Уровень кортикостероидных гормонов в крови и моче у новорожденных детей

В формировании защитно-приспособительных реакций организма на воздействия внешней среды большое значение имеет система гипофиз — кора надпочечников. Во всех случаях, когда создается угроза нарушения го- меостаза, с необыкновенной быстротой возникает неспецифическая реакция системы гипофиз — кора надпочечников. Эта реакция характеризуется тем, что происходит усиленное выделение передней долей гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ), под влиянием которого усиливается секреция кортикостероидов. Секреторные элементы коры надпочечников могут находиться в трех основных состояниях: активном, переходном и тормозном. Находящиеся в активном состоянии клетки в ответ на стимулирующее действие АКТГ увеличивают выработку кортикостероидов. Клетки, находящиеся в переходном состоянии, могут вырабатывать кортикосте- роиды, но при усилении стимуляции переходят в состояние торможения и прекращают продукцию. Секреторные элементы, находящиеся в тормозном состоянии, кортикостероидов не вырабатывают.

Надпочечники плода характеризуются высокой энергией внутриутробного роста и особым гистолргическим строением. Основную массу железы составляет так называемая зародышевая зона, которая к моменту рождения ребенка занимает 80% объема всего органа, тогда как «взрослая», или постоянная, кора имеет вид узкой полоски. Фетальпая зона производит в основном Д⁵-соединепия (дегидроэпиаидростерон), которые являются предшественниками продукции эстрогенов, вырабатываемых плацентой. После рождения ребенка эта функция железы утрачивается.

Disyfalusy доказал, что в надпочечниках плода имеется ряд гидроксилирующих систем и поэтому они в состоянии эффективно метаболизировать прогестерон до биологически активных С²¹-стероидов, в то время как из прегненелона получаются стероиды Д⁵-3-гидрокси- стероидная структура (17-гидроксипрегненелон, дегидроэпиаидростерон и др.).

Установлено, что плод и плацента принимают участие в образовании эстрогенов в качестве комплексной фетоплацентарной эндокринной единицы.

По данным Т. С. Сохацкой и Е. К. Буровой, до 24—25-й недели внутриутробного развития плода образования кортикостероидов из собственных субстратов не наблюдается. Кора надпочечников секретирует стероиды с минимальной глюко- и минералокортикоидной функцией. Short считает, что этот тип функционирования выгоден для плода: любое нарушение гомеостаза быстро выравнивается с помощью плаценты.

Плацента представляет собой не только полупроницаемый фильтр в обмене стероидами, по и обладает способностью синтезировать многие стероидные соединения. При беременности и особенно в процессе акта родов концентрация кортикостероидов в плазме крови у женщины нарастает. При естественных родах уровень 17-гидрокортикостероидов в плазме крови матери и в крови пуповииной вены выше, чем при кесаревом сечении, что, вероятно, является следствием напряжения (стресса) в организме матери.

Таким образом, биосинтез кортикостероидных гормонов у плода осуществляется в единой системе плод — плацента — мать.

После рождения вес надпочечников быстро уменьшается вследствие редукции зародышевой зоны, в то время как толщина постоянной коры увеличивается. Этот процесс у недоношенных детей протекает так же, как у доношенных. За 2— 3 недели жизни ребенка вес железы уменьшается приблизительно на 50%. При этом явления надпочечниковой недостаточности у детей отсутствуют. Это дало основание считать, что зародышевая зона не выполняет жизненно необходимой функции. Одновременно с инволюцией фетальной зоны происходит образование постоянной коры с ее тремя зонами: клубочковой, вырабатывающей альдостерон; пучковой, в которой синтезируется гидрокортизон; сетчатой, продуцирующей андрогены и эстрогены. Ребенок (доношенный и недоношенный) рождается с высоким уровнем кортикостероидов в крови (в среднем 20 мкг%). Относительно высокая продукция 17-дезоксикортикостероидов к моменту рождения ребенка свидетельствует об особенностях ферментативных процессов в этом периоде с преобладанием активности 21-гидроксилазы в сравнении с 17-гидроксилазой.

После рождения уровень кортикостероидов постепенно снижается, наиболее низкая их концентрация в крови отмечена на 3—5-й день жизни, после чего начинается медленное повышение, и к концу первой недели их уровень достигает величины, приближающейся к уровню взрослых (10 мкг%). По мнению большинства авторов, первоначально высокая концентрация кортизона в крови новорожденных ингибирует продукцию эндогенного АКТГ. По времени это совпадает с инволюцией зародышевой зоны надпочечников. Весьма возможно, что в этот период у новорожденных имеет место относительная недостаточность надпочечников. Начиная с 3-го дня жизни снижение уровня кортикостероидов стимулирует функцию аденогипофиза у ребенка. Статистически достоверная разница в отношении продукции кортизола у доношенных и недоношенных новорожденных не установлена.

И. А. Бодалов с помощью метода тонкослойной хроматографии кортикостероидов мочи показал, что кора надпочечников у новорожденных обладает способностью синтезировать все необходимые кортикостероиды с относительным преобладанием кортикостерона. По-видимому, надпочечники ребенка активно секретируют такие стероиды, которые оказывают меньшее катаболическое влияние на белковый обмен, чем гидрокортизон. Соотношение 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-дезоксисоединения в моче новорожденных значительно ниже, чем у взрослых, и колеблется в пределах 1,43—1,86 мкг. С помощью метода тонкослойной хроматографии Е. И. Виноградова и др. обнаружили у доношенных и недоношенных детей первых дней жизни признаки гипофункции коры надпочечников, вызванной родовым стрессом, а на протяжении первой недели жизни — состояние напряжения. У недоношенных новорожденных на первой неделе жизни преобладает выделение кортизола над кортизоном, а также кортикостерона и 11-дезокси-17-гидроксикортикостерона. В возрасте от одной недели жизни до одного месяца выделение кортизола и его метаболитов увеличено за счет кортизона.

Все биологически активные стероиды в организме быстро подвергаются инактивации. Связывание стероидов осуществляется специфическим белком — транскортиг ном. Известно, что биологической активностью обладают стероиды, не связанные с белком. От равновесия в системе между связанными и не связанными белком стероидами зависят распределение, транспорт, метаболизм и экскреция кортикостероидов с мочой. Основная масса гормонов коры надпочечников обнаруживается в моче в виде различных соединений с глюкуроновой и другими кислотами. При этом глюкурониды образуются главным образом в печени, тогда как сульфаты — преимущественно в коре надпочечников. На протяжении первой недели жизни значительная часть кортикостероидов выводится с мочой в свободном состоянии или в связи с сульфатами. Высокая степень связывания стероидов с глюкуроновой кислотой устанавливается со второй недели жизни. R. Crannyи С. Cranny считают, что резервные возможности коры надпочечников у недоношенных детей в первые дни жизни ограничены.

Исследования функции коры надпочечников у недоношенных, проведенные в Институте педиатрии методом Зильбера и Портера в модификации М. А. Креховой, показали, что экскреция 17-оксикортикостероидов в суточной моче у недоношенных детей подвержена большим колебаниям на протяжении первых 3 месяцев жизни, что, по-видимому, связано с незрелостью организма и является ее отражением. Наиболее высокие показатели мы наблюдали у детей первых 20 дней жизни: свободные 17-ОКС 0,144±0,01 мг/кг, связанные 17-ОКС 0,067±0,001 мг/кг, по мере роста детей они уменьшались, составляя к 3 месяцам соответственно до 0,040 ±0,001 и 0,053±0,003 мг/кг. Весьма вероятно, что повышенная экскреция с мочой 17-ОКС в первые 20 дней жизни свидетельствует о том, что процесс инволюции феталыюй зоны коры надпочечников у недоношенный детей несколько задерживается. Выявлена определенная зависимость между уровнем экскреции 17-ОКС и степенью недоношенности детей: чем менее зрелый организм ребенка, тем меньше стероидов в суточной моче (рассчитываемых на 1 кг веса); тем более значительны возрастные колебания. У детей, родившихся от тяжелобольных матерей, содержание стероидов, выделяемых с суточной мочой, было ниже, чем у родившихся от здоровых матерей.

Исследования функционального состояния гипофиз-адреналовой системы у недоношенных детей первых месяцев жизни с помощью пробы с нагрузкой АКТГ позволило сделать заключение, что у здоровых недоношенных детей имеются достаточно выраженные функциональные возможности коры надпочечников. К аналогичному выводу пришла и Е. И. Виноградова.

У детей с внутричерепной родовой травмой обнаружен более низкий уровень исходного содержания 17-ОКС в суточной моче по сравнению со здоровыми недоношенными детьми. Об аналогичных изменениях у доношенных детей сообщают Н. А. Бодалов и К. Г. Карасева. По их данным, у доношенных детей наиболее низкое содержание кортикостероидов в моче в первую неделю после рождения связано с эндогенным торможением АКТ в ответ на родовой стресс.

Введение АКТГ недоношенным детям с внутричерепной родовой травмой вызывает увеличение экскреции 17-ОКС в суточной моче, что свидетельствует о достаточных резервных функциональных возможностях коры надпочечников у этих детей.

В тех случаях, когда у недоношенных детей с внутричерепной родовой травмой появляются интеркуррентные заболевания — конъюнктивит, отит, острые респираторные заболевания и др., то в начале происходит активация функции коры надпочечников, что находит свое отражение в увеличении выделения с мочой 17-ОКС. Однако вслед за этим наступает угнетение АКТГ-образовательной функции передней доли гипофиза, вместо кортикостероидов начинает выделяться дезоксикортикостерон, отрицательно влияющий на течение заболевания. Значительное угнетение функции коры надпочечников Н. А. Иванова отметила при тяжелой степени внутричерепной родовой травмы, при длительном и вялом течении процесса.

Гипофиз-адреналовая система новорожденных и, в частности, надпочечники легче истощаются при действии чрезвычайных раздражителей, чем у взрослых. Одним из факторов, способствующих этому, является, по-видимому, незавершенная дифференцировка вторичной коры и возрастная инволюция первичной.