Становление терморегуляции у новорожденных детей

Терморегуляция — сложный процесс, отражающий проявления тонкого взаимодействия организма человека с внешней средой. В ее осуществлении принимают участие различные звенья нервной и гуморальной систем.

Физиологические механизмы, которые обусловливают постоянство температуры тела, т. е. осуществляют терморегуляцию, делят на химические и физические. Химическая терморегуляция обеспечивает повышение теплопродукции, когда происходит охлаждение организма (понижение окружающей температуры, повышенный расход тепла). Основным источником продукции тепла у человека служит скелетная мускулатура (сокращение мышечных волокон или повышение их тонуса). Вторым важным источником теплопродукции является печень наряду с остальными органами пищеварения. Физическая терморегуляция осуществляет процессы отдачи тепла телом путем конвекции, радиации и испарения, при этом основную роль играют кровеносные сосуды кожи. Разделение терморегуляции на химическую и физическую в известной мере условно, так как они тесно связаны между собой и взаимно обусловлены.

Считают, что теплопродукция и сохранение тепла в организме регулируются в основном задними ядрами гипоталамуса, а потеря тепла и снижение теплопродукции осуществляются с помощью регулирующего влияния преимущественно передних ядер гипоталамуса. Удаление гипоталамуса приводит к потере способности регулировать температуру тела, делает животное пойкилотермным.

Важную роль в теплорегуляции играют и железы внутренней секреции, особенно щитовидная железа, надпочечники и гипофиз, гормональная деятельность которых регулируется нервной системой. Роль этих желез сводится главным образом к влиянию па теплопродукцию. Воздействие их на теплоотдачу значительно меньше.

Теплорегуляция у новорожденных детей имеет ряд особенностей, связанных с морфологической и функциональной незрелостью центральных и периферических механизмов. У недоношенных детей незрелость коры больших полушарий выражена больше, чем у доношенных новорожденных. Одной из причин несовершенства терморегуляции у преждевременно родившихся детей, по-видимому, является глубокая функциональная незрелость межуточного мозга. У плода все ядра гипоталамуса к моменту рождения сформированы и по топографии, строению и форме похожи па ядра взрослого человека. Однако структурная дифференцировка гипоталамических образований еще не закопчена и осуществляется значительно позже.

Многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов было показано, что механизм химической теплорегуляции у новорожденных детей развит достаточно хорошо. Уже в первые часы после рождения даже у недоношенных детей, которые подверглись охлаждению, увеличивается теплопродукция. Совершенствование химической терморегуляции у доношенных новорожденных, по мнению О. В. Бепевской, наступает к концу 1-го месяца, а у недоношенных детей — на 3—4-м месяце жизни. Неполноценность терморегуляции в периоде новорожденное связывают с недоразвитием физического звена терморегуляции.

Интересен вопрос об источнике продукции тепла у доношенных и недоношенных новорожденных. Как известно, у детей этого возрастного периода нет реакции дрожания при понижении температуры окружающей среды, т. е. они способны к образованию теплопродукции без включения мышечной активности. Процессы песократительного тормогенеза осуществляются путем активации симпатической нервной системы — специфическим медиатором является норадреналин.

Исследованиями последних лет показано, что мощным источником продукции тепла является бурая жировая ткань. Бурая жировая ткань, развивающаяся из мезенхимальных клеток, у детей расположена в межлопаточиой и аксиллярных областях, в области щитовидной и зобной желез, перикарда, вокруг пищевода, почек и надпочечников, трахеи, в брыжейке тонких кишок, в паху и по ходу больших сосудов. Полагают, что при холодовом воздействии у новорожденных происходит окисление жирных кислот в бурой жировой ткани, в результате чего выделяется большое количество тепла, происходит нагревание ткани и крови в близлежащих сосудах.

Наши наблюдения за ректальной и кожной температурой у новорожденных, подвергшихся охлаждению, проведенные в Институте педиатрии АМН СССР совместно с И. А. Корниенко, В. Н. Богачевым, Ю. М. Павловым и В. Н. Цукановым, показали, что средняя температура_; межлопаточной области всегда выше; чем средняя температура кожи остальных участков тела. Полученные нами результаты согласуются с мнением Silverman, который также связывает подъем температуры в межлопаточной области у детей с повышением теплопродукции в бурой жировой ткани. Обследование детей с помощью тепловизора, позволяющего измерять интенсивность инфракрасного излучения тканей, подтвердило данные, полученные при использовании обычных методов исследования. У здоровых доношенных и недоношенных новорожденных ответ на охлаждение при температуре 21—23°, несмотря на различные индивидуальные особенности, всегда связан с активацией теплопродукции в бурой жировой ткани.

Образование тепла в результате повышения интенсивности обмена под влиянием охлаждения происходит, безусловно, не только в клетках бурой жировой ткани. Эти процессы протекают также и в других тканях, но роль теплообразования в бурой жировой ткани в период новорожденное весьма значительна.

До рождения ребенка «тренировка» терморецепторов и вообще всей системы теплопродукции сведена до минимума благодаря достаточно высокой стабильности температуры тела беременной женщины. Переход ребенка к внеутробному существованию сопровождается прежде всего мощной нагрузкой на терморецепцию, поскольку температура окружающего его воздуха на 10—14° ниже той температуры, при которой развивается плод.

У только что родившегося ребенка температура, измеренная в прямой кишке, колеблется от 37,7 до 38,2°. По данным А. В. Токаревой, в первые часы жизни температура тела новорожденного соответствует температуре тела матери. В возрасте 3 часов жизни температура понижается до 35,2°, а затем снова повышается. В первые 5 дней жизни температура тела подвергается значительным колебаниям, с 6-го дня она устанавливается на относительно постоянном уровне (36,2°), хотя полная стабилизация ее происходит лишь в начале 2-го месяца жизни.

У недоношенных детей, по данным Ю. А. Мучеидзе, который проводил свои наблюдения в клинике для недоношенных детей Института педиатрии АМН СССР, уровень ректальной температуры, несмотря на специальные меры согревания, в первые 10 дней жизни находится на довольно низких цифрах (35,3°). Это означает, что функция теплообразования в физиологически незрелом организме, каким является недоношенный ребенок, не в состоянии обеспечить тот уровень тепловой энергии, при котором осуществляется нормальная жизнедеятельность. Отмечены резкие колебания температуры тела в течение суток, выраженные тем более, чем больше степень недоношенности ребенка. У детей в возрасте 1 месяца температура приобретает относительную устойчивость (средний ее уровень 37,2°).

Большую роль в сохранении температуры тела играют кожные покровы с их сосудистой системой. Для доношенных детей характерен высокий уровень кожной температуры по сравнению со взрослым человеком, что объясняют высоким уровнем обмена веществ, превалированием сосудорасширяющих реакций, особенностями строения кровоснабжения кожных покровов. Температура кожи центральных участков тела у доношенных новорожденных выше, чем на периферических участках. В первые дни жизни температура кожи на левой половине тела выше, чем на правой, по данным 11. Коевой-Славковой, на 0,17°. А. В. Токарева также отмечала асимметрию кожной температуры у детей на протяжении всего периода новорожденности. По ее данным, самый высокий уровень температуры кожи в первый день жизни был отмечен в области подреберий (35,2°), на коже груди (34,9°), кистей рук (34,5°), а самый низкий — на пальцах стоп (31,7°).

Для недоношенных детей, по данным 10. А. Мучаидзе, характерны более высокие показатели температуры кожи, чем для доношенных и взрослых. Чем более недоношен ребенок, тем кожная температура у него выше. Таким образом, недостаточность функции теплообразования у недоношенных детей усугубляется рассеиванием тепла через кожное излучение. У недоношенных детей температура кожи проксимальных отделов конечностей не всегда превышала температуру кожи дистальных отделов, иногда равнялась ей или была ниже. Максимальная разница температуры кожи на различных участках тела у недоношенных детей первых 10 дней жизни составляла 2,5°, в возрасте 1 месяца – 1,4°.

Понижение кожной температуры при отсутствии изменений со стороны ректальной температуры начинается только на 3-м месяце жизни, что можно считать внешним проявлением начала сосудистой регуляции кожного излучения у этих детей.

Исследование рефлекса Щербака у недоношенных детей, проведенное Ю. А. Мучаидзе, позволило получить более углубленную характеристику уровня зрелости механизмов терморегуляции. При погружении руки ребенка на 15 мин в ванну с теплой водой вместо ожидаемого подъема температуры тела, который имеет место у взрослых, ректальная температура у недоношенных детей первых 10 дней жизни падала на 0,4—1,2°. Повышения температуры до исходного уровня не наблюдалось в течение 4—5 ч. У детей, весивших при рождении более 1500 г, колебания кожной температуры были сходны с ректальной. У детей с очень низким весом при рождении кожная температура давала более выраженные сдвиги на руке, противоположной нанесению теплового раздражения. Можно думать, что описанный тип реакций у детей первых- 10 дней жизни на тепловую пробу свидетельствует о неспособности к экстренной стабилизации температуры внутренней среды организма. Только с конца 2-го — начала 3-го месяца жизни происходит некоторая нормализация ответных данных при пробе Щербака.

Несогласованность в системе механизмов, обеспечивающих теплопродукцию и теплоотдачу, свидетельствуют о том, что к 6—7 месяцам внутриутробного развития функциональная система терморегуляции еще не сформировалась как единица физиологической интеграции.

Установление суточной периодики температуры тела может указывать на время совершенствования функции терморегуляции со стороны высших центральных механизмов. В литературе нет четких сведений об этом процессе. Н. А. Архангельская считает, что уже с первых дней после рождения у детей наблюдается суточная периодика температуры тела, обратная по значению той, которая имеется у матери. Н. Коева-Славкова наблюдала дневное повышение температуры и ночное снижение ее, т. е. суточную периодику у доношенных новорожденных уже на 4—5-й день жизни.

В. Н. Богачев, изучавший функцию терморегуляции у новорожденных и детей грудного возраста, отметил появление суточного ритма температуры тела у доношенных детей в возрасте 1 месяца. Однако он считает, что появившаяся периодика температуры тела еще в значительной степени отличается от той, которая наблюдается у взрослых. Суточный ритм частоты сердечных сокращений и дыхания у этих детей начинают коррелировать с температурой тела с начала 2-го месяца жизни.

Hellbrugge, который всесторонне изучал становление циркадных ритмов у новорожденных, считает, что суточная периодика температуры тела устанавливается на 2—3-й недели жизни.

Температурный анализатор у недоношенных детей развивается медленнее и созревает структурно и функционально в более поздние сроки. По данным Ю. А. Мучаидзе, у недоношенных детей первых 3 месяца жизни суточная периодика температуры тела отсутствует, и только к концу 3-го — в начале 4-го месяца у некоторых детей, весивших при рождении 2000 г, появляется склонность к дневному повышению температуры и некоторому снижению ее ночью. Это, по мнению автора, может свидетельствовать о включении коркового отдела температурного анализатора.

В силу морфологической и функциональной незрелости недоношенного ребенка резервы теплообразования у них крайне ограничены. Даже при воспалительных заболеваниях, при которых повышение температуры является специфичным, гипертермии у недоношенных детей, как правило, не возникает.

Исследования Ю. А. Мучаидзе показали, что выхаживание глубоконедоношенных детей в кювезах закрытого типа (т. е. в условиях, ограждающих их организм от излишних потерь энергии) ускоряло созревание функции терморегуляции.

Так как в раннем онтогенезе совершенствование химической терморегуляции предшествует физической, то в связи с этим у новорожденных легко наступает перегревание. Причина этого лежит не только в недостаточной регуляции выделения тепла путем конвекции и радиации, но и в особенностях потоотделения. Потовые железы у новорожденных еще недоразвиты и секреция пота у них ограничена. Начало потоотделения зарегистрировано у некоторых детей на 4-й день, наиболее отчетливо эта реакция выявлялась у детей в конце 3-й — начале 4-й недели. Корреляции между весом ребенка и началом появления потоотделения установлено не было. Дети первых 7—10 дней жизни плохо переносят и охлаждение. А. В. Токарева показала, что у новорожденного ребенка, оставленного без одежды при температуре 26° и даже 28°, наблюдается падение температуры кожи, появляются беспокойство, икота, акроцианоз, мочеиспускание.

Несовершенство терморегуляции у новорожденных, которое в общих чертах заключается в сниженной теплопродукции и увеличенной теплоотдаче, следует учитывать при организации их температурного режима. Это имеет прямое отношение и к доношенным новорожденным, у которых в первые 7—10 дней жизни происходит совершенствование химической регуляции, обмена веществ и относительная стабилизация температуры тела. Суточная теплопродукция, которая, по данным В. П. Спириной, у доношенных новорожденных в первый день жизни равна 45 кал, повышается в последующие дни и на 7-й день составляет 58 кал. Оптимальным температурным режимом для доношенных и недоношенных новорожденных следует считать тот, при котором ребенок сохраняет постоянную температуру тела при наименьшем напряжении терморегуляции.