Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции — заболевания, при которых заражение происходит в пренатальном периоде или во время родов и источником является мать.

Внутриутробные инфекции имеют большое значение в патологии перинатального периода; по мнению большинства исследователей, роль внутриутробных инфекций недооценивается.

Развитию заболевания плода всегда предшествует заболевание матери, но часто оно протекает мало- или бессимптомно. Нарушение развития плода может быть обусловлено не только прямым его инфицированием, но и гипертермией, интоксикацией, изменениями обмена веществ у матери.

В практической медицине существуют понятия «внутриутробное инфицирование» и «внутриутробная инфекция». При внутриутробном инфицировании на основании анамнестических данных или дополнительных методов исследования можно предположить, что возбудитель инфекции проник в организм плода в пре- или интранатальном периоде, но отчетливая клиническая картина заболевания отсутствует. При заболевании плода или новорожденного должны быть клинические симптомы, указывающие на ту или другую форму инфекции, это может иметь значение для установления времени заражения плода — внутриутробный сепсис, пневмония, омфалит, сифилис, токсоплазмоз и др.

Поражение плода может возникать при инфекционном процессе в плаценте и оболочках. Такая акушерская патология, как раннее излитие вод, несвоевременная отслойка плаценты, слабость родовых сил, многоводие, нередко связана с развитием воспалительных изменений в тканях плаценты и оболочек. Тщательное бактериологическое и патоморфологическое исследование погибших плодов и плацент позволяет установить, что многие причины перинатальной смертности связаны с внутриутробной инфекцией.

Характер и тяжесть инфекционных поражений внутриутробно развивающегося организма определяются не только характером возбудителя, но и стадией внутриутробного развития в момент инфицирования. Поражение эмбриона в первые 3 мес беременности нарушает нормальный процесс закладки и дифференцировки органов и систем, без специфических воспалительных реакций. Результатом поражения на этой стадии будут пороки развития. Происхождение пороков, по мнению многих авторов, часто связано с вирусной инфекцией. Вирусы являются внутриклеточными паразитами, интенсивный обмен нуклеиновых кислот в клетках эмбриона создает благоприятные условия для их развития. Результатом действия вируса на клетку может быть тяжелое нарушение клеточного метаболизма, приводящее клетку к гибели, или изменение строения клеточного генома, передающего генетическую информацию в аппарат, воспроизводящий клеточный белок, результатом будут нарушение органогенеза, формирование пороков развития.

Латентная инфекция у беременной представляет большую опасность для плода. Ребенок, инфицированный во внутриутробном периоде, может быть источником инфекции после рождения.

Однотипность ответных реакций и часто отсутствие специфических для инфекционного процесса изменений на ранних этапах развития затрудняют диагностику.

До 5—6-го месяца беременности плод неспособен локализовать инфекцию, и поэтому заболевание протекает в виде генерализованного процесса, с нарушениями кровообращения, дистрофическими и некробиотическими процессами. Результатом этого могут быть изменения, напоминающие пороки развития (гидроцефалия, гидронефроз).

Поражение плода во многом зависит и от пути инфицирования.

При трансплацентарном, гематогенном пути инфицирования, как правило, поражается плацента, но в некоторых случаях (вирусы, бледная трепонема) возможно проникновение возбудителя и через неповрежденную плаценту.

Полость матки и околоплодные воды чаще всего инфицируются восходящим путем, при проникновении инфекции из влагалища через поврежденный и неповрежденный плодный пузырь.

Возможен также нисходящий путь проникновения инфекции из брюшной полости по маточным трубам или контактный при расположении очага в плаценте или стенке матки.

Околоплодные воды являются хорошей средой для развития инфекции, при этом возникает синдром «амниотической инфекции» с поражением плаценты, пуповины, оболочек. В организм плода в этих случаях инфекция проникает через кожу, пупочный канатик, дыхательные пути, желудочно- кишечный тракт, уши, глаза.

При заражении плода гематогенным путем возможно вторичное инфицирование плаценты, оболочек и плода при выделении возбудителя с мочой или меконием (смешанный путь инфицирования).

Пути проникновения инфекции иллюстрирует схема Г. Фламма.

Возбудителями внутриутробных инфекций могут быть вирусы, бактерии, микоплазма, простейшие и грибы.

Наибольшее практическое значение имеют так называемые хронические внутриутробные инфекции, к ним относятся: краснуха, цитомегалия, гепатит В, герпес, токсоплазмоз, листериоз, сифилис.

Клиническая картина при рождении зависит от того, в какой стадии процесса родился ребенок. При тяжелом течении наступает внутриутробная гибель, при начале заболевания в раннем фетальном периоде ребенок родится в стадии вяло текущего хронического процесса или с остаточными его явлениями. В этих случаях чаще всего имеют место тяжелые поражения печени, вплоть до цирроза и ЦНС, микро- или гидроцефалия, деструктивное изменение нервной ткани. При заражении незадолго до рождения у ребенка имеется острая стадия заболевания и он может погибнуть в первые дни жизни. Если не наступает смерть, то процесс принимает хроническое течение с преимущественным поражением того или другого органа, чаще повреждаются ЦНС и печень. Некоторые дети рождаются в инкубационном периоде, причем длительность его колеблется от нескольких часов до нескольких лет (врожденный сифилис).

В клинической картине различных хронических внутриутробных инфекций много сходных симптомов, но каждая из них имеет и свои особенности.

Краснуха. Вирус краснухи обладает выраженной контагиозностью. Широко распространено вирусоносительство. При заболевании женщин краснухой до 2-го месяца беременности частота рождения детей с пороками развития достигает до 80%, после 3-го — 50%. Для эмбриопатий, вызванных краснухой, характерны катаракта, микрофтальмия, пороки сердца, микро- или гидроцефалия, пороки развития скелета. При заражении плода в более позднем периоде характерно поражение печени с желтухой и гепатомегалией, интерстициальная пневмония. Дети, как правило, отстают в росте и массе тела по сроку гестации. Летальность при врожденной краснухе около 35 %. Внутриутробно инфицированный ребенок длительно остается выделителем вируса.

Среди внутриутробных инфекций важная роль принадлежит вирусному гепатиту. Наибольшую опасность представляет бессимптомное носительство беременной вируса сывороточного гепатита В. Вопрос о роли вирусного гепатита в формировании эмбриопатий окончательно не решен. Однако суммарные статистические данные указывают на возможный тератогенный эффект. При поражении плода роды часто наступают преждевременно, ребенок рождается в состоянии гипотрофии с симптомами незрелости. В зависимости от стадии заболевания у ребенка могут быть симптомы острого гепатита, с желтухой и геморрагическим синдромом или картина цирроза печени. В печени умерших детей в зависимости от срока заболевания находят диффузный некроз, выраженный перицеллюлярный фиброз и перихолангический цирроз. Характерным признаком вирусного гепатита является также наличие в печени многоядерных гигантских клеток.

Однако следует иметь в виду, что поражение печени часто бывает и при других вирусных заболеваниях (краснуха, цитомегалия, герпес). Летальность при внутриутробном вирусном гепатите колеблется от 20 до 30 %.

Цитомегалия. Вирус цитомегалии широко распространен среди людей. У беременной заболевание может протекать латентно, роды часто наступают преждевременно. У новорожденного, как правило, имеет место тяжелая септицемия с желтухой и геморрагическим синдромом. В каждом случае отмечается преимущественное поражение того или другого органа (менинго-энцефалит, поражение печени или легких).

При хроническом течении наиболее часто поражается мозг, результатом может быть микро- или гидроцефалия, а также поражение печени с исходом в цирроз. Если острый период заканчивается до рождения, то ребенок может родиться с уже сформированной гидро- или микроцефалией или циррозом печени. Наиболее типичный морфологический признак цитомегаловирусного поражения — метаморфоз нормальных клеток в гигантские клетки с ядерными и цитоплазменными включениями. Ядерные включения часто окружены светлым ободком, что придает клетке вид «совиного глаза». При генерализованном течении заболевания характерные клетки появляются во всех тканях и органах, их можно обнаружить в слюне, моче, спинномозговой жидкости, содержимом желудка.

Значительную опасность для плода и новорожденного представляет герпетическая инфекция. У женщин герпес часто поражает мочеполовой тракт, поэтому инфицирование плода может возникать при прохождении его по родовому каналу, но возможен и трансплацентарный путь заражения. Инкубационный период при герпесе колеблется от 2 до 12 дней. При генерализованном процессе имеют место снижение массы тела, геморрагический синдром, желтуха, гепатоспленомегалия. Кожа и слизистые оболочки поражаются в 50% случаев. Наряду с типичными везикулами, встречаются эритематозные и некротические элементы.

Диагностика несложна, если у матери или ребенка имеются типичные высыпания. В некоторых случаях диагноз ставят посмертно, на основании характерных морфологических изменений во многих органах в виде очажков коагуляционного некроза, окруженных клетками и эозинофильными внутриядерными включениями, характерны некрозы в надпочечниках.

Вирус герпеса имеет тропизм к нервной ткани, поэтому заболевание у новорожденных протекает, как правило, с поражением ЦНС. Результатом перенесенного менингоэнцефалита могут быть микроцефалия, гидроцефалия, слепота, замедленное развитие. Летальность при генерализованной инфекции, особенно у недоношенных, достигает 95 %, при менингоэнцефалите — примерно 50%.

Вирусы респираторных инфекций, проникая через плаценту, вызывают у плода вирусемию и преимущественное поражение органов дыхания. Степень поражения плода не зависит от тяжести заболевания у матери. Иногда выделение вируса у новорожденных не сопровождается заболеванием, но ребенок может явиться источником инфекции для окружающих.

При заражении вирусом Коксаки заболевание проявляется чаще в виде миокардита и менингоэнцефалита.

Заражение плода сифилисом наступает только от больной матери. У женщин сифилис может протекать манифестно и скрыто. Заражение плода чаще происходит на 6—7-м месяце беременности.

Спирохеты могут проникать через неповрежденную плаценту, характерные изменения в плаценте появляются после поражения плода. В результате заражения наступает выкидыш мацерированного плода или рождение мертвого ребенка с признаками висцерального сифилиса. Для сифилиса плода характерны поражение печени, интерстициальная пневмония, склероз поджелудочной железы, остеохондрит, остеомиелит. При рождении ребенка в инкубационном периоде первые симптомы, как правило, появляются к концу 1-й недели или к концу 2-го месяца (ранний врожденный сифилис), но могут выявиться в любом возрасте до 16—17 лет (поздний врожденный сифилис). При раннем врожденном сифилисе поражаются кожа (сифилитическая пузырчатка), слизистые оболочки, кости (остеохондрит, периостит), поджелудочная железа, печень, возникает менингоэнцефалит с последующей гидроцефалией, сифилитический хориоретинит.

Для позднего врожденного сифилиса характерно преимущественное поражение ЦНС.

Среди бактериальных инфекций особое значение имеет зоонозная инфекция — листериоз. Возбудитель — листерия, грамотрицательная палочка. Заражение женщин происходит через плохо обработанное мясо, молоко или при контакте с больными животными.

В анамнезе беременных, больных листериозом, обычно есть указание на лихорадочное состояние в течение нескольких часов или дней, особенно перед наступлением родов. Ребенок чаще рождается с генерализованной формой инфекции (гранулематозный сепсис). В клинике характерны: ранняя желтуха, увеличение печени, селезенки. На коже в 40% случаев появляется папулезная сыпь. Могут быть явления менингоэнцефалита. В некоторых случаях, при гематогенном пути инфицирования, плод выделяет возбудителя с мочой; инфицированные воды попадают в дыхательные пути, и развивается вторичная тяжелая пневмония.

Морфологически заболевание проявляется в виде генерализованного гранулематоза. В плаценте и внутренних органах плодов и новорожденных, особенно в печени, селезенке, легких, хорошо видны многочисленные желтоватые узелки различной величины. Микроскопически это специфические гранулемы, содержащие листерии.

В последние годы появились работы о роли микоплазмы в возникновении внутриутробного заболевания плода. Микоплазмы занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами, часто вызывают заболевания мочеполовой системы.

При инфицировании во время родов возникают конъюнктивиты, кожные поражения, иногда пневмония. Внутриутробная микоплазменная инфекция может носить генерализованный характер с поражением внутренних органов и ЦНС.

Для диагностики внутриутробных инфекций большое значение имеют анамнез и тщательное клиническое обследование новорожденного. Наибольший риск рождения больных детей отмечается у женщин, в анамнезе которых имеются самопроизвольные аборты, мертворождения, преждевременные роды без установленной акушерской патологии, острые и хронические заболевания, особенно с поражениями мочеполовой сферы. В группу риска относят женщин, у которых во время беременности наблюдались лихорадка неясной этиологии, угроза прерывания беременности, многоводие, раннее излитие вод, несвоевременная отслойка плаценты, изменения в плаценте, эндометрит в родах или в раннем послеродовом периоде.

Перечисленные осложнения во время беременности и родов не являются обязательным условием развития внутриутробной инфекции у плода и новорожденного. Возможны случаи рождения больного ребенка у практически здоровой роженицы, что объясняется ее латентным носительством. Роды заболевшими внутриутробно детьми часто заканчиваются преждевременно, чем обусловлен высокий процент недоношенных среди детей с внутриутробной инфекцией.

Для внутриутробных инфекций характерно рождение больного ребенка или появление первых симптомов в течение первых 4—5 дней после рождения. Из клинических симптомов обращают внимание на поражение ЦНС, геморрагический синдром, желтуху, различные высыпания на коже и слизистых оболочках, увеличение печени и селезенки. В анализах крови — лейкоцитоз или лейкопения с появлением молодых форм и сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, анемия, уменьшение количества тромбоцитов.

Для диагностики решающее значение имеют вирусологические и бактериологические исследования. В родильном зале делают забор околоплодных вод, тканей плаценты, оболочек, пуповинной крови. У женщины берут мазок из влагалища и кровь из вены. У новорожденного делают мазки из зева, носа и кожи, посылают на исследование первые порции мекония и содержимое желудка.

Широко применяются и серологические методы. Повышение концентрации иммуноглобулинов М и А в пуповинной крови служит показателем реакции плода на инфекционный агент.

Для установления этиологии заболевания применяют серологические методы, основанные на обнаружении в крови специфических антител. Чаще всего используют реакцию связывания комплемента, реакцию агглютинации, реакцию агрегации тромбоцитов и иммунофлюоресцентные тесты. Иммунофлюоресцентные методы широко применяют при диагностике некоторых вирусных инфекций. При токсоплазмозе ставят реакцию с красителем Сейбина и внутрикожную пробу с токсоплазмином.

Для диагностики врожденного сифилиса используют реакцию Вассерма- на в динамике, осадочные пробы, реакцию иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммунофлюоресцентные реакции. Новорожденным делают снимок трубчатых костей (остеохондрит) и люмбальную пункцию (менингоэнцефа- лит), а также исследуют глазное дно (хориоретинит).

Важное значение в установлении инфицирования плода и новорожденного имеет патоморфологическое исследование плаценты, пуповины и оболочек.

После гибели плодов и новорожденных должно проводиться тщательное гистологическое, бактериологическое и вирусологическое исследование всех тканей.

Лечение внутриутробных инфекций представляет значительные трудности. В настоящее время практически нет препаратов, обладающих специфическим действием на вирусы.

Если возбудитель известен, то применяют препараты направленного действия. При ОРВИ вводят интерферон (по 2 капли в каждый носовой ход каждые 2 ч).

При лечении генерализованных форм врожденного герпеса внутривенно назначают ЙДУР (5-йод-2-доксиуридин) в дозе 50 мг/кг массы 1 раз в сутки в течение 4—5 дней. При поражении глаз применяют 0,1 % раствор ЙДУРа каждые 2 ч. Препарат довольно токсичен, может вызывать лейкопению, тромбоцитопению, снижение иммуногенеза. Учитывая иммунодепрессивное действие препарата, необходимо дополнительно назначать антибиотики.

Токсоплазмоз лечат хлоридином (дараприм) в комбинации с сульфаниламидными препаратами. Как правило, проводится 3 курса с перерывами между ними в 1—3 нед. Каждый курс состоит из двух циклов. Цикл — хлоридин 1 мг/кг массы тела в сутки, дается в 2 приема в течение 5 дней, сульфадимезин по 0,1 г/кг массы тела в сутки в 2—3 приема в течение 7 дней. Перерыв между циклами — 10 дней. Лечение проводят под контролем анализов мочи и крови.

В последнее время при токсоплазмозе начали применять делагил, аминохинол, спирамицин, действие этих препаратов у новорожденных мало изучено.

Лечение врожденного сифилиса у новорожденных проводят пенициллином из расчета 500 000 ЕД/(кг-сут), на курс 2 000 000—4 000 000 ЕД. Повторяют 6 курсов с 2-недельными интервалами между ними.

При листериозе эффективны антибиотики и сульфаниламидные препараты. Наиболее эффективны сочетания сульфаниламидных препаратов с канамицином, а также комбинации ампициллина с канамицином. Кроме антибиотиков, при гнойно-септических инфекциях широко используется иммунотерапия (антистафилококковая, антиколи- и ангисинегнойная плазма и у-глобулин). При отсутствии специфического у-глобулина применяют обычный. Терапевтические мероприятия при внутриутробных инфекциях носят комплексный характер и должны быть направлены не только на ликвидацию возбудителя, но и на повышение защитных сил организма, коррекцию обменных нарушений, гемодинамики. Большое значение имеет симптоматическая терапия. При указании на внутриутробное инфицирование вопрос о начале лечения решается индивидуально в каждом случае. Отягощенный анамнез, тяжелая патология в родах, плохой преморбидный фон (глубокая недоношенность, тяжелая гипотрофия) являются показанием к началу лечения еще до появления клинических симптомов заболевания.

Профилактика. Выявление инфекции и ее этиологии у беременной женщины — очень трудная задача, так как часто заболевание протекает малосимптомно и даже бессимптомно.

В женских консультациях обследуют беременных женщин с целью выявления и лечения инфекционных очагов. Проводится плановое обследование на выявление сифилиса. Большое значение имеют организация правильного питания женщины, достаточное пребывание на свежем воздухе, профилактика и лечение токсикозов беременных. Особо опасны для беременной контакт с животными, употребление в пищу сырого молока и плохо обработанного мяса. При постановке диагноза любой инфекции у беременной лечение проводят с учетом срока беременности и особенностей влияния лекарственного препарата на плод. Особенно опасно применение лекарственных средств в первые 3 мес беременности.

Основой профилактики инфицирования в родах является строгий санитарно-эпидемиологический режим во всех отделениях родильного дома и особенно в родильном зале. При поступлении беременной в родильный дом следует выявлять женщин с острой и хронической инфекцией для госпитализации их в обсервационное отделение.