Профилактика и лечение СДР у новорожденных

В последние годы большое внимание уделяется медикаментозной профилактике СДР. Доказана возможность задержать время наступления родов у женщин с угрозой прерывания беременности и активировать синтез сурфактанта у плода глюкокортикоидами, р-миметиками и другими препаратами.

Вместе с тем ряд авторов предостерегают от широкого применения кортикостероидов в связи с возможными осложнениями. Неудовлетворительные результаты были получены при назначении гормональных препаратов женщинам с токсикозами беременных, сахарным диабетом, заболеваниями почек.

Более универсальной и надежной профилактикой СДР являются проведение широких мероприятий по профилактике недонашивания, лечение острых и хронических заболеваний у женщин, своевременное предупреждение и лечение токсикозов беременных, организация интенсивной терапии и ухода за роженицами с преждевременными родами, разработка оптимальных методов родоразрешения. В родовом зале, наряду с поддержанием оптимального санитарно-эпидемиологического и температурного режимов, необходимо подготовить все для оказания неотложной помощи новорожденному.

Температура воздуха в помещении должна быть равна 22—24° С, а около ребенка в момент рождения в зависимости от степени зрелости — 26—32° С, поскольку переохлаждение резко увеличивает потребность в кислороде вследствие увеличения скорости обменных процессов.

Комплекс реанимационных пособий определяется функциональным состоянием новорожденных, их адаптационными возможностями и преследует цель восстановления и компенсации нарушенных или утраченных функций.

В специализированных родильных домах, при наличии дежурного неонатолога, ребенка не следует задерживать в родовом зале. После проведения реанимационных мероприятий детей с оценкой по шкале Апгар 6—7 баллов переводят в палату интенсивного наблюдения, а при оценке ниже 5 баллов — в палату интенсивной терапии. В кувезах поддерживают температуру воздуха 32—34° С и влажность 60—90 %. Ребенок находится в кувезе обнаженным, что облегчает наблюдение за изменениями в окраске его кожи, ритмом дыхания, активностью и позволяет при необходимости оказать своевременную помощь.

Детям, не сохраняющим позу новорожденного, придают удобное положение с помощью специальных валиков и прокладок, предупреждающих развитие аспирации, расстройства дыхания (скручивание и сгибание области шеи), пролежней, отечных изменений. Необходимо исключить болевые раздражители, колебания температуры окружающей среды, резкие движения. Периодически изменяют положение ребенка в кувезе или кровати. Перемена положения способствует улучшению функции дыхания и кровообращения. Если у новорожденного имеются частые срыгивания или рвота, то рекомендуют придавать ему положение в кувезе (кроватке) полуоборота на бок с приподнятой верхней частью туловища.

Длительность пребывания ребенка в кувезе определяют индивидуально с учетом функционального состояния и способности его организма удерживать температуру тела 36—37° С, с постепенной адаптацией к пребыванию в кровати.

Время начала, разовую дозу, кратность и методику кормления определяют индивидуально с учетом состояния и степени тяжести СДР.

В целях контроля за адекватностью вскармливания осуществляют расчет питания. Наиболее обоснованным является расчет питания с учетом тяжести состояния по калорийности, согласно которому недоношенный ребенок в первые 3 дня жизни должен получать не более 125,52—250,04 кДж/кг массы тела, к 7—8-му дню жизни 293,0—334,9 кДж/кг и к 10—14-му дню 418,6 502,3 кДж/кг. В качестве питья в первые дни жизни назначают раствор Рингера с 5 % раствором глюкозы в соотношении 1 : 3. Суточное количество жидкости с учетом молока составляет 70—80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80—100 мл/кг с массой тела более 1500 г.

У новорожденных с СДР, обусловленным незрелостью легких, ателектазами, отечно-геморрагическим синдромом, болезнью гиалиновых мембран и другими причинами, в комплексе интенсивной терапии ведущее значение имеют мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания и кровообращения, восполнение ОЦК, улучшение ее реологических свойств и микроциркуляции, коррекция метаболических и ферментативных нарушений, адекватная оксигенотерапия.

Кислород должен быть подогретым и достаточно увлажненным, независимо от способа его введения. Сухой и холодный кислород увеличивает испарение жидкости с обширной поверхности слизистых оболочек и потерю тепла, способствует сгущению секрета. Желательно использовать максимально низкие концентрации кислорода, позволяющие поддерживать Р^> не ниже 6,67—8,00 кПа (50—60 мм рт. ст.) и осуществлять постоянный контроль за газами крови.

При проведении оксигенотерапии надо постоянно следить за свободной проходимостью дыхательных путей, для чего каждые 2 ч (а при необходимости чаще) производят аспирацию содержимого из ротовой полости и носоглотки, а если нужно — и из трахеи. После аспирации содержимого из трахеи в обязательном порядке производят вспомогательную вентиляцию легких 60 % кислородом в течение 3—5 мин маской или аппаратом «Амбу».

Детям с СДР I степени оксигенотерапию можно проводить через носовой катетер.

Концентрация кислорода не должна превышать 60 %. Для этого используют кислородные палатки или пластиковый мешок без создания сопротивления на выдохе.

Наиболее эффективным методом борьбы с артериальной гипоксемией, развивающейся при СДР вследствие нарушения вентиляционно-перфузионных отношений и диффузионной способности легких, является спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением.

Неэффективное спонтанное дыхание, частые приступы апноэ, резкое нарушение КОС и газов крови являются показанием к аппаратной ИВЛ.

При отеке легких, кроме спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением, показаны ингаляции кислорода, пропущенного через 20— 40 % спирт или антифомсилан, внутривенное введение 2,4 % раствора эуфиллина из расчета 0,1 мл/кг массы тела, концентрированных растворов плазмы или альбумина, диуретических препаратов (лазикс 1—2 мг/кг, маннит 0,5—1 г/кг, урегит 1,5—2 мг/кг массы), глюкокортикоидов (гидрокортизон 5—10 мг/кг, преднизолон 1—2 мг/кг массы тела). Маннит вводят внутривенно в течение 15 мин, его объем следует учитывать в общем объеме жидкости, рассчитанном на сутки.

Кроме того, рекомендуют сердечные гликозиды — 0,05 % раствор строфантина К или 0,06 % раствор коргликона из расчета 0,01 мг/кг или 0,02 мл/кг массы тела от 1 до 3 раз в сутки; дигоксин 0,05 мг/кг в сутки (доза насыщения) по общепринятой схеме.

Наряду с оксигенотерапией, проводят лечение, направленное на коррекцию гемодинамических и обменных нарушений. В качестве коллоидных растворов используют реополиглюкин (10—15 мл/кг), альбумин или плазму (10—15 мл/кг) и 10 % раствор глюкозы до полного объема. Соотношение коллоидов и кристаллоидов равно 1 : 1 или 1 : 2. Скорость введения жидкости определяется конкретной ситуацией. При необходимости быстрого восполнения ОЦК стартовый раствор вводят в течение 15—20 мин; ‘/з суточного количества жидкости в течение 3—4 ч, а затем со скоростью 1—2 капли в 1 мин на 1 кг массы тела. Натрия гидрокарбонат применяют только под контролем показателей КОС. В капельницу добавляют кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, АТФ, эуфиллин.

На 2-е сутки жизни объем жидкости увеличивают от 30—65 до 80 мл/кг массы с учетом кормлений. В качестве кристаллоидных растворов, наряду с глюкозой, вводят раствор Рингера в соотношении 1:1. При наличии адекватного диуреза и возможности определения электролитов начиная со 2—3-х суток дефицит калия восполняют 7,5 % раствором калия хлорида, содержащего 1 ммоль калия в 1 мл, который вводят внутривенно в растворе глюкозы.

На 3-й сутки жизни объем жидкости увеличивают до 100—120 мл/кг с учетом тяжести заболевания и кормлений. При проведении инфузионной терапии необходимо следить за диурезом.

У детей с СДР, развившимся в связи с поражением ЦНС гипоксического или травматического характера, терапия направлена на уменьшение и ликвидацию гипоксического синдрома и отека головного мозга, восстановление нервно-рефлекторной и трофической функций ЦНС.

Для борьбы с отеком головного мозга в комплексном лечении применяют краниоцеребральную гипотермию. Однако вопрос о целесообразности использования последней в каждом отдельном случае решают индивидуально.

При СДР, обусловленном инфекционной патологией, помимо мероприятий, направленных на устранение нарушений газообмена, показаны антибактериальная терапия, борьба с токсикозом, повышение иммунологической реактивности ребенка. Если нет подозрений на инфекцию, антибиотики в течение первых 3 сут жизни не назначают. В случае неблагоприятного течения СДР, ухудшения состояния ребенка, присоединения инфекции в комплексную терапию необходимо включить антибактериальные препараты.

Наибольшим эффектом обладают антибиотики широкого спектра действия: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды.

В тяжелых случаях, как правило, назначают два антибиотика. Высокоэффективно применение ампициллина с оксациллином, метициллином, гентамицином, карбенициллином. Наиболее выраженным антибактериальным действием обладает сочетание цепорина (50 мг/кг) с гентамицином (1,5— 2,2 мг/кг).

На фоне антибактериальной терапии показано назначение антигистаминных препаратов, витаминов, ферментов, средств, нормализующих флору кишечника.

При стафилококковой природе заболевания хороший эффект дают гипериммунный антистафилококковый у-глобулин, гипериммунная антистафилококковая плазма, прямые переливания крови (8—10 мл/кг с интервалом 2—3 дня). Гипериммунную антистафилококковую плазму вводят внутривенно из расчета 8—10 мл/кг 2—3 раза с интервалом 1—3 дня.

При шоке или тяжелом токсикозе показано назначение гормональных препаратов, обладающих антитоксическим, противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием. Преднизолон (1—2 мг/кг) или гидрокортизон (5—10 мг/кг) вводят через 6 ч (суточная доза распределяется на 4 приема) в течение первых 2—3 дней с последующим снижением дозы и переходом на двухразовое введение до 5—7 дней. Лечение гормональными препаратам проводят под защитой антибиотиков, витаминов и препаратов калия.

При появлении симптомов острой сердечной недостаточности назначают сердечные гликозиды.

На 5—7-й день жизни новорожденных, перенесших СДР, направляют в отделения интенсивного ухода, организованные при детских больницах.

Транспортировку больных новорожденных необходимо осуществляют в специальных санитарных машинах, оснащенных переносными кувезам Эксплуатация машин проводится с соблюдением необходимых санитарно-эпидемиологических требований.