Принципы вскармливания и питьевого режима новорожденных

Создание благоприятных условий развития новорожденным включает организацию рационального вскармливания, назначение пищевого и питьевого режима в соответствии с физиологическими потребностями.

При разработке вопросов питания новорожденных и в особенности недоношенных детей большое внимание уделяют физиолого-биохимическому обоснованию принципов вскармливания и, соответственно, углубленному изучению особенностей пищеварительной системы в раннем онтогенезе. Правильно назначенное питание обеспечивает оптимальное физическое развитие ребенка, способствует благоприятному течению периода адаптации и служит основой для нормального психомоторного развития. Качественно неполноценное питание приводит к нарушению роста и развития детей и отрицательно сказывается на деятельности головного мозга.

В конце внутриутробного периода у плода сформированы необходимые механизмы, обеспечивающие переваривание и всасывание пищевых веществ, и новорожденный ребенок является подготовленным к усвоению материнского молока.

Наиболее адекватным продуктом питания является материнское молоко. По составу пищевых ингредиентов, степени их усвоения, содержанию витаминов и минеральных веществ, иммунологически активных компонентов, ферментов и веществ гормональной природы женское молоко наиболее полно обеспечивает потребности и соответствует характеру обменных процессов детского организма. Поэтому отечественные и большинство ведущих зарубежных педиатров являются сторонниками естественного вскармливания новорожденных. Для успешного и достаточно продолжительного грудного вскармливания весьма важным периодом является начальная стадия, и в частности первое прикладывание ребенка к груди.

Вопрос о сроках первого прикладывания новорожденного к груди продолжительное время дискутировался в отечественной литературе и не может считаться окончательно решенным до настоящего времени. При решении этого вопроса принимают во внимание состояние ребенка и матери, важность раннего прикладывания к груди для активации механизмов лактопоэза и, наконец, эмоциональный контакт матери и ребенка, психологическое значение первой встречи родильницы с новорожденным. Неблагоприятное состояние ребенка или матери служит обстоятельством, диктующим необходимость более позднего прикладывания новорожденного к груди.

В этот период ребенка обеспечивают жидкостью за счет парентерального введения 10 % раствора глюкозы, проводят коррекцию КОС.

При отсутствии противопоказаний первое кормление назначают не позднее 6—8 ч после рождения. Первое кормление может быть отложено по показаниям на 24 ч, а в тяжелых случаях — до 36—48 ч. Более длительная отсрочка неблагоприятно сказывается на величине физиологической потери массы тела, уровне билирубинемии, может послужить причиной других метаболических нарушений.

Весьма важными являются соблюдение приемов грудного вскармливанияи создание удобного для кормления положения матери и соответствующей окружающей обстановки. Перед кормлением производится гигиеническая обработка рук и молочных желез слабыми антисептическими растворами.

В первые дни после родов мать кормит ребенка в постели, лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему было удобно захватывать ртом сосок. Мать рукой направляет сосок в рот ребенка, стараясь, чтобы он одновременно захватывал и часть околососкового кружка, в результате чего обеспечивается лучшая герметичность ротовой полости и новорожденному легче сосать, не заглатывая при этом воздух. Нужно следить за тем, чтобы носовые ходы ребенка были свободны и при кормлении не возникало затруднения дыхания. Когда матери разрешается сидеть или вставать с постели (с 3—4-го дня), она начинает кормить ребенка, сидя на стуле. Необходимо чередовать кормление каждой молочной железой, а после него сцеживать остатки молока. В ранние сроки лактации, когда объем молока в одной молочной железе может оказаться недостаточным, допустимо кормление из другой молочной железы. При этом рекомендуют давать вторую молочную железу, когда ребенок все высосал из первой, и в последующее кормление чередовать порядок прикладывания.

Количество полученного ребенком молока определяют посредством контрольного взвешивания до и после кормления. В ряде случаев, в частности недоношенных или вяло сосущих, детей приходится докармливать из бутылочки сцеженным молоком.

Интервалы между кормлениями в зависимости от состояния и поведения ребенка составляют обычно 3 или З,5 ч, что соответствует 7- или 6-разовому кормлению. Важно соблюдать ночной перерыв в кормлении (6—6,5 ч). При беспокойстве ребенка в ночное время ему дают питье в виде 3—5% раствора глюкозы.

Продолжительность одного кормления в первые дни может доходить до 20—30 мин, но постепенно снижается до 15—20 мин.

При расчете количества молока для детей грудного возраста используют различные методы. Мы считаем наиболее целесообразным и точным расчет по энергетической ценности (калорийности), исходя из того, что в первые 3 сут после рождения ребенок должен получать 125,5—167,4 кДж/кг, к 5—6-му дню —209,2—251,0 кДж/кг, в 7—8 дней жизни — 292,9—334,7 кДж/кг и к 10—14-му дню — от 418,4 до 481,2—502,1 кДж/кг.

Установление пищевого стереотипа происходит не сразу. Этот процесс у недоношенных детей занимает до 1—2 мес и требует большого внимания к особенностям ребенка, степени возбудимости его нервной системы и др. В периоде становления режима кормления не следует устанавливать жестких временных ограничений. Возможно отклонение от графика кормления примерно на 30 мин в ту или иную сторону. Оптимальным временем кормления является такой период, когда ребенок уже достаточно проголодался, начал проявлять чувство голода криком или двигательным беспокойством.

Таким образом, в периоде становления лактации формирование режима кормления должно быть основано на индивидуальном ритме чередования фаз голода и насыщения. Обычно индивидуальный ритм выявляется в первые дни после выписки из родильного дома, когда устанавливается объем лактации и стабилизируется состав женского молока. В этот период осуществляют плавное регулирование режима с учетом вышеуказанных особенностей и через 1—2 недели переводят детей на 6-разовое кормление или сохраняют прежнюю частоту кормлений более продолжительное время.

Не во всех случаях грудное вскармливание новорожденных представляется возможным. Противопоказания к этому могут возникнуть как со стороны ребенка, так и со стороны матери. Противопоказаниями со стороны ребенка являются тяжелое нарушение мозгового кровообращения с подозрением на внутричерепное кровоизлияние, СДР, гемолитическая болезнь новорожденных вследствие резус- или АВО-несовместимости, а также недоношенность (при удовлетворительном состоянии можно прикладывать к груди недоношенных детей массой более 2100—2200 г). Противопоказанием к кормлению грудью являются и другие тяжелые, заболевания новорожденных.

Период более или менее продолжительного клинического наблюдения необходим в отношении детей, перенесших асфиксию в родах или имеющих выраженную неврологическую симптоматику, не позволяющую исключить наличие внутричерепного кровоизлияния. Наряду с этим грудное вскармливание не рекомендуют при ряде заболеваний матери, таких, как пороки сердца различного генеза в стадии декомпенсации, заболевания почек с явлениями почечной недостаточности, тяжелые заболевания системы крови, тиреотоксикоз, острые психические заболевания, злокачественные новообразования. Наличие у матери ОРВИ, ангины не является абсолютным противопоказанием к грудному вскармливанию, но требует неукоснительного соблюдения профилактических мероприятий (кормление в маске, отдельное пребывание ребенка в периоде между кормлениями).

Противопоказаниями к кормлению грудью служат активная форма туберкулеза у матери, тяжелые формы острых кишечных инфекций, ряд тяжелых инфекционных заболеваний, в том числе гнойный мастит.

Большое значение в современных условиях приобретает вопрос о методах хранения грудного молока. Исследования ряда авторов показывают, что метод термической обработки в целях обезвреживания микроорганизмов, попадающих в грудное молоко, неблагоприятно сказывается на его иммунологических свойствах.

В ряде стран широко используют методы пастеризации (при температуре –f65… +70° С) и «глубокой заморозки» (при температуре —30° С) грудного молока. При этом необходимо строго соблюдать режим микробиологического контроля за качеством донорского молока.

Следует воздерживаться от слишком раннего перевода новорожденных и в особенности недоношенных детей на смешанное или искусственное вскармливание. Кормление грудным молоком недоношенных детей в значительной мере служит целям предупреждения у них такого заболевания, как язвенно-некротический энтероколит.

В современных условиях у определенной части матерей имеет место недостаточная лактация. Поскольку обеспечить всех новорожденных донорским молоком пока не представляется возможным, для их вскармливания используют молочные смеси, по своему составу и соотношению основных пищевых веществ приближенные к женскому молоку. Ассортимент и биологическая ценность таких продуктов разнообразны. Для детей первых месяцев жизни отдают предпочтение адаптированным смесям «Малютка» и «Малыш», «Виталакт», «Детолакт», а также «Линолак» и «Роболакт» (последняя предпочтительнее для вскармливания недоношенных детей). Не преуменьшая положительных качеств грудного молока как основного продукта питания новорожденных детей, следует отметить, что правильно организованное смешанное или искусственное вскармливание с использованием адаптированных молочных смесей может обеспечить полноценное, гармоничное развитие ребенка.

Организация вскармливания недоношенных детей соответствует принципам, по которым строится вскармливание здоровых доношенных новорожденных, но имеет ряд отличительных черт, обусловленных своеобразием обменных процессов, незрелостью ряда органов и систем, иными темпами роста и физического развития. При решении вопросов, связанных с назначением питания недоношенным детям, учитывают массу тела при рождении, выраженность сосательного и глотательного рефлекса, наличие внутричерепного кровоизлияния, СДР, инфекционно-воспалительных заболеваний. В связи с высокой частотой дисбактериоза у недоношенных детей, особенно у больных и лишенных нативного материнского молока, высокоэффективным является назначение бифидумбактерина (по 2,5 дозы 3 раза в день) с целью профилактики кишечного дисбактериоза и диспепсических нарушений.

Потребности недоношенных детей в основных пищевых веществах и энергии определяются их интенсивными темпами роста и ограниченными собственными ресурсами. Это обусловливает необходимость постоянного и полноценного обеспечения недоношенных детей питательными веществами.

Недоношенным детям, родившимся с массой тела выше 2000 г, в удовлетворительном состоянии целесообразно назначать первое кормление примерно в то же время, что и доношенным новорожденным, т. е. через 6—10 ч. Важное значение имеет создание оптимальных условий выхаживания, способствующих уменьшению потери жидкости и энергии, особенно для глубоконедоношенных детей. Созданию таких условий способствует помещение детей в кувезы, где поддерживаются температура 32—34° С и относительная влажность воздуха в первые дни жизни 90—95 %, которая в дальнейшем постепенно снижается до 60—70 %.

Среди недоношенных детей выделяют 3 группы, к которым должен осуществляться различный подход:

1. дети, родившиеся с массой тела более 2000 г и не имеющие дыхательных нарушений и других заболеваний;
2. дети с массой тела 1500—2000 г при рождении без признаков СДР и с выраженным сосательным рефлексом;
3. дети с массой тела менее 1500 г при рождении, с СДР или другими заболеваниями или дети со сниженным сосательным рефлексом.

В отношении детей 1-й группы каких-либо трудностей обычно не возникает, им назначают 7-разовое кормление молоком из бутылочки, а в ряде случаев прикладывают к груди. Детям с массой тела от 1500 до 2000 г в первые 4—6 ч после рождения дают 5—10 мл 5 % раствора глюкозы, если ребенок усваивает это количество, последующие два кормления с 3-часовым перерывом состоят из 5—15 мл 5 % раствора глюкозы. Далее переходят на кормление грудным молоком из бутылочки, количество молока рассчитывается по принципу энергетической ценности, как было описано выше.

Для недоношенных детей энергетическая ценность к концу 1-го месяца жизни достигает 564,8—585 кДж/кг, а начиная с 2 месяцев проводят дифференцированное назначение питания в зависимости от того, какую массу тела имел ребенок при рождении. Так, родившимся с массой тела более 1500 г энергетическую ценность пищи снижают до 543,9—564,8 кДж/кг, тогда как у детей, имевших массу 1000—1300 г, энергетическая ценность рациона должна составить в возрасте до 3 месяцев жизни 585,8 кДж/кг, а к 4—5 месяцам — 564,9 кДж/кг. При этом необходимо учитывать общее состояние ребенка, толерантность к пище, характер нарастания массы тела и др.

Наибольшие трудности в назначении и осуществлении питания в первые дни жизни связаны с глубоконедоношенными детьми (масса тела менее 1500 г), а также при развитии СДР, гипоксически-травматическом нарушении ЦНС, отсутствии или выраженном угнетении сосательного и глотательного рефлексов, при некоторых других заболеваниях периода новорожденности. Кормить таких детей приходится через введенный в желудок зонд. Нередко возникает необходимость в назначении им дополнительного парентерального введения жидкости и питательных веществ.

При кормлении через желудочный зонд молоко дозируют и вводят с помощью стерильного шприца или капельно. Следует обращать внимание на качество и эластичность зонда и периодически вынимать зонд между кормлениями во избежание травматизации стенки желудка.

По мере активизации сосательного рефлекса методом щадящего тренирования начинают кормить недоношенного ребенка через соску. Для предупреждения вторичной асфиксии можно рекомендовать ингаляции увлажненным кислородом до и после кормления.

Вопрос о кормлении недоношенного ребенка грудью решается индивидуально при наличии активного сосательного рефлекса и хорошего состояния ребенка. В первый день назначают обычно 1—2 кормления грудью, остальные — из соски. Контроль за количеством высосанного молока осуществляют путем систематического взвешивания ребенка перед кормлением и по окончании его, при необходимости докармливая ребенка из бутылочки.

Относительно небольшое количество молока, получаемое преждевременно рожденными, особенно глубоконедоношенными, детьми ведет к недостаточному снабжению организма белком, потребности в котором при досрочном рождении особенно велики. Необходим индивидуальный подбор количества белка. Рекомендуемые в литературе нормы варьируют от 3 до 8 г/кг.

По нашим данным, наилучшие показатели ретенции и усвоения азота при грудном вскармливании достигаются при введении с пищей белка детям в возрасте до 2 нед — 2—2,5 г/кг, до 1 мес — 2,5—3 г/кг, старше 1 мес — 3—3,5 г/кг. При искусственном вскармливании наиболее благоприятные результаты обеспечиваются введением с пищей белка детям в возрасте до 1 нед — 2,5—3 г/кг, до 1 мес — 3—3,5 г/кг и старше 1 мес — 3,5—4 г/кг.

Увеличение поступления белка выше 3—4 г/кг ведет к уменьшению ретенции и усвоения азота. При грудном вскармливании дополнительное количество белка назначают с конца 2-й или начала 3-й недели жизни в виде протертого творога, кефира.

При невозможности ввести ребенку внутрь требуемое количество белка внутривенно капельно назначают растворы кристаллических аминокислот.

Большое содержание белка в пище предъявляет повышенные требования к системам, регулирующим КОС, представляет собой осмотическую нагрузку, требует дополнительного введения жидкости в организм.

Потребность в жире у недоношенного ребенка составляет от 5 до 6,5 г/кг массы тела и не зависит от вида вскармливания. Расчет жира проводят на существующую массу ребенка. Необходимо помнить о сниженной толерантности организма недоношенных детей к жиру, так как у них, особенно в первые месяцы жизни, отмечают значительные нарушения всасывания и усвоения его.

Количество углеводов в рационе недоношенного ребенка составляет от 12 до 15 г/кг массы тела при любом виде вскармливания.

Недоношенные дети в силу интенсивности роста и усиленных обменных процессов нуждаются в дополнительном введении витаминов, особенно при искусственном вскармливании. Витамин D назначают с 2—3-недельного возраста, так как существует опасность развития рахита. Витамин D назначают с целью профилактики рахита уплотненным методом по 10 000— 15 000 ME в течение 20 дней (курсовая доза — 200 000—300 000 ME).

Метод дробных доз рассчитан на проведение профилактики рахита в течение всего первого года жизни по 500—1000 ME в день (курсовая доза — 200 000—400 000 ME).

Очень важно в питании недоношенных детей предусмотреть раннее использование соков (источники витаминов и минеральных веществ). Соки дают с 3—4-й недели жизни. Овощные и фруктовые соки назначают индивидуально и в постепенно возрастающей дозировке. Начинают давать соки с 3—5 капель, ежедневно увеличивая это количество. В 2 мес ребенок получает 20 мл сока, в 3 мес —30 мл.

Исследования, проведенные в 70-е годы, показали, что для оптимальной жизнедеятельности организма новорожденного ему, помимо молока, необходимо давать воду. Это положение доказано при сравнительном исследовании у 2 групп новорожденных минутного диуреза, осмолярности мочи и крови. Все дети вскармливались грудным молоком. Дети первой группы не получали дополнительного питья, детей же второй группы допаивали раствором Рингера с сахаром «по потребности». У новорожденных второй группы по сравнению с первой отмечены меньшая первичная потеря массы тела и более быстрое ее восстановление, увеличение диуреза и снижение осмолярности мочи при нормальных значениях осмолярности крови. Оптимальные для доношенного новорожденного объемы воды, включая молоко, в первые 3 дня составляют соответственно 35,75 и 100 мл на 1 кг массы тела, к 10-му дню жизни — до 130—150 мл/кг в сутки.

Не менее важно введение достаточного количества жидкости и недоношенным детям. Лишение преждевременно рожденных детей жидкости в течение первых 2 дней жизни способствует обезвоживанию, значительному падению массы тела, повышению осмолярности плазмы, возрастанию уровня азота мочевины в крови, усилению тканевой гипоксии и легочной гипертензии, ацидотическим сдвигам реакции внутренней среды. Недоношенным с первого дня жизни дают раствор Рингера с 5 % раствором глюкозы в соотношении 1:1. Глубоконедоношенным новорожденным, находящимся на разгрузочном режиме, в первые 48 ч назначают 5 % раствор глюкозы небольшими дозами, равномерно, 7—8 раз в сутки. Детям, организм которых плохо удерживает не только пищу, но и питье, показано парентеральное введение жидкости в виде 10 % раствора глюкозы с раствором Рингера или изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1:1 или 2:1.

Общее количество жидкости, необходимое недоношенному ребенку, составляет в первые дни жизни 30—50 мл на 1 кг массы тела в сутки, на 3—6-й день — 50—70 мл/кг, к 7-му дню — 70—80 мл/кг для детей с массой тела при рождении менее 1500 г и 80—100 мл/кг для детей с массой тела при рождении более 1500 г. Далее в зависимости от возраста водная нагрузка составляет в 10 дней 125—130 мл/кг, в 15 дней—160 мл/кг, в 20 дней — 180 мл/кг, в 1 и 2 мес — 200 мл/кг в сутки. Это общее количество воды с учетом водного состава молока (100 мл грудного молока содержит 87,5 мл воды).

Такой водный режим дает возможность почке недоношенного ребенка работать в режиме «осмотического разведения». При указанном количестве жидкости у недоношенных детей наблюдается низкий концентрационный коэффициент (отношение осмолярности суточной мочи к осмолярности плазмы), они выделяют гипотоническую мочу, имеют положительное значение клиренса «осмотически свободной» воды, что свидетельствует о работе почек на «осмотическое разведение».

Режим «осмотического разведения» наиболее физиологичен для недоношенных детей, поскольку способность к разведению мочи у них представляется достаточно зрелой. По нашим наблюдениям, даже глубоконедоношенные дети на указанном водном режиме могут выделять суточную мочу с концентрацией осмотически активных веществ 50—54 мосм/л, т. е. с концентрацией, на которую способна зрелая почка. В условиях же водной нагрузки в объеме 2 % от массы тела организм недоношенных детей выделяет мочу осмолярностью 20—30 мосм/л.

В то же время способность почек недоношенных детей к осмотическому концентрированию менее совершенна и зависит от уровня зрелости организма ребенка. Почки глубоконедоношенных детей даже в возрасте 2,5 мес в условиях 7—9-часовой дегидратации не способны выделять гипертоническую мочу, а почки детей, недоношенность которых не превышает 8 нед, в условиях 7—9-часовой дегидратации выделяют мочу в 432—520 мосм/л, а при 10— 11-часовой дегидратации — 492—658 мосм/л. Таким образом, даже наиболее зрелые недоношенные дети способны выделить мочу, лишь вдвое превосходящую по осмолярности плазму крови. Однако такого концентрирования мочи оказывается недостаточно для сохранения гомеостаза, о чем свидетельствует развитие в условиях 10—11-часовой дегидратации безводной лихорадки с увеличением осмолярности крови. Этот факт иллюстрирует несовершенство осморегулирующей функции почек у недоношенных детей. Именно поэтому создание степени гидратации организма, обеспечивающей деятельность почек в режиме «осмотического разведения», является одним из важных условий рационального выхаживания недоношенных детей.