Влияние режима кормления на процесс метаболической адаптации

Вопрос о наиболее рациональной организации кормления здоровых доношенных новорожденных, т. е. о времени начала кормления и частоте кормлений, подвергался довольно широкой дискуссии в медицинской литературе в последние 10—15 лет.

Еще не так давно доношенных детей начинали кормить через 24 ч после рождения, мотивируя это тем, что в первые сутки после родов у матери почти отсутствует секреция молока, а ребенок после рождения нуждается в покое. Постепенно этот срок стал сокращаться. Было показано, что при 24-часовом голодании дети дают значительную убыль веса, у них ухудшается тургор тканей, снижается тонус, усиливается беспокойство, т. е. появляются признаки начинающегося обезвоживания.

В настоящее время во многих родовспомогательных учреждениях страны кормление доношенных детей начинается в пределах первых 12 ч жизни. В НАГ АМН СССР доношенного ребенка прикладывают первый раз к груди матери или кормят из рожка через 6, реже через 9 ч после рождения (в зависимости от часа рождения).

И. А. Аршавский предложил первое кормление доношенных детей проводить в течение первого часа жизни (через 20—30 мин после рождения), учитывая высокую возбудимость пищевого центра ребенка в это время. В случаях позднего прикладывания к груди пищевой центр, по мнению И. А. Аршавского, утрачивает возбудимость к эндогенному раздражителю, т. е. обеднению крови питательными веществами, и хотя рефлекторная возбудимость центра еще сохраняется, но она с каждым часом все более снижается. Автор утверждает, что раннее начало кормления не только предупреждает падение веса ребенка, но оказывает положительное влияние на все обменные процессы, снижая интенсивность метаболических сдвигов, возникающих в первые часы жизни: у детей не развивается «физиологическая желтуха», отсутствует гипогликемия и отрицательный азотистый баланс, не наблюдается значительного повышения НЭЖСК в крови и пр.

Последующие клинические проверки эффективности раннего начала кормления не дали убедительных данных в пользу положений, высказанных И. А. Аршавским. Этот метод не получил распространения в родовспомогательных учреждениях, так же как и предложение автора о введении 8-разового кормления доношенных новорожденных.

Обосновывая необходимость 8-разового кормления, И. А. Аршавский указывает, что каждое очередное возбуждение пищевого центра у новорожденного появляется в среднем через 2—3 ч и ночью этот центр не выключается, поэтому необходимо в ночное время давать дополнительное (восьмое) кормление из рожка пестерилизованным женским молоком.

В свете приведенных выше данных о быстром образовании у новорожденного ребенка натурального пищевого условного рефлекса на ритм кормления и быстром формировании в связи с этим суточной периодики физиологических функций нельзя согласиться с мнением И. А. Аршавского о необходимости и физиологичности кормления доношенных новорожденных в ночное время.

Вопрос о частоте кормлений, т. е. о применении 7- или 6-разового кормления в отделениях новорожденных детей, также обсуждался в литературе, хотя и не получил окончательного решения. В большинстве родовспомогательных учреждений уже давно введено 6-разовое кормление доношенных детей. Авторы, поддерживающие необходимость 7-разового кормления, утверждают, что при этом пищевом режиме дети меньше теряют в весе и быстрее его восстанавливают. Однако для сравнения приводят обычно данные различных учреждений, в которых далеко не всегда имеются стандартные условия общего режима в палатах новорожденных детей, что не может не отражаться на динамике веса.

В ИАГ АМН СССР переход от 7- к 6-разовому кормлению доношенных новорожденных был осуществлен в 1962 г. после предварительной клинической проверки, показавшей, что кормление здоровых детей 6 раз в сутки не отражается неблагоприятно ни на их весе, ни на общем состоянии. Это же подтверждает анализ историй развития 3000 здоровых детей, прошедших через отделение новорожденных в 1969—1970 гг. и выписанных домой на 5—7-й день жизни. Оказалось, что продолжительность времени снижения веса у этих детей составила в среднем 3—3,4 дня, убыль веса у 76% детей не превышала 5%, а к моменту выписки больше половины из общего числа детей восстановили или превысили свой первоначальный вес. Более медленно шло восстановление веса в группе детей, имевших высокий вес (больше 4 кг) при рождении.

Все дети находились на общем режиме, принятом в НАГ АМН СССР, т. е., помимо 6-разового кормления, получали дополнительно жидкость в виде раствора Рингера пополам с 5% раствором сахара — «свободное питье», использовалось свободное пеленание (в конвертах) .

Б. Бобев указывает, что большинство доношенных детей при семикратном кормлении восстанавливают свой первоначальный вес к 10-му дню жизни, только у некоторых новорожденных восстановление веса происходит к концу первой недели.

Вопрос о влиянии раннего кормления на процесс метаболической адаптации остается не вполне выяснениым. Е. Е. Бадюк и И. И. Никитина провели специальные исследования динамики веса детей, некоторых показателей обмена белка, а также способности почки к поддержанию азотистого гомеостаза при условии доставки ребенку различного количества молока.

Были обследованы три группы здоровых доношенных новорожденных. Одна группа детей получала раннее и обильное питание: первый раз женское молоко давали в период от 30 мин до 2 ч после рождения, далее дети переводились на 6-разовое кормление грудью матери, по каждый раз докармливались женским молоком до «полного удовлетворения».

Вторую группу детей начинали кормить поздно, через 24—30 ч после рождения. Эти дети также находились па 6-разовом кормлении грудью, но без докорма молоком.

Третью контрольную группу составили дети, находившиеся на общем режиме отделения. Их прикладывали к груди матери через 6—9 ч после рождения, кормили грудью 6 раз и в случае необходимости докармливали до положенной нормы. В остальном условия для всех групп детей были одинаковыми. Средний вес детей в различных группах отличался незначительно (3570 г, 3430 г).

Расчет средних количеств молока и жидкости на 1 кг веса показал, что за первые 5 дней рано и обильно кормленные дети получили в сумме почти в 2 раза больше молока, чем поздно кормленные дети. За счет этого и общее количество введенной ребенку жидкости в группе с ранним кормлением несколько превышало объем жидкости, полученной при позднем кормлении (суммарно на 1 кг 455 мл против 394 мл).

Различия в кормлении отразились на динамике веса детей. Рано и обильно кормленные дети давали наименьшую убыль веса и восстанавливали вес быстрее, в среднем к 5—6-му дню жизни. При позднем начале кормления и отсутствии докорма падение веса шло дольше, было выраженным, а восстановление веса проходило медленнее

Среднее содержание в крови конечных продуктов обмена белка остаточного азота крови было почти одинаковым у детей всех групп за исключением несколько повышенного уровня мочевины на 3-й день жизни при раннем и обильном кормлении, что можно рассматривать как усиленное использование пищевого белка в качестве энергетического материала.

В экскреции же конечных продуктов белкового обмена выявились существенные различия, особенно между контрольной группой и группой детей с поздним началом кормления. Последние экскретировали с мочой значительно больше азотистых продуктов, в основном за счет неопределяемого азота, состоящего из аминокислот, креатина, креатинина. Значительное выделение этих азотистых фракций при сниженной доставке белка ребенку можно объяснить повышенным тканевым катаболизмом.

Высокая экскреция азота у детей с поздним началом кормления шла на фоне быстрого повышения диуреза.

Если в контрольной группе диурез с 1-го по 3-й день возрастал на 87%, то в данной группе он увеличивался на 200%.

Этот факт свидетельствует о том, что почка новорожденного ребенка путем работы в «режиме разведения» оказывается способной поддерживать азотистый гомеостаз даже при повышенном образовании конечных продуктов обмена белка. Очевидно, этой особенностью почечной функции при условии уменьшенного подвоза жидкости ребенку можно объяснить значительное повышение величины осмолярной концентрации крови, что наблюдалось у поздно кормленных детей па 3-й день жизни (при рождении — 296 моем, на 3-й день — 341 моем). У детей, рано и обильно кормленных, показатель осмолярности крови оказался более устойчивым.

Различия пищевого режима не оказали явного влияния на развитие физиологической желтухи, средний уровень билирубина крови на 3-й день жизни во всех группах был в пределах нормы, причем у детей при раннем кормлении величина билирубина даже несколько превышала таковую у детей при позднем кормлении (5,2± ±0,7 и 4,3±0,5 мг%).

Таким образом, исследования Е. Е. Бадюк и И. И. Никитиной показали, что первоначальная убыль веса у новорожденного ребенка является физиологической особенностью, присущей периоду метаболической адаптации. Она не может быть полностью устранена ранним. и обильным кормлением, хотя величина снижения веса и скорость его восстановления, несомненно, зависят от режима питания ребенка. Примечателен тот факт, что почка новорожденного при различных условиях питания оказывается способной хорошо поддерживать азотистый гомеостаз, но при усиленном тканевом катаболизме она осуществляет эту функцию за счет «режима разведения». Этот факт еще раз показывает, что дополнительное введение жидкости ребенку должно способствовать более быстрому процессу метаболической адаптации.