Развитие пищеварительной функции после рождения
Функция пищеварения у новорожденных детей изучена еще крайне недостаточно, особенно в период перехода от внутриутробных к внеутробным условиям. В течение первой трети внутриутробной жизни кишечник плода лишен твердого содержимого. Начиная с 4-го месяца в его полости появляется содержимое — мекоиий, количество которого все увеличивается. Меконий состоит из смеси отпавших эпителиальных клеток, слизи и желчи, а также из веществ, содержащихся в амниотической жидкости. Материал, который заглатывается плодом, включает в себя эпителиальные клетки, волосы зародышевого пушка (lanugo) и некоторое количество сального секрета (vernixcaseosa), покрывающего кожу плода. Количество мекония равно приблизительно 60—90 г, он не имеет запаха.
В течение первых 36—48 ч после рождения выделение мекония обычно заканчивается. На 4-й день жизни зеленоватый цвет стула исчезает, стул приобретает золотисто-желтую окраску, зависящую от присутствия в нем билирубина. В копрограмме здорового ребенка могут содержаться в небольшом количестве лейкоциты. Частота стула в первые недели жизни составляет 4—5 раз в сутки.
Кишечник внутриутробного плода стерилен. Инфицирование его начинается уже при прохождении родовых путей матери и продолжается после рождения. Считают, что в течение первых 10—20 ч внеутробной жизни кишечный тракт ребенка почти свободен от бактерий. Это так называемая асептическая фаза.
Очень скоро в полости рта ребенка обнаруживают стафилококки, стрептококки, пневмококки, Bacteriaacidophilus, В. coli, В. bifidus, В. perfringensи другие микробы. В меконии в дальнейшем находят молочнокислый стрептококк и кишечную палочку, количество их быстро нарастает, к ним присоединяются названные выше бактерии. Эта фаза нарастающей инфекции достигает максимального выражения на 3-й день жизни и постепенно переходит в фазу трансформации кишечной флоры, что обычно совпадает с моментом окончательного установления грудного кормления и появлением нормального стула.
В нормальном стуле у ребенка, получающего только грудное молоко, преобладает анаэробная палочка — В. bifidus, В. coli, В. lactisaerogenes; В. acidophilus и др. находятся в весьма небольшом количестве.
Трансформация кишечной флоры отчетливо выявляется уже к 5—6-му дню жизни ребенка. У новорожденных, получавших с первых дней жизни искусственное или смешанное вскармливание, фаза бактерийного инфицирования наступает быстрее, и в дальнейшем в кишечнике преобладает В. coli, В. acidophilus, В. bifidusи энтерококки, находящиеся почти в равных количествах. Ребенок, находящийся на искусственном вскармливании, по картине кишечной флоры как бы пребывает в состоянии постоянной субинфекции.
Бактерии кишечника, как известно, исполняют положительную роль в организме ребенка. Усиливая гидролиз белков, подвергая углеводы брожению, омыляя жиры и растворяя клетчатку, они способствуют процессам ферментативного переваривания пищи. Бактерии способствуют образованию витаминов, особенно группы В и витамина К- В то же время при заболеваниях ребенка в условиях угнетения секреции пищеварительных соков рост бактерий усиливается; они поднимаются в верхние, обычно почти стерильные, отделы желудочно-кишечного тракта, где и происходит накопление ядовитых продуктов их жизнедеятельности. При патологических условиях бактерии разрушают или усиленно используют витамины, способствуя тем самым развитию гиповитаминоза.
Известно, что нарушения в деятельности желудочно- кишечного тракта у новорожденных происходит довольно часто. Возникновение их связывают с незрелостью пищеварительной системы. Особенной неустойчивостью характеризуются ее ферментативная функция, которая изучена еще крайне недостаточно, а имеющиеся в литературе сведения нередко противоречивы.
Ферментативная функция желудочно-кишечного тракта у плода начинает формироваться в раннем периоде развития; в частности, секреция ферментов поджелудочной железой начинается на IV месяц внутриутробного периода и увеличивается к моменту рождения. Щелочная фосфатаза определяется с 10-й, сахароза — с 12-й недели внутриутробного развития, энтерокиназа появляется на 30-й неделю. Пепсин у плода VII месяцев определяется отчетливо.
У детей самого раннего возраста процессы разрушения энтерокиназы и щелочной фосфатазы под влиянием микроорганизмов выражены слабо, поэтому количество этих ферментов в стуле характеризует интенсивность выработки их в тонком кишечнике ребенка.
Изучая активность кишечных ферментов у новорожденных в первые 7 дней жизни, А. И. Сидоренко выявила некоторые особенности, присущие этому возрасту. Так, активность энтерокиназы, равная в 1-й день жизни 35,02 ед/г, к 4-му дню резко возрастает (173,2 ед/г), а щелочной фосфатазы изменяется мало (640,3 ед/г в 1-й день и 597,8 ед/г на 4-й день). К 7-му дню жизни активность энтерокиназы продолжает постепенно нарастать, активность щелочной фосфатазы увеличивается более чем в 2 раза по сравнению с первым днем жизни.
Энтерокиназа — истинный кишечный фермент (в крови не содержится). Быстрое нарастание ее активности в первые дни жизни новорожденных подчеркивает роль этого фермента в пластических и адаптационных процессах организма детей в этом возрасте.
Щелочная фосфатаза, кроме кишечника, содержится в других органах и тканях (в том числе и в крови). Во время беременности, согласно данным Э. Говорка, активность этого фермента нарастает в крови беременных женщин и в плаценте. Можно думать, что щелочная фосфатаза поступает от матери к плоду и этим обеспечивает определенный уровень активности энзима в кишечнике, необходимый для нормального пищеварения в первые дни жизни, а, возможно, и создает оптимальные условия для быстрого синтеза энтерокиназы.
У недоношенных детей, по данным Э. И. Масальской, желудочно-кишечный тракт обладает определенной готовностью к моменту рождения, но ферментативная способность кишечника и панкреатической железы у них ниже, чем у доношенных.
Имеется определенная зависимость активности ферментов от веса и возраста недоношенных детей при рождении. Так, активность диастазы мочи в первые 30 дней жизни низкая: у детей весом менее 1500 г она составляет 12,5±1,7 ед/мл, при весе от 1501 до 2000 г — 13,9±1,5 ед/мл, при весе более 2001 г равняется 14,9± ±3,1 ед/мл.
Активность экзопептилазы в моче у недоношенных детей также низкая в первый месяц жизни. Низкие показатели трипсина у них обусловлены, по всей вероятности, низкой активностью энтерокиназы, в присутствии которой трипсин активизируется.
|
Активность кишечных ферментов в меконии у доношенных и недоношенных новорожденных
|
Ограниченные липолитические возможности организма новорожденных в период грудного вскармливания компенсируются липазой, содержащейся в молоке матери.
Различные заболевания у недоношенных детей снижают и без того низкую ферментативную функцию желудочно-кишечного тракта, что следует учитывать при назначении лечения больному ребенку. Включение в терапию ферментов бесспорно целесообразно.
На ферментативную функцию желудочно-кишечного тракта оказывает влияние характер питания. При увеличении объема грудного молока и при повышении содержания в рационе белка активность кишечных ферментов возрастает. С возрастом активность отдельных ферментов увеличивается с различной интенсивностью, что, по всей вероятности, связано с неравномерным созреванием различных структур желудочно-кишечного тракта.
Брожение, имеющее место в кишечнике у детей, до известной степени дополняет ферментативное расщепление пищи. Процессы гниения у здоровых новорожденных отсутствуют, поэтому такие продукты, как индол, скатол, фенол и др., у них не образуются. Билирубин не редуцируется в уробилин или уробилиноген, холестерин в копростерин.
Существующие представления об онтогенетическом развитии функции пищеварительного аппарата до самого последнего времени базировались на классической концепции, согласно которой пищеварение у высших млекопитающих и человека происходит полностью или главным образом в полости желудочно-кишечного тракта под влиянием секретируемых пищеварительных соков. Однако исследованиями последних лет установлено, что работа пищеварительного аппарата включает в себя 3 основных звена: полостное пищеварение, осуществляющее первоначальную обработку пищи; пристеночное пищеварение, которое завершает расщепление пищевых веществ, и, наконец, процессы всасывания. Пристеночное пищеварение является механизмом широко распространенным, а может быть, и универсальным среди гетеротрофных организмов начиная от самых примитивных и кончая человеком. Работами А. М. Уголева показано, что пристеночное (контактное) пищеварение — процесс ферментативного гидролиза, происходящий на внешней поверхности клеточных мембран кишечного эпителия. Начальная фаза расщепления пищевой массы протекает с помощью полостного пищеварения, а затем образующиеся продукты транспортируются в пространства между ворсинками («щеточная кайма»), где осуществляются промежуточные и заключительные стадии гидролиза. Таким образом, окончание пищеварения происходит на той же поверхности, которая обеспечивает всасывание. В щеточную кайму проникают только мелкие пищевые частицы, более крупные подлежат переработке в полости кишки. Микроорганизмы также не проникают в щеточную кайму из-за размеров, в результате чего обеспечивается стерильность контактного пищеварения.
Естественно, возникал вопрос о взаимоотношении полостного и пристеночного пищеварения в период молочного питания. Оказалось, что в период молочного питания, когда главные пищеварительные железы функционируют слабо, расщепление крахмала в первые часы жизни осуществляется на внешней поверхности клеточных мембран. Учитывая значение пристеночного пищеварения, А. М. Уголев считает, что нарушение его вследствие атрофии ворсинок и микроворсинок, изменения структуры щелочной каймы и недостаточности ферментов может привести к глубоким расстройствам питания.
М. П. Домбровская выявила у детей раннего возраста высокую активность ферментов, участвующих в пристеночном пищеварении. Установлено интенсивное расщепление крахмала на фоне сниженной амилолитической функции поджелудочной железы.
Питание внутриутробного плода, как известно, осуществляется двумя путями. Один путь — парентеральный, при котором питательные вещества и кислород поступают из крови матери. Другой путь — энтеральный — обеспечивается за счет веществ, содержащихся в околоплодных водах. По данным И. А. Аршавского, непсин желудочного сока плода почти строго адаптирован к гидролизу определенных белков амниопальной жидкости. В желудочном соке плода еще отсутствует соляная кислота; кислотность его в этом периоде обусловлена только молочной кислотой. Наряду с белками околоплодные воды служат источником снабжения плода углеводами, липоидами и минеральными веществами.
После рождения ребенок переходит на новый вид питания — лактотрофный, который делят на два периода: период кормления молозивным молоком и период кормления зрелым грудным молоком. Как молозивное, так и зрелое молоко по своему химическому составу почти строго соответствует особенностям деятельности пищеварительной системы и специфическим особенностям обмена веществ в раннем возрасте. Молозиво содержит по сравнению со зрелым молоком больше альбуминов, солей натрия, кальция, магния и меньше калия и сахара. Жир молозива содержит значительное количество олеиновой кислоты, витамин А и каротин; липоиды — нуклеин, холестерин, лецитин — также .находятся в большем количестве.
Молозиво способствует скорейшему освобождению кишечника от мекония. С молозивом ребенок получает от матери много иммунных тел и ферменты.
Следует иметь в виду, что стерилизация молозивного молока денатурирует альбумины и глобулины, разрушает лизоцим, лишает его естественных бактерицидных свойств.
Изменения в составе молозива происходят не сразу. Различают три стадии этого перехода: молозиво, переходное молоко, зрелое молоко, имеющие разный состав. Зрелым молоко обычно становится через 2 недели после родов, количество его быстро нарастает. Состав молока у разных женщин, как известно, неодинаков. Соотношение количества белков, жиров и углево дов в женском молоке приблизительно равно 1:3:6 или 1:2:4, а в коровьем — 1:1:1.
Сахар женского молока представлен р-лактозой, для расщепления которой в кишечнике ребенка имеется соответствующий фермент. Бета-лактоза неблагоприятна для роста кишечной палочки, она создает хорошую среду для В. bifidus. В коровьем молоке сахар представлен главным образом а-лактозой, способствующей росту В. bifidus.
Антитела, ферменты, витамины, содержащиеся в молоке матери, иные, чем в коровьем. В женском молоке присутствует липаза, помогающая на 50% расщеплению жиров еще в желудке. В женском молоке есть все необходимые витамины. К иммунным веществам, имеющимся в молоке, относятся: дифтерийный и стафилококковый анатоксины, противокоревые защитные вещества, тифозный агглютинин, бактерицидные вещества, комплементы, лизоцим и др. Однако все эти иммунные агенты играют защитную роль только в первые недели жизни ребенка, пока существует большая проницаемость кишечной стенки.
Пищевая функция новорожденного относится к числу важнейших врожденных форм поведения человека, определяющих состояние ребенка при рождении и являющихся необходимым условием его развития. Процесс приема пищи — сложный рефлекторный акт, который объединяет в едином приспособительном комплексе ряд структур и функций организма. Помимо сосательных движений, во время приема пищи у ребенка наблюдаются изменения дыхания, сердечной деятельности, двигательной активности, артериального давления и пр.
Первые элементы сосания наблюдаются у плода на 10-й неделе внутриутробного развития. Начиная с 24-й недели возможен акт глотания. Однако окончательная автоматизация и координация пищевых реакций осуществляется в последующие дни.
Сразу же после рождения (до первого прикладывания к груди) у новорожденного можно наблюдать спонтанные движения губами, нижней челюстью и языком. Они похожи на жевание или облизывание. У некоторых детей они протекают интенсивно, повторяясь после нескольких пауз. Элементы поиска при этом отсутствуют. К. В. Шулейкина показала, что эти движения, не являясь приспособительной реакцией поиска груди, отражают общее возбуждение центральной нервной системы, связанное с актом рождения. Распространение возбуждения на различные стволовые центры может вызвать появление рвоты, срыгиваний, изменения дыхания и моторики ребенка.
К. В. Шулейкина установила, что в первые часы после рождения сосательная способность у ребенка резко снижена, нарастает к 4-му ч и незначительно повышается через 12—14 ч жизни. Эти данные лишний раз указывают на то, что вопрос раннего прикладывания к груди следует решать очень осторожно.
У доношенных здоровых детей к 3—4-му дню после рождения сосательные движения становятся четко автоматизированными и ритмичными, наступают сразу же после схватывания соски и сосательная функция в целом достигает своего окончательного приспособительного выражения.
Важное значение в процессах постнатального формирования пищевого поведения имеет система обратных афферентаций, обеспечивающих автоматизацию пищевых реакций и процессы саморегулирования в случае изменившихся условий среды. При первом кормлении, по данным К- В. Шулейкиной, основную функцию саморегулирования акта еды несет на себе информация с хеморецепторов. С 6—8-го дня после рождения происходит перераспределение роли обратных афферентаций, регулирующих акт еды: сигнальное значение от химических афферентаций переходит к механорецепторам (рецепторам тактильным).
Таким образом, весь пищеварительный аппарат, его ферментативная активность, пищевая деятельность ребенка имеют определенный уровень готовности к концу внутриутробного периода, и тем не менее многие функции после рождения претерпевают существенные изменения, продолжается процесс их созревания.
Все сказанное выше позволяет заключить, что грудное вскармливание является оптимальным для ребенка первых дней жизни. Уместно привести высказывание А. М. Уголева, который считает, что «адаптация к качеству питания приобрела в процессе эволюции врожденный характер и оказалась скоррелированной с потребностями организма».
Физиологические особенности желудочно-кишечного тракта новорожденных, к которым прежде всего относится высокая проницаемость кишечной стенки, низкая ферментативная активность и легкая ранимость слизистых оболочек, диктуют строгое соблюдение всех гигиенических мер при уходе за только что родившимися детьми и особенно при организации их вскармливания. Эти же особенности следует учитывать при назначении лечения, особенно антибиотиков, больным детям.