Сепсис новорожденных детей
Сепсис является наиболее тяжелым инфекционно-воспалительным заболеванием детей периода новорожденности. По данным ВОЗ, в последние годы в экономически развитых странах от сепсиса погибает больше новорожденных, чем детей и взрослых от кишечных инфекций, скарлатины, коклюша, дифтерии, полиомиелита вместе взятых.
В отличие от локализованного гнойно-воспалительного процесса сепсис являемся генерализованным инфекционным полиэтиологическим заболеванием, обусловленным своеобразным состоянием реактивности макроорганизма и предполагающим наличие воспалительного очага с постоянным или периодическим поступлением из него в кровь бактерий или (и) токсинов.
Патогенез. Частое развитие септического процесса у новорожденных связано с анатомо-физиологическими особенностями организма, незрелостью ряда систем и органов, в первую очередь ЦНС, особенностями гуморального и клеточного иммунитета и ферментативных реакций. У новорожденных недостаточно выражен сосудистый компонент воспалительной реакции (артериальная, смешанная, венозная гиперемия и явления экссудации). Этим го решающее значение имеют защитные силы организма. При высокой иммунологической сопротивляемости, в сочетании с благоприятными условиями окружающей среды, заболевание не развивается. При наличии комплекса отрицательных факторов патологический процесс прогрессирует и приводит к третьему периоду — явной болезни.
В патогенезе септического процесса важное место принадлежит бактериальной диссеминации с возможным размножением микробов в просвете сосудов, влиянию токсинов и продуктов распада патологически измененных тканей на организм, сенсибилизации и, наконец, нервно-трофическим нарушениям. Значение каждого из перечисленных факторов в определенном конкретном случае зависит от индивидуальной возрастной особенности организма.
Одним из грозных проявлений сепсиса является развитие синдрома ДВС, значительно ухудшающего прогноз заболевания. Тромбогеморрагический синдром нередко наблюдается при наиболее тяжелом течении сепсиса — бактериальном (эндотоксическом, инфекционно-токсическом) шоке. В этиологии эндотоксического шока наибольшее значение имеет грамотрицательная флора, но эндотоксины грамположительных бактерий также могут вызывать бактериальный шок.
Клиника. Клиническая диагностика сепсиса у новорожденных представляет большие трудности, так как проявления этого заболевания чрезвычайно разнообразны. Трудность диагностики усугубляется нередко незначительными анатомо-морфологическими изменениями в области первичного очага инфекции, а также стертой картиной септического процесса, особенно на фоне раннего применения антибиотиков. В этой связи особенно важно обращать внимание на так называемые предвестники болезни: позднее отпадение пупочного остатка (позже 5-го дня жизни), поздняя эпителизация пупочной ранки (у доношенных позже 14-го, у недоношенных — 20-го дня), длительно не отпадающая геморрагическая корочка в центре пупка, фунгус. К ранним клиническим проявлениям септического процесса или признакам, указывающим на генерализацию инфекции, можно отнести вялость ребенка, отказ от груди, срыгивание, плоскую кривую массы тела.
Вслед за продромальными симптомами наступают ухудшение состояния, падение массы тела, нарушение терморегуляции в виде гипертермии (чаще у доношенных) или гипотермии (чаще у недоношенных). Кожа становится бледной с сероватым оттенком, а позднее приобретает землисто-серую или восковидную окраску, что связано с паретическим состоянием кожных сосудов, перераспределением крови и нарастающей анемизацией. Параллельно появляются или усиливаются дистрофические изменения кожных покровов, резко меняется тургор тканей, отмечаются увеличение печени, нередко селезенки, желтушность кожных покровов и склер.
В клинике бактериального шока можно выделить 2 фазы. Клинически первая фаза характеризуется повышением температуры тела, гипервентиляцией с респираторным алкалозом, тромбоцитопенией. Во второй фазе состояние больного стремительно ухудшается, кожа становится «мраморной», холодной, развивается анурия, падает систолическое и диастолическое давление, развивается геморрагический синдром. В результате интоксикации страдает прежде всего центральная и вегетативная нервная система. Часто отмечаются возбуждение, наличие признаков менингизма, судорожные подергивания или, наоборот, резкая вялость и адинамия, гипотония мышц, нарушение терморегуляции, ритма дыхания, повторные приступы асфиксии. Довольно рано появляются изменения сердечно-сосудистой системы (цианоз, учащение пульса, глухость сердечных тонов, падение артериального давления, появление систолического шума, иногда нарушение сердечного ритма).
Помимо общеинфекционных симптомов септического процесса, у каждого новорожденного при целеустремленном обследовании можно выявить локальные изменения соответственно той или иной локализации гнойного очага. При локализации процесса в пупочных сосудах можно обнаружить воспалительные изменения в пупочной ране, утолщение и уплотнение пупочных сосудов, появление сети застойных подкожных вен и отечности передней брюшной стенки. Локализация очага в ЦНС сопровождается симптомами гнойного менингоэнцефалита и вентрикулита; в легких — перкуторными и аускультативными изменениями и выраженной дыхательной и сердечной недостаточностью; в эпифизах трубчатых костей —отсутствием или болезненностью активных движений и др. Выявлению очагов в мочевой системе, пазухах помогают дополнительные методы исследования.
В зависимости от наличия гнойных очагов различают 2 формы сепсиса: септицемию и септикопиемию. При септикопиемической форме сепсиса появляются метастатические очаги — абсцессы, флегмоны, менингит, абсцедирующие пневмонии, медиастиниты, перитониты и др.
Далеко не всегда можно наблюдать типичную, развернутую картину сепсиса у недоношенных детей, даже в период разгара инфекционного процесса. Им более свойственны такие симптомы, как общая вялость, частые срыгивания (иногда с примесью желчи), трофические поражения кожи. У недоношенных детей (масса тела от 1000 до 1500 г) отмечено частое развитие таких осложнений, как язвы кишечника и их перфорация, раннее появление и длительное течение пневмонии.
Поражение печени, обусловленное септической интоксикацией, развивается рано и проявляется затянувшейся желтухой (1,5—2 мес и более). При этом желтуха может рецидивировать, концентрация билирубина в крови повышается до 119,7 мкмоль/л, изменяется содержание аминотрансфераз — ACT159 нмоль/(с. л), АЛТ 506 нмоль/(с. л). Иногда позднее появление желтухи является одним из первых симптомов сепсиса.
Одним из тяжелых осложнений, развивающихся на фоне сепсиса у недоношенных детей, является геморрагический синдром, который наблюдают у 14% детей. Появление симптомов кровоточивости чаще отмечают у глубоконедоношенных детей, и, как правило, они являются неблагоприятным прогностическим признаком.
Диагноз. Для подтверждения диагноза «сепсис» показан комплекс лабораторных методов исследования. Картина периферической крови изменяется независимо от формы заболевания. У доношенных детей, как правило, наблюдают лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом в лейкоцитарной формуле влево (до миелоцитов и метамиелоцитов). Отмечают моноцитоз, нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов, что свидетельствует о выраженности токсикоза и служит плохим прогностическим признаком. Эозинофилы чаще отсутствуют, либо число их резко снижено. СОЭ не может быть критерием оценки тяжести септического процесса у новорожденных, она бывает несколько увеличенной (не превышая 10 мм/ч) или нормальной. Наиболее постоянным, на наш взгляд, симптомом сепсиса является анемия, степень которой находится почти всегда в прямой зависимости от длительности заболевания. Развитие анемии со снижением гемоглобина до 83 г/л и ниже имеет место у 58,7% больных, нарастание септической интоксикации сопровождается снижением гемоглобина на 50—110 г/л в течение 7—10 дней. При подостром течении болезни анемия развивается медленно. Характерны развитие тромбоцитопении и нарушение свертывающей системы крови.
В моче нередко обнаруживают белок, лейкоциты, эритроциты, гиалиновые или зернистые цилиндры, что является следствием токсического раздражения почечной паренхимы либо связано с пиемическим очагом в почках.
Большое значение имеют выделение возбудителя заболевания и определение антибиотикограммы. На микробиологическое обследование следует направлять гнойное отделяемое из очагов, кровь, особенно при ухудшении состояния ребенка (фаза бактериемии), мочу, спинномозговую жидкость, промывные воды желудка. Желательно повторное обследование в течение заболевания. Отрицательные результаты бакобследования не исключают сепсиса.
Ценным подспорьем своевременной диагностики сепсиса у новорожденных являются дополнительные методы исследования, способные объективно характеризовать патологический процесс. К их числу можно отнести изучение завершенного фагоцитоза. Высокий исходный уровень завершенного фагоцитоза является благоприятным прогностическим признаком.
Для диагностики сепсиса в последние годы используют NBT-тест, характеризующий функциональную активность нейтрофилов и моноцитов. Количество NBT-положительных нейтрофилов в остром периоде сепсиса составляет в среднем 83,5% (при норме 10,7%), процент NBT-положительных моноцитов равен в среднем 68,6% (при норме 10,34%). При локализованной форме гнойной инфекции NBT-тест для нейтрофилов не превышает в среднем 24,8% и для моноцитов в среднем 24,6%.
Исследования протеинограммы в динамике заболевания могут оказать определенную помощь в распознавании сепсиса. В фазу разгара заболевания отмечается снижение общего белка до 40—65 г/л. По мере выздоровления ребенка этот показатель возвращается к норме, в случаях же летального исхода он продолжает снижаться. Неблагоприятным прогностическим признаком считается нарастание си-аг-р-фракций глобулинов и снижение y-глобулиновой фракции.
На высоте инфекционного процесса у новорожденных выявлено увеличение дифениламиновой пробы (ДФА) до 230—240 ед. (норма 180—200 ед.), что подтверждает предположение о деструктивных изменениях в соединительной ткани под влиянием инфекции.
При обширных пиемических очагах реакция на С-реактивный белок может достигнуть значительной интенсивности (4+), она тем выраженнее, чем меньше возраст ребенка. По мере выздоровления ребенка и обратного развития гнойных очагов количество С-реактивного белка снижается вплоть до полного исчезновения. Подобная динамика реакции на С-реактивный белок дает возможность использовать этот показатель с прогностической целью. У недоношенных детей исследование на С-реактивный белок имеет меньшее диагностическое значение.
Септический процесс у новорожденных сопровождается нарушениями физико-химического гомеостаза. В фазе разгара преобладают ацидотические изменения метаболического и смешанного характера. Однако можно отметить и алкалотические реакции как респираторного, так и метаболического генеза. В значительной мере внеклеточный и внутриклеточный алкалоз является элементом разнонаправленных реакций, вледствие чего должен расцениваться как компенсаторное явление. В большинстве же случаев изменения КОС носят однонаправленный характер и обусловлены многообразием клинических проявлений сепсиса, особенно в период разгара. Нередко у больных сепсисом детей наблюдаются гипоксемия и гипоксия.
Комплекс исследования включает также определение иммуноглобулинов А, М и G, биохимические анализы крови, рентгенологические и другие методы.
Дифференциальную диагностику сепсиса проводят с локализованной формой гнойно-воспалительных заболеваний, с генерализованными формами внутриутробных инфекций (сифилис, цитомегалия, токсоплазмоз и др.), с наследственными заболеваниями. В отличие от локализованных гнойно- воспалительных заболеваний сепсис имеет тяжелое, длительное течение с вовлечением в процесс многих систем и органов и высокую летальность. Дифференцировать внутриутробные инфекции помогают особенности клинического течения их, специфические серологические реакции, вирусологическое обследование и осадок мочи. При наследственных заболеваниях и множественных пороках развития не выявляют гнойного очага и воспалительных изменений при лабораторном исследовании.