя исключить и влияния длительной внутриутробной гипоксии на сердечную мышцу. Повышенное содержание количества эритроцитов и гемоглобина, которое выявляется у данных детей при рождении, также рассматривают как следствие недостаточного кислородного снабжения плода.

Возникает вопрос: имеются ли у детей, рожденных от больных диабетом матерей, также признаки функциональной незрелости нервной системы? Данных, которые помогли бы полно ответить на этот вопрос, мало. Так, проведенные Schulte с соавторами электрополиграфические исследования показали, что скорость проведения возбуждения по локтевому нерву у этих детей независимо от их веса несколько ниже, чем у здоровых новорожденных соответствующего срока гестации. На ЭЭГ у них выявляется больший процент активного (парадоксального) сна, чем у здоровых детей. Короткие периоды спокойного (ортодоксального) сна сопровождаются движениями глаз и появлением нерегулярного дыхания, что характерно лишь для незрелых детей.

Проведенные в ИАГ АМН СССР электрополиграфические исследования сна у доношенных новорожденных матерей, больных диабетом, выявили определенные особенности: общая продолжительность циклов сна у них была больше, чем у здоровых детей, в основном за счет удлинения периодов активного (парадоксального) сна. У некоторых детей продолжительность этой фазы сна достигала 80 мин (в норме 45 мин). Спокойный (ортодоксальный) сон, наоборот, у большинства детей был короче, чем у здоровых детей, при этом, однако, выявлялись большие индивидуальные колебания. Визуально ЭЭГ сна у доношенных детей больных матерей напоминала картину сна у недоношенных новорожденных.

В парадоксальном сне в первые сутки жизни отмечалось увеличение числа медленных (колебания 1—3 в секунду) высокоамплитудных волн (40—60 мэкв) в 2 раза по сравнению со здоровыми детьми, тогда как в период ортодоксального сна число медленных высокоамплитудных волн, наоборот, было в 2 раза ниже нормы. В первые 10 дней жизни динамика сна, имеющая место у здоровых детей, отсутствовала, не было также корреляции между ЭЭГ, моторными и вегетативными компонентами сна. Сходство биоэлектрической активности мозга у доношенных новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, с таковой у недоношенных детей настолько ясно, что можно говорить об истинной задержке функционального развития мозга у этих детей, вызванного комплексом гормональных и метаболических воздействий диабета при беременности.

Состояние центральной нервной системы затрудняет способность новорожденных больных матерей к осуществлению адаптивных реакций, с чем можно связать высокую летальность в первые дни жизни: по данным Martin — 8—18%, по данным Е. П. Романовой—11%, по данным Ю. И. Барашнева и В. Г. Второвой — 8,6%. Учитывая замедленную адаптацию этих детей независимо от веса при рождении, следует предположить, что они нуждаются ,в особом режиме, подобном режиму для недоношенных новорожденных. Часто приходится прибегать к мероприятиям по коррекции значительных метаболических нарушений, особенно в первые дни жизни. Своевременное проведение лечебных мероприятий и правильно организованный уход за такими детьми улучшают прогноз. Так, в отделении новорожденных детей ИАГ АМН СССР за последние 2,5 года из 65 детей, рожденных матерями, больными сахарным диабетом, умер только один ребенок (1,6%), тогда как за период 1964—1969 гг. из 70 детей умерли 8 (11%). Конечно, значительное уменьшение смертности в этой группе новорожденных во многом зависит от раннего выявления и хорошей компенсации диабета у беременной женщины.