Реабилитация новорожденных с поражениями ЦНС

Отделения для новорожденных с поражениями нервной системы организуют в составе детских областных, городских или республиканских больниц.

Задачами подобных отделений являются раннее выявление и уточнение неврологических синдромов, подбор адекватной активной и превентивной терапии, индивидуальный массаж, лечебная гимнастика, ортопедические мероприятия. Отделения выполняют роль консультативных центров для детей грудного возраста с катамнестическим наблюдением за ними после выписки, решением вопроса о необходимости повторного стационарного лечения, учета начальных проявлений детского церебрального паралича и др.

Кроме новорожденных, из родильных домов в отделение направляют детей 1-го месяца жизни из районных поликлиник. Дети лечатся стационарно до 3—4-месячного возраста. Повторная госпитализация идет в психоневрологические отделения детских больниц для детей раннего возраста (до 3 лет).

Отделения для новорожденных с поражениями нервной системы организуют по принципу отделений патологии новорожденных с соответствующей нагрузкой персонала. В штат отделения входят детские невропатологи и неонатологи, консультанты (ортопед, врач ЛФК, окулист), методисты ЛФК, массажисты (из расчета 1 методист на 10 детей), логопеды (1 логопед на 30 детей). Отделение оснащают специальными приспособлениями для занятий лечебной гимнастикой и массажем.

В кабинете функциональной диагностики больницы предусматривают специализированную аппаратуру для диагностики неврологических нарушений у новорожденных — эхоэнцефалограф, электроэнцефалограф, диафаноскопы.

Комплекс лечения включает медикаментозные средства, лечебную гимнастику и массаж, физиотерапевтические и водные процедуры (ванны, лечебное плавание), логопедические занятия, длительное пребывание в специальных шинках и др.

Назначают пиридоксин (витамин В6) внутрь по 0,001 г 2 раза или внутримышечно 1% раствора 1 мл, витамин Bi — 1% раствор, 0,5 мл внутримышечно в течение месяца, глутаминовую кислоту, 1% раствор по 1 чайной ложке 3 раза в день (20—30 дней), затем пиридитол (энцефабол) в сиропе по 20 капель 2 раза в день (1,5—2 мес), ноотропил (пирацетам) по 2 капсулы 2 раза вдень (месяц). Эти препараты улучшают питание мозга, способствуют миелинизации, восстанавливают фосфолипидный обмен. Улучшению обмена способствуют внутримышечные введения АТФ и кокарбоксилазы, которые целесообразно продолжить после выписки из роддома еще 10—14 дней. При вялых парезах назначают дибазол 0,0005 г 1 раз в день в течение 20—30 дней, к концу 1-го месяца жизни включают рассасывающую терапию (алоэ или лидаза внутримышечно).

Дегидратационную терапию, особенно при наличии постнатальной гидроцефалии, в стационаре проводят путем внутривенного введения концентрированной плазмы 10—15 мл через день (3—5 вливаний), затем при стабилизации массы тела переходят к фуросемиду — 0,002 г/кг. Фуросемид для предупреждения гипокалиемии дают с перерывом (2 дня прием, 1 день — перерыв) на фоне приема препаратов калия (калия ацетат, калия хлорид). При гидроцефалии дегидратацию лучше проводить эуфиллином 0,003—0,005 г 2 раза ежедневно в течение 3—4 нед. При нормальной свертываемости крови можно вместо перечисленных препаратов давать глицерол (глицерин) по 1 чайной ложке 3 раза в день в сахарном сиропе.

Седативные средства применяют из группы барбитуратов (фенобарбитал), гидантоинов (дифенин), нитразепамовых препаратов (радедорм, седуксен, нитразепам). Для новорожденных наиболее показано применение нитразепамовой группы, лучше всего радедорма по 0,0012 г (2 таблетки) 2  раза в день. Также можно давать 0,5 % раствор натрия бромида.

Лечебная гимнастика и массаж включают ряд ортопедических мероприятий. Последние при акушерских параличах начинают в родильном доме. Ребенка с акушерским параличом помещают в специальную укладку с выведением руки в локтевом суставе под углом 30°, отведением в плечевом — 70°, фиксацией шеи (наиболее удобно делать укладку в виде «самолета» как для больной, так и для здоровой руки). Обязательно также делать укладку на тыльную поверхность кисти.

При повышении тонуса в конечностях и угрозе детского церебрального паралича показано широкое пеленание (валик или шинка-трусики), укладки-лонгетки на кисти (на ладонную поверхность с оппонированным большим пальцем с захватом предплечья) и стопы (картонный, гипсовый или из плексигласа съемный сапожок-лонгетка). Высокий тонус в разгибателях шеи требует укладки головы в специальное кольцо — ватно-марлевую «баранку». Эти приспособления надевают ребенку перед сном (как дневным, так и ночным), что способствует выработке правильной позы и развитию локомоторных функций. В лечении положением, кроме укладок на конечности, применяется также ортопедическая укладка, когда ребенка привязывают на 30—60 мин к распорке с фиксацией рук вверх и в стороны и выпрямленных ног в максимальном разведении.

Лечебная гимнастика детям 1-го месяца жизни носит рефлекторно- пассивный характер. Она построена на вызывании и закреплении безусловных рефлексов, на регуляции тонуса. Для снижения тонуса проводят приемы поглаживания и легкой вибрации. В дальнейшем включают растирание и разминание. Начальное расслабление достигается покачиванием ребенка в «позе эмбриона» по методике Бобатт. К концу 1-го месяца начинают упражнения на мяче. Для дальнейшего правильного развития особое внимание обращают на трансформацию защитного рефлекса и выработку установочного рефлекса на голову.

Ванны и плавание с упражнениями в воде начинают с месячного возраста при отсутствии судорожного синдрома. Голову ребенка фиксируют на надувном круге. Занятия в воде способствуют снижению тонуса и дальнейшей трансформации двигательных безусловных рефлексов.

Озокерит или парафин при температуре 38—40 °С накладывают на спастические мышцы и суставы для предупреждения возникновения контрактур.

Поперечный электрофорез на шейный отдел спинного мозга никотиновой кислоты (0,5% раствор) и эуфиллина (0,5—1,0% раствор) применяют при спинальных и периферических поражениях. Электрод с никотиновой кислотой помещают на позвоночник, с эуфиллином — на грудину.

Импульсный ток назначают с 1,5—2-месячного возраста. На тыл кистей и стоп накладывают узкие электроды (1х5 см). Силу тока увеличивают постепенно с 1 до 3—4 мА, через 5 мин полярность тока меняют. Общая продолжительность процедуры—10 мин.

Логопедические занятия по становлению доречевого развития ребенка являются важной составной частью реабилитации новорожденных с мозговыми нарушениями. У детей с церебральной патологией часто запаздывают ведущие безусловные рефлексы — сосание, глотание, задерживается начальное гуление.

В задачу логопеда входят воспитание навыков глотания и сосания, воспитание активности, выработка реакции сосредоточения и начального прослеживания.

Медсестра и мать должны привлекать внимание к своему лицу и игрушкам, вырабатывать у ребенка подражательные звуки гуления.

Курс стационарного лечения при отсутствии соматических заболеваний, отягощающих состояние ребенка и задерживающих восстановление, продолжается 1—2 мес, после чего ребенка выписывают домой под наблюдение невропатолога. При необходимости перед выпиской намечают повторный курс лечения в стационаре через 2—3 мес.

При отсутствии специализированных отделений в отделениях патологии новорожденных следует выделить палату (отсек) с закрепленным врачом- невропатологом, а в составе больницы иметь методистов, логопедов и других специалистов для лечения новорожденных с поражениями нервной системы по схеме, приведенной выше.

Наблюдение за новорожденными с поражениями нервной системы в поликлинике. В поликлинике основой выхаживания новорожденных с повреждениями нервной системы является принцип предупредительной тактики, который осуществляется невропатологом и участковым педиатром.

Профилактика судорожных синдромов, наблюдение за своевременностью начальных этапов как психического, так и двигательного развития, включение массажа и лечебной гимнастики — эти вопросы невропатолог должен решать в первые месяцы жизни ребенка.

На педиатрический участок наиболее часто попадают дети с синдромом повышенной нервно-рефлекторной возбудимости и гипертензионно-гидроцефальным синдромом. При указании родильного дома на перенесенные гемоликвородинамические нарушения или при выявлении педиатром мозговых нарушений во время первого патронажа ребенка осматриваает невропатолог сразу после направления педиатра.

Остальные новорожденные подлежат диспансерному осмотру невропатолога в месячном возрасте. Особое внимание обращают на детей группы риска. Дети, перенесшие в родах асфиксию, но не имеющие в первые месяцы неврологических нарушений, остаются под наблюдением невропатолога до 1 года.

При наличии изменений нервной системы в первые 3 мес невропатолог осматривает детей не реже 1 раза в 2 нед. На дому при необходимости проводят лечение положением, как и в стационаре — широкое пеленание, укладки на стопы и кисти. Мать обучают элементам логопедической тактики и массажу, который в дальнейшем корригируется специалистами.

В течение месяца после выписки из роддома при синдроме повышенной нервно-рефлекторной возбудимости продолжают применение седативных (фенобарбитал или радедорм) и восстановительных (глутаминовая кислота) препаратов. При судорожной готовности терапию седативными средствами продолжают (по состоянию ребенка) иногда 2—3 мес. Если возбудимость ребенка выражена умеренно, то седативную терапию проводят настоями из трав (корень валерианы, пустырник, шалфей, мята, зверобой) или микстурой с цитралем (1% раствор цитраля, 0,5% раствор натрия бромида, корень валерианы, 1% раствор глутаминовой кислоты). При отсутствии явлений бромизма (аллергической сыпи на бром) эффективен 0,5 % раствор натрия бромида.

При наличии гидроцефальных или гипертензионно-гидроцефальных проявлений седативную терапию сочетают с дегидратационной. Так, в коктейль из трав добавляют полевой хмель (или хвощ), обладающий дегидратирующим действием, в состав микстуры с цитралем включают магния сульфат. При выраженной гиперпродукции жидкости дегидратационную терапию (под контролем массы тела) проводят более активно — фуросемидом — 0,002 г/кг — или диакарбом — 0,02—0,04 г/кг массы тела по схеме: 3 дня — прием, 2 дня — перерыв, с ежедневным приемом препаратов калия. Обязательно назначают витамины Be и Bi внутрь, пиридоксин и тиамина бромид.

Важно постоянное наблюдение за правильным вскармливанием, прибавками массы тела, трансформацией безусловных рефлексов. Соматическое неблагополучие у ребенка с церебральными нарушениями содействует углублению основного процесса (развитию детского церебрального паралича). Поэтому регулярные осмотры невропатолога не только являются профилактическими, но и содействуют активному лечению. Стационарное лечение проводят у новорожденных, с развитием судорог на фоне «соматического» заболевания с постнатальной гипотрофией, задержкой психомоторного развития, некомпенсирующимся в течение 1,5—2 мес гипертензионно-гидроцефальным синдромом. Госпитализируют этих детей в специализированные отделения.