Влияние пищевого, водного и общего режима на процесс адаптации новорожденного недоношенного ребенка

Незрелость организма недоношенных детей (особенно родившихся от больных матерей), быстрая истощаемость основных физиологических процессов, замедленность адаптационных реакций требуют организации для них в течение 1,5—2 месяцев жизни особых условий выхаживания.

Все исследователи сходятся в том, что при преждевременном рождении ребенку необходимы специальные щадящие условия окружающей среды и водно-пищевого режима. Однако в конкретных рекомендациях далеко не всегда имеется единство взглядов.

Общим является мнение о необходимости использования для выхаживания глубоконедоношенпых детей (вес при рождении до 1500 г) кувезов-инкубаторов, позволяющих создавать заданные условия температуры, влажности и концентрации кислорода.

Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции у недоношенных детей, которое в общих чертах выражается в сниженной теплопродукции при увеличенной теплоотдаче. Оптимальной температурой в кувезах в первые дни жизни является 33—32°. В последующие дни температура воздуха в кувезах может быть снижена до 32—30° в зависимости от состояния ребенка. Температура в инкубаторах должна поддерживаться на уровне, который может обеспечить нормальную температуру тела ребенка.

Чаще всего для выхаживания недоношенных детей, родившихся с весом до 1500 г, на первом месяце жизни оптимальной температурой является 32—31°. Эта величина обеспечивает состояние «температурного комфорта», о чем свидетельствует низкое потребление кислорода и продолжительный глубокий сон.

Ю. А. Мучаидзе при изучении в отделении для недоношенных детей Института педиатрии АМН СССР вегетативных реакций на повышение в допустимых пределах температуры окружающей среды от 26° до 30° не обнаружил изменения в частоте сердечных сокращений, дыхания и потовыделения. Однако при подъеме температуры воздуха в кувезе до 33—34° отмечалось учащение сердцебиения, дыхания и изменение поведенческих реакций. При этом повышалась как кожная, так и ректальная температура, хотя и не в столь значительных размерах, как температура окружающей среды. Автор пришел к выводу о необходимости ограничивать температурные колебания внешней среды определенными пределами, обусловленными степенью недоношенности, возрастом ребенка и состоянием его организма. По мнению Ю. А. Мучаидзе, температура для выхаживания преждевременно рожденных детей на первом месяце жизни не должна превышать 33—32°, а в возрасте 1 — 2,5 месяцев — 32—31°.

Не менее важно, чем тепловой комфорт, поддерживать в инкубаторах определенную влажность воздуха. Для рационального выхаживания недоношенных детей относительная влажность воздуха в кувезах в первый день жизни должна составлять 90—95%, снижаясь в последующем до 65%.

Согласно исследованиям Silvermanс соавторами, оптимальная и относительная влажность при температуре воздуха в кувезах 31—32° составляла 65%. При этом снижение влажности до 30% приводило к возникновению симптомов обезвоживания, нарушению деятельности желудочно-кишечного тракта и терморегуляции, а повышение ее до 90% увеличивало эффект выхаживания глубоконедоношенных детей (вес при рождении ниже 1500 г), выживаемость которых возрастала.

Необходимость высокой влажности диктуется рядом обстоятельств. Во-первых, большей частотой дыхания недоношенных детей, в связи с чем недоношенный новорожденный теряет 11,7 г воды на 1 кг тела, в то время как доношенный — лишь 7,4 г. Во-вторых, несмотря на низкую способность к потоотделению, высокая температура окружающей среды создает возможность потери жидкости через кожу.

Большим достоинством кувезов-инкубаторов является возможность дозированного применения кислорода. Концентрация его в воздухе определяется состоянием ребенка. При отсутствии признаков дыхательной недостаточности она не должна превышать 35—40%. Это сравнительно небольшое насыщение воздуха кислородом обычно бывает достаточным для поддержания нормальной жизнедеятельности преждевременно рожденного и в то же время позволяет избежать грозного осложнения длительного воздействия высоких концентраций кислорода (более 40—60%)—«ретролентальной фиброплазии» или ретинопатии недоношенных детей, исходом которой бывает частичная или полная слепота. Обычно кислород поступает в кувез со скоростью 2 л/мин, при наличии кислородной недостаточности дозировка кислорода может быть повышена до 4—6 л/мин.

Как уже было сказано, выхаживанию в кувезах подлежат дети весом при рождении менее 1500—1600 г. Р. А. Малышева считает целесообразным помещать в инкубаторы в первые дни жизни всех новорожденных весом менее 2000 г. Здоровые недоношенные дети весом около 2000 г и выше сразу же после рождения могут находиться в обычной кроватке, сначала с грелкой, а потом, по мере роста, и без нее. Круг показаний для кувезного выхаживания будет расширен, если учесть необходимость в такой помощи больным недоношенным детям, особенно с синдромом дыхательных нарушений. Продолжительность пребывания в кувезе индивидуальна и зависит от состояния ребенка.

В отделении для недоношенных детей ИАГ АМН СССР длительность выхаживания в кувезе чаще всего составляет 7—14 дней, а для «плодов» (детей, имевших вес при рождении до 1000 г) — в среднем 25 дней. По мере созревания механизмов терморегуляции и нормализации функции дыхания детей (при достижении веса 1800—1900 г) помещают сначала в открытый кувез, а затем в кроватку с грелкой. В Институте педиатрии АМН СССР за несколько дней до вывода ребенка из кувеза практикуется постепенное снижение температуры воздуха кувеза и отключение подачи кислорода с целью постепенной адаптации недоношенного к окружающим условиям палаты (температура воздуха в палатах 24—26°, относительная влажность 60—80%).

Однако к моменту перевода недоношенных детей в кроватки терморегуляция их еще остается весьма несовершенной. Ю. А. Мучаидзе установил, что при непосредственном воздействии на всю поверхность тела недоношенного ребенка воздуха более низкой температуры, чем температура тела, происходит понижение ректальной и особенно кожной температуры. При этом степень снижения кожной и ректальной температуры тем больше, чем больше степень недоношенности ребенка. Автор отмечает, что снижение кожной и ректальной температуры у недоношенных детей первых 1,5 мес жизни при действии низких температур окружающей среды наступает в довольно короткий срок (3—5 мин), что лишний раз подчеркивает необходимость создания известного равновесия между температурой внешней среды и температурой открытых участков кожи ребенка. Лишь в возрасте 2 месяцев у так называемых здоровых недоношенных детей действие относительно низких температур внешней среды не вызывает сколько-нибудь заметного изменения температуры кожи и тела, что свидетельствует о функциональной активности физической и химической терморегуляции. На основании этих данных Ю. А. Мучаидзе делает вывод об ограничении закаливания у недоношенных детей до двухмесячного возраста пределами естественных форм ухода, а начало специального закаливания (например, воздушные ванны) следует отнести к возрасту после 3 месяцев.

Не менее важно, чем создание условий комфорта окружающей среды, рациональное вскармливание преждевременно рожденных детей. Поэтому освещение вопросов первого кормления, режима питания, объема питания и т. д. имеет первостепенное значение. Трудности, возникающие при решении этих задач, заключаются в том, что, с одной стороны, недоношенный ребенок нуждается во введении такого количества пищи, которое удовлетворяло бы его повышенные по сравнению с ребенком, рожденным в срок, пластические и энергетические потребности. Действительно, недоношенные дети удваивают свой вес при рождении уже к 2—3 месяцам, а к 3—5-му месяцу утраивают его. Кроме того, относительно большая поверхность тела при слабом развитии подкожного жирового слоя ведет к большой потере тепла, восполнение которого требует значительного количества калорий.

С другой стороны, функциональная незрелость желудочно-кишечного тракта, а в ряде случаев и отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, несовершенство регуляции водно-минерального обмена способствуют тому, что количественные и качественные отклонения в пищевом режиме могут привести к серьезным нарушениям в состоянии ребенка.

Большинство отечественных и ряд зарубежных педиатров рекомендуют начинать первое кормление недоношенных детей через 6—12 ч после рождения в зависимости от веса ребенка, справедливо считая, что длительное лишение его жидкости и пищи способствует наступлению обезвоживания.

Ряд авторов придерживаются мнения о целесообразности первого кормления через 48—72 ч, полагая, что подобный режим избавляет ребенка от излишних раздражителей и уменьшает опасность аспирации молока при рвотах и срыгиваниях. При этом одни авторы рекомендуют обязательное введение жидкости с первых часов жизни, другие являются поборниками режима голода и жажды. Р. А. Малышева высказывает мнение, что последний метод наряду с разгрузкой способствует устранению тканевого отека, особенно отека мозга и легких. Она считает, что применение режима голода и жажды особенно благоприятно сказывается на выживаемости детей с весом при рождении до 1500 г, при этом весьма важно обеспечить максимум комфорта окружающей среды в кувезе.

Многолетний опыт ИАГ АМН СССР по выхаживанию недоношенных детей свидетельствует о рациональности следующей тактики первого кормления преждевременно рожденных детей. Недоношенные, имеющие вес 1900—2000 г и выше, получают первое кормление через 6— 12 ч после рождения; при весе 1600—1800 г — через 12—24 ч; менее 1500—1600 г — через 36—48 ч. При этом большое значение имеют общее состояние новорожденного, выраженность отеков, наличие дыхательной недостаточности. При выраженности двух последних синдромов разгрузочный режим, т. е. позднее кормление (через 36—48 ч после рождения), должен выполняться особенно строго. До введения грудного молока детям внутрь через постоянный зонд дают 5% раствор глюкозы по 3—5 мл через каждые 3 ч или вводят 10% раствор глюкозы с физиологическим раствором капельно внутривенно.

В настоящее время принято кормить недоношенных детей через 3 ч, т. е. 7 раз в сутки. В отделении для новорожденных ИАГ АМН СССР 7-разовое кормление практикуется с 1949 г., причем этот режим применяется при вскармливании детей весом при рождении менее 1000 г.

Этот временной интервал, по-видимому, является наиболее рациональным. Так, исследованиями И. М. Бабко было показано, что у недоношенных детей при вскармливании через 3 ч были выше кислотность и содержание ферментов в желудочном соке, чем в группе детей, получавших молоко через 2 ч. К началу следующего кормления пища полностью эвакуировалась из желудка, первоначальная потеря веса была меньшей и быстрее происходило его восстановление.

В первые 2—3 дня жизни некоторые авторы рекомендуют более частое (10—12 раз в сутки) кормление преждевременно рожденных детей. Следует отметить, что ранее в течение длительного времени существовало мнение о целесообразности частого кормления (от 10 до 24 раз в сутки) недоношенных детей.

Внедрению более редких кормлений преждевременно рожденных детей способствовало применение зондов, что позволило уменьшить частоту таких осложнений, как приступы асфиксии, цианоза, срыгивания, которые нередко наблюдаются при вынужденно частом кормлении из ложечки, пипетки и через соску.

Н. И. Пузырева, изучая влияние процесса кормления на дыхание у недоношенных детей, установила, что отрицательные реакции в виде торможения дыхательных движений и длительных апноэ вплоть до асфиксии зависели от степени напряжения, которого требовало кормление от ребенка, и возникали чаще у глубоконедоношенных детей. Поэтому глубоконедоношенным детям показано в качестве щадящей меры кормление через зонд. Детей весом при рождении свыше 2000 г при отсутствии клинических признаков патологии прикладывают к груди матери с первых дней жизни, докармливая через соску.

Большинство педиатров считают, что наиболее подходящей пищей для преждевременно рожденных детей является женское молоко. Расчет молока в настоящее время производится, как правило, по калорийному методу. Многолетний опыт выхаживания недоношенных детей в Институте педиатрии АМН СССР показывает ценность следующей калорийной потребности недоношенного ребенка: в первые 3 дня жизни 30—40 кал на 1 кг веса, к 7—8-му дню 70—80 кал/кг, к 10—14-му дню 110—115 кал/кг, к месячному возрасту 135—140 кал/кг, что в пересчете на количество молока составляет около 200 мл на 1 кг веса. С двухмесячного возраста детям с весом при рождении более 1500 г калорийность пищи снижается до 130—135 кал/кг, а дети с весом при рождении до 1500 г до 3 месяцев получают 140 кал/кг, в 4—5 месяцев—130 кал/кг. Решение вопроса о понижении калорийности суточного рациона обычно зависит не только от возраста, но и от общего состояния, способности усваивать пищу, интенсивности нарастания веса и др.

Несколько иначе выглядит схема расчета питания, принятая в отделении для новорожденных детей ИАГ АМН СССР.

Небольшие различия, которые имеются в представленных схемах, непринципиальны и отражают возможность индивидуального подхода при вскармливании недоношенных детей.

Относительно небольшое количество молока, получаемое преждевременно рожденными, особенно глубоконедоношенными, ведет к недостаточному снабжению организма белком,, потребности в котором при досрочном рождении особенно велики. Объясняется это тем, что рост недоношенного ребенка в первые месяцы жизни происходит по законам внутриутробного развития, т. е. идет более интенсивно, чем рост доношенного.

Вопрос состоит в том, какова оптимальная дозировка белка для недоношенного ребенка. Рекомендуемые в литературе нормы характеризуются широкой вариабельностью: Plenertи соавторы — до 3 г/кг, А. Н. Грушевский, К. И. Глухман и др. — от 3 до 4 г/кг, Young— 5—6 г/кг, Omans с соавторами — от 3 до 8 г/кг.

Исследование азотистого баланса у недоношенных детей, проведенное в Институте педиатрии АМН СССР Б. С. Саршаевой, показало, что наилучшие показатели ретенции и усвоения азота при грудном вскармливании достигаются при введении с пищей белка в возрасте до 2 нед 2—2,5 г/кг, до 1 мес 2,5—3 г/кг, старше 1 мес 3—3,5 г/кг. При искусственном вскармливании наиболее благоприятные результаты исследования азотистого обмена у недоношенных детей обеспечиваются введением с пищей белка в возрасте до 2 нед 2,5—3 г/кг, до 1 мес 3—3,5 г/кг и старше 1 мес 3,5—4 г/кг. Следует отметить, что при вскармливании преждевременно рожденных детей молочной смесью «Малютка» можно обеспечить оптимальные показатели азотистого обмена и удовлетворительное развитие детей в первые 2 мес без введения дополнительных белковых препаратов.

Вопрос о назначении дополнительного количества белка в виде плазмопа, белкового молока, свежеосажденного протертого творога, кефира в каждом отдельном случае должен решаться индивидуально.

Необходимо подчеркнуть, что введение белка свыше 3—4 г/кг ведет к уменьшению ретенции и усвоения азота. Более того, у недоношенных детей, вскармливаемых адаптированными смесями с высоким содержанием белка (25 г в 100 г сухого вещества), когда доза последнего составляла в среднем 7 г на 1 кг веса тела, даже в конце первого — в начале 2-го месяца жизни наблюдалось повышение остаточного азота в крови до 50—60 мг%. Высокое содержание белка в пище предъявляет повышенные требования к системам, регулирующим кислотно-щелочное равновесие. Известны случаи, когда вскармливание белковым молоком вызывало у недоношенных детей метаболический ацидоз.

Кроме того, высокое содержание белка в пище представляет собой и осмотическую нагрузку, требуя дополнительного введения жидкости в организм.

Введение недоношенным детям достаточного количества жидкости имеет большое значение. Практикуемое в некоторых клиниках лишение преждевременно рожденных детей жидкости в течение 2 сут способствует обезвоживанию, значительному падению веса, повышению осмолярности плазмы, возрастанию уровня азота мочевины в крови, усилению тканевой гипоксии и легочной гипертензии, ацидотическим сдвигам обмена. У голодающих и лишенных жидкости детей снижена реакция на глюкагон и эпинефрин, повышено количество кетоновых тел и жирных кислот в крови, выражена гипогликемия. Раннее снабжение достаточным количеством жидкости и введение сахара (глюкоза, фруктоза) устраняет эти нарушения.

В ИАГ АМН СССР недоношенные дети с первого дня жизни получают внутрь раствор Рингера

с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. Глубоконедоношенным новорожденным, находящимся на разгрузочном режиме, в первые 48 часов вводят 5% раствор глюкозы. Питье назначают малыми дозами, равномерно, 7—8 раз в сутки. Общее количество жидкости, получаемое ребенком, составляет в первые дни жизни 30—50 мл на 1 кг веса в сутки, в дальнейшем 50—70 мл,/кг/сут. Широко используется парентеральное введение жидкости из расчета 30—40 мл на 1 кг веса в сутки. В первую очередь это относится к глубоконедоношенным детям, которые плохо удерживают не только пищу, но и питье, введенное внутрь. Капельные вливания назначают ежедневно или с перерывами в зависимости от состояния детей. Для парентерального вливания попользуют 10% раствор глюкозы с раствором Рингера или физиологическим раствором в соотношении 2:1 или 1:1.

Как показывает многолетний опыт работы отделения для недоношенных детей Института педиатрии АМН СССР, оптимальное суточное количество воды (включая воду молока и питье из раствора Рингера и 5% раствора глюкозы) для недоношенных детей к 7-му дню жизни составляет 70—80 мл/кг для детей с весом при рождении 1500 г, 80—100 мл/кг для детей с весом при рождении более 1500 г. Далее в зависимости от возраста водный режим предусматривает: в 10 дней 125—130 мл/кг, в 15 дней 160 мл/кг, в 20 дней 180 мл/кг, в 1 и 2 мес 200 мл/кг/сут.

Оптимальность этого водного режима состоит в том, что он дает возможность почке недоношенного ребенка работать в режиме «осмотического разведения».

Гипотоническая суточная моча, низкий концентрационный коэффициент и положительное значение клиренса «осмотически свободной» воды являются показателями работы почек на «осмотическое разведение».