Терапия постгипоксических состояний у новорожденных

Восстановление функции дыхания и кровообращения новорожденных, родившихся в асфиксии, является лишь первым этапом оказания неотложной помощи. В восстановительном периоде необходима корригирующая терапия, направленная на стабилизацию жизненно важных функций и устранение проявлений постреанимационной болезни.

Первостепенное значение при этом имеет обеспечение адекватного внешнего дыхания.

При проведении интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности особое внимание следует уделять уходу и вскармливанию, максимально бережному отношению к новорожденному. Важным является создание оптимального теплового режима и влажности окружающей среды. Переохлаждение резко увеличивает потребность ребенка в кислороде вследствие возрастания скорости обменных процессов.

Большое значение имеет правильное положение в кроватке или кувезе. Если ребенок не срыгивает, то оптимальным является положение с приподнятой грудной клеткой (для чего под плечи подкладывается валик толщиной 3—4 см) и слегка запрокинутой назад головой. Периодически положение следует менять (поворачивать на бок, выкладывать на живот). Эти мероприятия способствуют улучшению вентиляции нижних отделов легких и процессов газообмена.

Особое внимание уделяют восстановлению свободной проходимости дыхательных путей. Аспирацию содержимого из полости рта, носа, глотки, желудка, а при необходимости из трахеи и бронхов, проводят стерильным катетером электроотсосом. Чтобы избежать травмы слизистой оболочки в момент введения катетера, последний присоединяют к электроотсосу через тройник, открытый конец которого закрывается пальцем в момент аспирации. Аспирацию из трахеи желательно выполнять под контролем прямой ларингоскопии в стерильных условиях, максимально быстро (не более 10—15 с) и бережно. Перед этим целесообразно провести перкуссионный массаж грудной клетки.

Поскольку во время аспирации содержимого из трахеи усиливается гипоксия, показана вспомогательная вентиляция маской или аппаратом «Амбу» в течение 3—5 мин 100 % увлажненным кислородом, подогретым до комнатной температуры.

Оксигенотерапия является одним из ведущих методов лечения острой дыхательной недостаточности. Кислород — высокоэффективное, но небезопасное средство неотложной помощи. Проведение оксигенотерапии недопустимо без наличия дозиметров, позволяющих регулировать концентрацию и поток кислорода. Последний должен быть подогрет и увлажнен независимо от способа его введения. Сухой и холодный кислород увеличивает испарение жидкости с обширной поверхности слизистых оболочек, способствуя потере тепла и сгущению секрета.

Наиболее доступным и широко применяемым в практике способом является оксигенотерапия через носовой катетер. Используют мягкие эластичные полиэтиленовые катетеры, которые меньше, чем резиновые, травмируют слизистую оболочку носовых ходов. При проведении оксигенации через носовой катетер поток кислорода составляет 0,3—0,5 л/мин. Этот способ оксигенотерапии не всегда оказывается эффективным и имеет ряд существенных недостатков: невозможно создать концентрацию кислорода более 50 % во вдыхаемой смеси, катетер вызывает раздражение и даже некрозы слизистой оболочки, затруднение носового дыхания.

Если необходимо повысить концентрацию кислорода в окружающей среде до 40—50 %, то используют кислородные палатки. При потоке кислорода 10 л/мин в палатке можно обеспечить концентрацию его в пределах 60%.

Малооправданной при острой дыхательной недостаточности является оксигенотерапия в кувезе, поскольку пластиковые крышки негерметичны, а открывание окошек приводит к быстрому снижению концентрации и большому расходу кислорода. Концентрацию кислорода в обычных кувезах редко удается повысить до 30—40 %. Однако этого вполне достаточно при лечении умеренно выраженной гипоксемии и гипоксии у недоношенных детей.

В специальных кувезах для интенсивной терапии можно создавать концентрацию кислорода до 70 % в сочетании с постоянной температурой и влажностью.

Одним из эффективных методов интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности является метод спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СДППД). Физиологический смысл этого метода заключается в том, что он предупреждает экспираторное спадение дыхательных путей, препятствует спадению альвеол, компенсирует сниженный уровень сурфактанта, способствует созданию функциональной остаточной емкости легких, улучшает вентиляционно-перфузионные отношения и диффузию газов на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны и уменьшает внутрилегочное веноартериальное шунтирование.

Применение СДППД эффективно при лечении любого заболевания, сопровождающегося снижением эластичности легких (ателектаз, отечно-геморрагический синдром, болезнь гиалиновых мембран и др.). Увеличение давления в дыхательных путях практически не оказывает влияния на венозный возврат у детей с нормальным ОЦК.

В большинстве случаев отмечается увеличение сердечного выброса, что связано с улучшением сократительной способности миокарда в результате устранения гипоксии. Уменьшение интерстициального отека при СДППД значительно улучшает легочную перфузию и уменьшает гипертензию в малом круге кровообращения.

Показанием к применению спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением у новорожденных является тяжелая артериальная гипоксемия — Рао₂ ниже 8,00 кПа (60 мм рт. ст.) при вдыхании кислорода с концентрацией выше 75 % при сохраненном спонтанном дыхании и Рсо₂. не превышающем 8,66 кПа (65 мм рт. ст.).

Метод СДППД у новорожденных проводят в пластиковом мешке, через носовые канюли и интубационную трубку.

Для проведения метода необходимы подводка кислорода, дозиметр ДКП-1, обеспечивающий подачу кислорода или смеси, с различной концентрацией кислорода и воздуха, пластиковый мешок, водяной манометр.

Размер мешка подбирают с таким расчетом, чтобы при его раздувании между стенками и лицом оставалось пространство, равное 5—6 см. Оптимальным для новорожденных является пластиковый мешок размером 24х36 см. В мешке проделывают отверстия, в которые вставляют резиновые или лучше плотные полиэтиленовые трубки. Одну трубку соединяют с источником газовой смеси, другую — с водяным манометром. Мешок после предварительной аспирации содержимого из полости рта, носа, глотки и желудка надевают на голову не очень плотно, так, чтобы свободно проходил палец. Фиксируют вокруг шеи двумя-тремя турами поролоновой ленты. Для декомпрессии в желудок вставляют зонд. Неплотная герметизация мешка вокруг шеи необходима для эффективного удаления накапливающегося в нем углекислого газа. При потоке газовой смеси выше 10 л/мин в мешке создается шумовой эффект, достигающий 90 дБ. Об этом следует помнить, так как у детей с сопутствующим поражением ЦНС могут возникнуть судороги.

Одним из наиболее простых и менее травматичных для ребенка способов СДППД является создание трансназального положительного давления через носовые канюли. Диаметр носовых канюль зависит от диаметра нижнего носового хода ребенка. Канюли должны достаточно плотно, но не туго входить в носовые ходы. Обычно канюли вводят на глубину 1 —1,5 см и фиксируют вокруг головы эластичным резиновым ремешком. Носовые канюли соединяют с источником кислородно-воздушной смеси и манометром через тройник, на свободный конец надевают короткий отрезок трубки и винтовой зажим. Уменьшая зажимом диаметр просвета трубки, устанавливают необходимое давление в системе, которое контролируют по манометру. Полностью перекрывать просвет трубки нельзя, так как в этом случае будет нарушено вымывание углекислоты. Если сужением просвета трубки не удается достичь желаемого давления в системе, то увеличивают поток кислородно-воздушной смеси.

Больным, находящимся в крайне тяжелом состоянии, которым предполагается проведение СДППД в течение длительного времени или решается вопрос об ИВЛ, применяют интубационный метод, предложенный G. Gregori. Для интубации используют термопластические трубки с внутренним диаметром от 2,5 до 4,5 мм. К эндотрахеальной трубке присоединяют 4-ходо- вый коннектор с резиновым мешком, выходное отверстие которого перекрывается винтовым зажимом. Затем коннектор соединяют с источником кислорода и водяным манометром двумя трубками. Регулируя зажимом утечку газа из мешка, устанавливают необходимое давление, которое контролируется по манометру.

Поскольку газовая смесь поступает к больному, минуя верхние дыхательные пути, она в обязательном порядке должна быть увлажнена и подогрета.

При любом способе СДППД поток кислородно-воздушной смеси должен быть равен 5-кратному минутному объему дыхания, что способствует эффективному вымыванию углекислого газа и предупреждает развитие гиперкапнии.

Оксигенацию начинают 60 % кислородом при сопротивлении на выдохе 0,490—0,588 кПа (5—6 см. вод. ст.). На этом режиме ребенка держат до исчезновения симптомов острой дыхательной недостаточности и нормализации показателей КОС и газов крови. Затем уменьшают давление на выдохе каждые 2 ч на 0,196 кПа (2 см вод. ст.). Если при снижении давления в конце выдоха до атмосферного Рао₂ остается выше 8,00—9,33 кПа (60—70 мм рт. ст.), то СДППД прекращают и переводят ребенка на дыхание воздухом или продолжают оксигенотерапию через носовой катетер.

При отсутствии улучшения на первоначально заданном режиме давление в дыхательных путях и концентрацию кислорода устанавливают в зависимости от Рао₂ артериализованной капиллярной крови. Если Рао₂ остается ниже 8,00 кПа (60 мм рт. ст.), то следует постепенно увеличивать давление или повышать концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси. Изменение режимов осуществляют под постоянным контролем КОС и газов крови. Исследование проводят каждые 2 ч и через 15 мин после смены режима. После стабилизации показателей Рао₂ на цифрах выше 8,00 кПа (60 мм рт. ст.) вначале постепенно снижают концентрацию кислорода до 45—60 %, а затем ступенчато каждые 2 ч на 0,098—0,196 кПа (1—2 см вод. ст.) уменьшают сопротивление на выдохе. Если при изменении режима отмечается ухудшение состояния, то возвращаются к исходному режиму, на котором был получен клинический эффект.

Возможными осложнениями метода СДППД являются пневмоторакс, пневмомедиастинум, отек мягких тканей головы из-за нарушения венозного оттока, острое расширение и даже разрыв желудка.

СДППД противопоказано новорожденным с тяжелым поражением ЦНС, сердечно-сосудистой недостаточностью и шоком, различными патологическими состояниями, сопровождающимися синдромом гиповолемии, а также при лобарной эмфиземе, поликистозе легких, спонтанном пневмотораксе и деструктивной пневмонии.

Одним из эффективных методов борьбы с нарушением газообмена является аппаратная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Абсолютным показанием к ИВЛ у новорожденных является отсутствие самостоятельного дыхания любого генеза. Кроме этого, ИВЛ показана при патологических ритмах дыхания на фоне поражения ЦНС, тяжелых инфекциях и интоксикациях. Клиническими признаками, которыми руководствуется неонатолог при назначении ИВЛ, являются нарастание цианоза, тахипноэ (свыше 80 дыханий в 1 мин) или брадипноэ (менее 30 дыханий в 1 мин), участие в акте дыхания вспомогательных мышц, втяжение уступчивых мест грудной клетки и эпигастрия, тахикардия (свыше 150 уд/мин) или брадикардия (менее 100 уд/мин).

Очень важным критерием для назначения ИВЛ являются показатели газов крови и КОС: Расо» выше 7,99 кПа (60 мм рт. ст.) или увеличение этого показателя более 1,33 кПа (10 мм рт. ст.) в час; Рао, ниже 6,66 кПа (50 мм рт. ст.), рН ниже 7,2.

При использовании современных респираторов («Лада», «Млада», «Бэбилог-1» и др.) дыхательный объем подбирается с таким расчетом, чтобы максимальное давление в конце вдоха составляло 2,45—2,94 кПа (25—30 см вод. ст.), частота дыханий устанавливается в пределах 30—40 в 1 мин, концентрация кислорода — в зависимости от выраженности цианоза, соотношение вдох и выдох— 1:1. Через 15 мин необходимо определить газы крови и КОС. В дальнейшем режимы подбираются в зависимости от этих показателей или данных чрескожного определения, Ро₂ и Рсо₂. Особенности проведения ИВЛ у новорожденных при различных патологических состояниях достаточно подробно изложены в методических рекомендациях «Искусственная вентиляция легких у новорожденных» (Москва, 1983 г. МЗ СССР).

В комплексном лечении острой дыхательной недостаточности, наряду с изложенными методами, многие авторы рекомендуют применять гелио-кислородную смесь.

Ингаляции этой смесью показаны при различных патологических состояниях у новорожденных с резким повышением аэродинамического сопротивления в дыхательных путях. В. А. Михельсон и соавт. считают, что в таких случаях более целесообразно проводить гелиокислородные ингаляции в кислородной палатке, куда подают гелиокислородную смесь в соотношении 3:1, если Рао₂ крови нормальное, или в соотношении 1:1 — при повышенном Расо₂. Гелиокислородную смесь можно периодически (4—6 раз в день) подавать в кувез или проводить сеансы вспомогательной ИВЛ через маску наркозного аппарата.

Интенсивная терапия гипоксических состояний включает не только восстановление жизненно важных функций организма, но и методы ранней реабилитации. Одним из них является гипербарическая оксигенация. Последняя наиболее эффективна в реабилитационном плане, когда ставится задача ускорить восстановление функции ЦНС, предупредить последствия гипоксии периферической нервной системы и паренхиматозных органов .

Первый сеанс гипербарической оксигенации проводят при наличии стойкого регулярного дыхания и относительной адаптации новорожденного к окружающей среде. Через 5—10 мин после начала сеанса гипербарической оксигенации у детей исчезают клинические проявления гипоксии, показатели КОС приближаются к нормальным.

Оптимальным является рабочее давление в барокамере от 0,15 до 0,4 ати, продолжительность сеанса от 20 до 40 мин.

Гипербарическая оксигенация показана новорожденным, перенесшим асфиксию, детям с остаточными явлениями нарушения мозгового кровообращения. Лечение кислородом под повышенным давлением в течение 3—5 дней способствует более быстрой ликвидации последствий перенесенной гипоксии и ранней реабилитации новорожденных в постреанимационном периоде.

Одним из патогенетических методов лечения последствий гипоксического поражения ЦНС у новорожденных является краниоцеребральная гипотермия. Краниоцеребральная гипотермия позволяет временно стабилизировать обменные процессы у новорожденного на более низком энергетическом уровне, чем достигается снижение продукции углекислоты, потребления кислорода, уменьшается отек головного мозга.

Локальную краниоцеребральную гипотермию осуществляют потоком охлажденного воздуха, который подается под шлем (камера охлаждения) на головку новорожденного, или воды, которая подается в трубки шлема. Оптимальным вариантом является одновременное согревание тела ребенка. Для этой цели используют аппарат «Краниотерм». Таким образом достигается эффективное снижение температуры головного мозга с поддержанием поверхностной гипо- или нормотермии тела новорожденного. Разница между температурой тела в прямой кишке и верхней трети пищевода составляет 4—5 °С.

Краниоцеребральную гипотермию у новорожденных проводят на фоне нейровегетативной блокады. Нейровегетативную защиту осуществляют с помощью аминазина, дроперидола, седуксена или натрия оксибутирата, который является к тому же мощным антигипоксантом. Антигипоксанты улучшают доставку кислорода к тканям, снижают их потребность в кислороде и нормализуют окислительно-восстановительные процессы. Натрия оксибути- рат назначают новорожденным внутривенно капельно из расчета 100— 150 мг/кг массы тела 3 раза в сутки через 8 ч в течение 2—3 дней. Более длительное применение препарата неоправданно, так как к нему развивается привыкание. Фармакологический эффект и разовые дозы нейролептических средств представлены в табл. 41.

Длительность гипотермической фазы составляет от 1 до 3 ч. За этот промежуток времени температура тела в прямой кишке снижается до 34— 35 °С, а в наружном слуховом проходе — до 32—31 °С. При необходимости повторные сеансы краниоцеребральной гипотермии проводят через каждые 10—12 ч или через сутки (в общей сложности 2—3 сеанса).

Противопоказаниями к применению краниоцеребральной гипотермии являются низкая исходная температура тела (ниже 35 °С), склерема, угнетение дыхания, гипогликемия (содержание сахара в крови — 1,65 ммоль/л), острая надпочечниковая недостаточность, обширные внутричерепные кровоизлияния, недоношенность (масса тела меньше 2000 г).

Дегидратационная терапия направлена на уменьшение внутричерепного давления и отека мозга. Наиболее эффективным дегидратирующим средством является маннит. Маннит устраняет гипергидратацию тканей, восстанавливает ОЦК, улучшает циркуляцию в сосудах мозга и почек, увеличивает венозный возврат крови к сердцу, сердечный выброс и артериальное давление.

В отличие от мочевины маннит почти не обладает эффектом отдачи. Его назначают из расчета 0,5—1 г/кг массы тела. Маннит вводят внутривенно капельно в течение 20—30 мин. Действие препарата начинается через несколько минут, максимум действия 30—90 мин, продолжительность — 4 ч. При повторных введениях маннита необходимо проводить коррекцию водно-электролитного баланса.

Концентрированный раствор плазмы или 20 % альбумин повышают онкотическое давление крови, что приводит к дегидратации тканей. Однако дегидратационный эффект этих средств по отношению к мозгу ниже, чем у осмотических диуретиков.

Для борьбы с отеком мозга используют такие диуретические препараты, как лазикс (1—3 мг/кг) и урегит (1,5—2 мг/кг).

Неплохой эффект наблюдается при сочетании концентрированных белковых препаратов с лазиксом и урегита с маннитом. При этом нужно следить за состоянием электролитного обмена и при необходимости его корригировать.

Одной из причин острой дыхательной недостаточности у новорожденных может быть фармакологическая депрессия дыхательного центра. Большинство препаратов, используемых в акушерской анестезиологии, обладают способностью проникать через плацентарный барьер, быстро накапливаться в крови и тканях плода и оказывать общее депрессивное воздействие как на плод, так и на новорожденного.

Депрессивное действие медикаментозных препаратов проявляется сразу после рождения (миопаралитическое апноэ, наркозная депрессия) или развивается постепенно на фоне первоначально удовлетворительного состояния ребенка.

Позднее появление фармакологической депрессии у новорожденных, родившихся в удовлетворительном состоянии, характерно для кумулятивного действия нейроплегических и психоседативных средств, которые не обладают прямым депрессивным действием на дыхательный центр, но снижают функцию дыхания за счет стойкого угнетения ЦНС, блокады периферической импульсации и ослабления рефлекторной возбудимости.

При миопаралитическом апноэ (несоблюдение интервала введения или передозировка миорелаксантов у матери) необходимо восстановить проходимость дыхательных путей, интубировать трахею и начать ИВЛ. Спонтанное дыхание восстанавливается, как правило, через 3—4 мин, после чего ребенка экстубируют.

При фармакологической депрессии дыхательного центра наркотическими веществами и барбитуратами показано применение бемегрида (0,15— 0,2 мл/кг 0,5% раствора) или аналептической смеси Кудрина (0,5—1,0 мл на 5 мл изотонического раствора натрия хлорида). Препараты вводят внутривенно медленно.

Использование дыхательных аналептиков для реанимации новорожденных, родившихся в асфиксии, в настоящее время считается нецелесообразным. Фармакологическая стимуляция при полной остановке дыхания увеличивает потребность тканей в кислороде за счет усиления обменных процессов, что на фоне гипоксии усугубляет депрессию нервных центров. Кроме этого, стимуляторы дыхания являются судорожными ядами, что, особенно при гипоксии, резко повышает готовность к генерализованным судорогам.

Из аналептиков по показаниям используют этимизол, который малотоксичен, не вызывает судорог, снижает возбудимость ЦНС и стимулирует активность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Этимизол вводят внутривенно в виде 0,3 % раствора из расчета 1 мг/кг после выведения ребенка из состояния асфиксии (восстановления спонтанного дыхания) для поддержания адекватного объема дыхания, улучшения сердечной деятельности, восстановления мышечного тонуса и рефлекторной возбудимости.

В комплексной терапии отека легких для снижения гидростатического давления в легочных сосудах применяют эуфиллин и ганглиоблокаторы (пентамин, бензогексоний).

Известно, что эуфиллин не только снижает давление в системе легочной артерии, но и усиливает сократительную способность миокарда, увеличивает минутный объем крови, улучшает почечный кровоток и оказывает диуретическое действие. По показаниям эуфиллин вводят внутривенно в виде 2,4 % раствора, 0,1 мл/кг 3 раза в сутки через 8 ч.

Ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин, бензогексоний и др.) вызывают фармакологическую денервацию сосудов на уровне артериокапиллярных систем, удерживают на периферии значительную часть циркулирующей крови и способствуют тем самым перераспределению крови из малого круга кровообращения в большой. У новорожденных чаще используют ганглиоблокаторы средней длительности действия (пентамин, бензогексоний).

При развитии отека легких вследствие левожелудочковой недостаточности для улучшения сократительной способности миокарда показано назначение сердечных гликозидов. Широко используют диуретические средства.