Принципы лечения гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных детей
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний новорожденных носит комплексный характер и включает:
- Воздействие на возбудителя (микроорганизм).
- Воздействие на макроорганизм — повышение защитных сил организма ребенка, коррекция обменных нарушений и симптоматическая терапия.
- Санацию первичного и метастатических очагов.
- Организацию оптимальных условий среды.
Среди мер, направленных против микробного возбудителя, на первое место можно поставить лечение антибиотиками.
Судьба антибиотиков в организме и концентрация их в крови зависят от всасываемости, распределения, степени связывания с белками плазмы, метаболизма и скорости выведения. Новорожденным свойственна низкая энтеральная резорбция антибиотиков, что связывают с нарушением транспортной функции слизистой оболочки кишечника при различных заболеваниях.
Богатство организма новорожденных внеклеточной жидкостью определяет особенности распределения лекарственных веществ. Для достижения терапевтической концентрации им необходимо назначать более высокие дозы антибиотиков в расчете на 1 кг массы тела.
В кровеносном русле многие антибиотики вступают во временную связь с альбумином, в результате чего ограничиваются их тканевое распределение, диффузионная способность и антимикробное действие. С альбумином связывается до 60% цепорина, до 40—80% пенициллина, оксациллина и метициллина. Наименьшую связь с альбумином имеет ампициллин (10%). У детей первых дней жизни свойство антибактериальных препаратов легко связываться с белками плазмы имеет особое значение, поскольку может привести к вытеснению токсичного свободного билирубина из связи с альбумином и усилению гипербилирубинемии. Известны случаи развития ядерной желтухи у недоношенных новорожденных на фоне профилактического применения антибиотиков с сульфаниламидами.
Проникновение антибактериальных препаратов из кровеносного русла в ткани организма аналогично механизмам у взрослых, но у новорожденных транспорт антибиотиков через тканевые мембраны может быть ограничен из-за незрелости транспортных ферментов, что также способствует накоплению антибиотиков в крови.
Из организма лекарственные вещества, в том числе антибиотики, выводятся после инактивации в печени либо в неизмененном виде через почки. В микросомах печени большинство антибиотиков подвергается гидроксилированию, т. е. присоединению активного атома кислорода с образованием хорошо растворимых веществ. Возможно и эфирное расщепление их с последующим соединением продуктов распада с глюкуроновой кислотой, ацетатом и другими веществами. Реакции в печени требуют больших затрат энергии. Основным энзимом, определяющим скорость реакции конъюгации, является глюкуронилтрансфераза. В первые дни жизни энзимы печени, метаболизирующие лекарства, отсутствуют или образуются в недостаточном количестве. Окисление и конъюгация значительно снижены. Выведение инактивированных антибиотиков с желчью также может быть ограничено из-за анатомической и функциональной незрелости экскреторной системы печени.
Вследствие особенностей процессов метаболизма и экскреции назначение детям первых дней жизни антибиотиков, инактивирующихся в печени (левомицетин, эритромицин, линкомицин, сульфаниламидные препараты), может привести к накоплению в крови токсических концентраций их.
Значительная часть антибиотиков выводится через почки в свободном состоянии (пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин и др.). Почечная экскреция осуществляется клубочковой и канальцевой фильтрацией. У новорожденных фильтрационная способность почек значительно снижена. В связи с этим в первые дни жизни максимально уменьшено выведение лекарственных веществ через почки. У доношенных оно быстро повышается на 4—5-й день, у недоношенных — к концу 1-й недели. Почечная экскреция антибиотиков нарушается при обезвоживании (олигурия, анурия) или задержке жидкости в организме (отеки).
Особенности фармакокинетики антибиотиков у новорожденных послужили основанием в 2—3 раза увеличить интервал между введениями их для достижения терапевтического эффекта. Доношенным детям в первые 3 дня жизни антибиотики вводят с интервалом в 12 ч, в возрасте от 4 дней до 2 нед — каждые 8 ч, после 15 дней — каждые 6 ч, недоношенным новорожденным на 1-й неделе — каждые 12 ч, на 2-й, 3-й и 4-й неделе — каждые 8 ч, после 4-й недели — каждые 6 ч.
Изучение действующих концентраций антибиотиков в сыворотке крови, времени двухкратного снижения их концентрации (период полураспада) и скорости выведения из организма позволило рекомендовать эффективные для новорожденных дозы антибиотиков. В таблице приведены сводные данные литературы.
Увеличивать дозы антибиотиков не рекомендуют, так как, помимо действия на возбудителя, они нарушают становление симбионтной флоры кишечника, угнетают энзимные системы организма и иммунитет. Токсичность антибиотиков может проявиться при чрезмерной концентрации в крови, длительном применении, сочетании несовместимых препаратов или последовательном назначении антибиотиков одной и той же группы.
Специфическая реакция на токсическое воздействие антибиотиков у новорожденных может отсутствовать, а возникают лишь неспецифические симптомы: апноэ, мышечные подергивания, гипер- или гипотермия.
В периоде новорожденности запрещено применять стрептомицин, левомицетин, тетрациклин, новобиоцин. Канамицин и гентамицин в терапевтических дозах не дают побочных явлений.
Перед началом лечения у новорожденного необходимо взять на бактериологическое исследование кровь, мочу, спинномозговую жидкость, гнойное отделяемое из очагов, содержимое желудка и кишечника. Выделение возбудителя с кожи, пупочной раны и из носоглотки не всегда совпадает с этиологией заболевания. Если выделить возбудителя не удалось, то при выборе антибиотиков ориентируются на возраст ребенка, состояние при рождении и характер заболевания. Грамотрицательная флора преобладает у новорожденных 1-й недели жизни, у детей от осложненных родов, подвергшихся реанимации и профилактическому введению антибиотиков. С грамотрицательной флорой чаще связаны менингиты, инфекции мочевых путей и гастроэнтероколиты. Стафилококк остается причиной гнойных поражений кожи, подкожного жирового слоя, деструктивных пневмоний, остеомиелитов и конъюнктивитов.
Следует учитывать и характер воздействия антибиотиков. Кокковую флору (стафило-, стрепто-, пневмо-, менинго- и гонококк) преимущественно подавляют пенициллин, метициллин, оксациллин, клоксациллин, эритромицин, линкомицин. На грамотрицательные бактерии (клебсиелла, кишечная и синегнойная палочки, протей, сальмонелла) действуют карбенициллин, гента- мицин, канамицин, полимиксин. К антибиотикам широкого спектра действия относят ампициллин, цепорин, кефзол, левомицетин.
Начинать лечение рекомендуют с наиболее эффективного антибиотика широкого спектра действия или прибегать к комбинации антибиотиков. Следует отдать предпочтение антибиотикам бактерицидного действия, так как в случае применения бактериостатических препаратов решающую роль в выздоровлении играют защитные силы макроорганизма, которые у новорожденных значительно снижены.
При комбинации антибиотиков можно сочетать не более двух препаратов.
К бактерицидным антибиотикам относят: пенициллин и его полусинтетические производные, цефалоспорины, аминогликозиды, полимиксин М; к бактериостатическим—тетрациклины, макролиды, линкомицин, левомицетин. При комбинации двух бактерицидных антибиотиков не наблюдают антагонизма, нередко возможен синергизм (закон Javetz). При сочетании бактерицидного и бактерио- статического антибиотиков преобладают явления антагонизма. Комбинация двух бактериостатических препаратов может усилить побочный эффект. Синергизм характерен для одновременного применения группы пенициллина с аминогликозидами. Антагонизм особенно выражен при сочетании антибиотиков пенициллинового ряда с тетрациклинами, эритромицином и левомицетином.
Своевременное начало лечения оказывает решающее влияние на исход бактериальных заболеваний. Вместе с тем проявления болезни у новорожденных могут быть минимальными и обоснованная терапия запаздывает. Учитывая это, назначение антибиотиков показано новорожденным, имеющим комплекс подозрительных на инфекцию симптомов: изменение поведения (беспокойство, вялость, адинамия, сонливость, судороги или судорожная готовность), слабость сосания, отказ от груди, диспепсические расстрдйства (срыгивание, рвота), нарушение терморегуляции, значительное снижение массы тела, изменение окраски кожи (бледность, серость, цианоз, желтуха), дыхательные нарушения (одышка, апноэ), геморрагический синдром. При подозрении на сепсис антибиотикотерапия должна продолжаться до установления причин изменения состояния ребенка.
Для эффективного действия антибиотика немаловажное значение имеют нормализация внутренней среды организма и учет конкурирующих с антибиотиком медикаментов. Например, пенициллин и его производные теряют активность при алкалозе, в щелочных растворах. Напротив, действие аминогликозидов и макролидов усиливается при алкалозе. Антибиотики быстро разлагаются при внутривенном капельном введении в сочетании с другими лекарствами, глюкозой, ионными растворами, белками, под влиянием света.
Отечественные авторы большое значение придают повышению специфического и неспецифического иммунитета в целях дополнения антибиотикотерапии. Экспериментальные и клинические исследования показали, что такие препараты, как лизоцим, продигиозан, протеолитические ферменты (химот- рипсин, рибонуклеаза, химопсин), усиливают антимикробное действие антибиотиков, улучшая контакт их с микробной клеткой, и повышают ее чувствительность к антибиотикам. Бактерицидного эффекта при этом достигают при меньших дозах антибиотиков, предупреждается развитие лекарственной устойчивости.
Если заболевание протекает в среднетяжелой форме, то антибиотикотерапию у новорожденных обычно продолжают весь острый период и 3—5 дней после клинического улучшения. При тяжелом течении и наличии множественных очагов лечение следует продолжать на 2—3 нед больше. Если лечение проводится антибиотиками, к которым возбудитель чувствителен, и нет симптомов побочного эффекта, то допустима длительность применения его в течение 3—4 нед.
В родильном доме антибиотики показаны новорожденным с высокой степенью риска развития инфекционного заболевания. Сюда относят тяжелые повреждения ЦНС в родах (нарушение мозгового кровообращения III степени, гипоксемический шок, внутричерепное кровоизлияние), обширную травматизацию мягких тканей с раневой поверхностью в области предлежащих частей, массивную внутриутробную аспирацию околоплодных вод, тяжелую степень СДР, ИВЛ с интубацией, обменные переливания крови, катетеризацию пупочных сосудов, эндометрит в родах у матерей, домашние роды. Антибиотики показаны недоношенным и незрелым новорожденным от матерей с острыми или хроническими инфекционными заболеваниями и осложнениями в родах.
Длительный безводный период служит показанием для профилактического введения антибиотиков только при наличии у новорожденного симптомов бактериального заболевания.
При профилактическом применении антибиотиков доза должна быть полной, как при предполагаемой инфекции, длительность лечения 5—7 дней. С профилактической целью недопустимо назначать антибиотики с высокой токсичностью (аминогликозиды, левомицетин, ристомицин, ванкомицин). Если в течение лечения бактериальная природа заболевания не подтверждена (отсутствие очагов поражения, отрицательные бактериологические исследования), то от антибиотикотерапии следует отказаться.
Таким образом, антибиотикотерапию у новорожденных проводят с учетом физиологических особенностей их организма, специфики возбудителей заболевания, механизма действия самих антибиотиков и вызываемых ими побочных реакций. Выбор антибиотиков в этом возрасте должен быть строго ограничен.
Иногда при лечении стафилококковой инфекции у новорожденных, особенно вызванной антибиотикоустойчивыми штаммами, эффективен препарат хлорофиллипт. Хлорофиллипт применяют перорально в виде 1% раствора по 0,5—1 мл 3—4 раза в сутки или внутривенно в виде 0,25 % раствора по 0,25—0,5 мл 2 раза в. сутки. Курс лечения хлорофиллиптом от 5 до 10 дней внутривенно и затем 10—15 дней — перорально. При локальных формах стафилококковой инфекции хлорофиллипт может быть применен и местно.
Поскольку характер постнатальных инфекций и применение антибактериальных средств способствуют развитию дисбактериоза, кандидоза, рекомендуют совмещать применение антибактериальных препаратов с нистатином или леворином по 100 000—125 000 ЕД 3—4 раза в день. Большую пользу в борьбе с дисбактериозом оказывают лактобактерин (2 дозы 2 раза в день), биолакт, бифидумбактерин.
Последний препарат представляет собой высушенную взвесь живых бифидобактерий штамма Bifidabacteriumbifidus. Одним из показаний для назначения этого препарата являются сепсис и другие гнойно-воспалительные заболевания. Бифидумбактерин назначают внутрь за 20 мин до кормления 3 раза в день (по 1 дозе на прием недоношенным с массой тела более 2 кг, а также детям при среднетяжелых формах заболевания; по 2 дозы на прием больным сепсисом и тяжелой формой пневмонии, особенно детям с массой тела при рождении менее 2 кг).
При расстройстве функции желудочно-кишечного тракта, угрозе язвенного некротического энтероколита возможно увеличение дозировки бифидумбактерина до 10 доз в сутки. Длительность применения препарата — не менее 1—2 мес, при необходимости этот срок может быть удлинен. Бифидумбактерин безвреден, не вызывает побочных явлений, аллергизации и привыкания. Его следует отменять не ранее чем через 10—15 дней после окончания лечения антибактериальными препаратами.
Большое значение придают повышению защитных сил новорожденного.
Одним из эффективных средств иммунотерапии является антистафилококковая плазма. Показаниями к ее применению служат стафилококковый сепсис, распространенные упорно протекающие стафилодермии, пемфигус, эксфолиативный дерматит Риттера, омфалит, мастит, гнойный паротит, лимфаденит в стадии инфильтрации, флегмона новорожденных.
Антистафилококковую плазму назначают по 10 мл/кг внутривенно не менее 3 раз с двухдневными интервалами между инфузиями. При грамотрицательном сепсисе показано использование гипериммунной плазмы (антисинегнойной, антипротейной и т. п.), подобранной соответственно возбудителю, в той же дозировке.
Повышение сопротивляемости достигается и применением гипериммунного антистафилококкового у-глобулина (титр 100 АЕ в 1 мл) по 3 мл 3 раза с перерывом в 2—3 дня, глубоконедоношенным целесообразно проводить 2 курса лечения с перерывом между ними в 10—14 дней. Как отмечают Л. Г. Квасная и А. Д. Островский, введение антистафилококкового у-глобулина не всегда сопровождается повышением а-антитоксина в ближайшие после инъекции дни. Однако в последующем, наряду с признаками клинического улучшения, отмечаются постепенное нарастание титра специфических антител в крови, увеличение содержания лизоцима, комплемента, повышается фагоцитарная активность лейкоцитов.
Применение стафилококкового анатоксина у новорожденных со стафилококковой инфекцией противопоказано.
Мощным стимулирующим средством является переливание крови. Доношенным новорожденным при стафилококковой инфекции переливают кровь из расчета 5—10 мл, иногда повышая дозу до 30—50 мл/кг массы тела. Особенно высокая эффективность наблюдается при прямом переливании крови донора, иммунизированного стафилококковым анатоксином. Имеются сообщения о положительном влиянии заменного переливания крови, особенно в стадии бактериального шока.
Трансфузии крови в качестве стимулирующего фактора недоношенным детям, особенно в острой фазе септического процесса, не показаны. У недоношенных детей стимулирующее воздействие трансфузии крови после кратковременного эффекта, как правило, сопровождается ухудшением общего состояния. Это положение в полной мере относится и к применению витамина В12. В острой фазе септического процесса преждевременно рожденным детям переливают кровь только по жизненным показаниям с заместительной целью, когда наступает резкая анемизация и содержание гемоглобина становится менее 80 г/л, а число эритроцитов становится ниже 2-1012/л. Менее опасно переливание эритроцитной массы.
Иммунокорригирующим действием при сепсисе у новорожденных обладает левамизол из расчета 2 мг/кг 1 раз в сутки 2 дня подряд с последующим перерывом в 4—5 дней или 1 раз в 3 дня.
С целью ликвидации гиповолемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии используют внутривенное введение сухой или нативной плазмы и 5 % раствора альбумина из расчета 10—15 мл/кг массы тела ребенка от 2 до 5—6 раз. Инфузию этих препаратов сочетают с гемокорректорами (реополиглюкин, желатиноль, гемодез — из расчета 10—20 мл на 1 кг массы тела). Они способствуют улучшению микроциркуляции, связыванию токсинов и быстрому выведению их с мочой.
Необходимо постоянно контролировать, получает ли ребенок достаточное количество жидкости для покрытия физиологических потребностей. Оптимальное суточное количество жидкости, обеспечивающее работу почек в режиме «осмотического разведения», для недоношенных детей с массой тела до 1500 г к 7-му дню жизни составляет 70—80 мл/кг, для рожденных массой более 1500 г — 80—100 мл/кг. Далее в зависимости от возраста: в 10 дней — 125—130 мл/кг, в 15 дней — 160 мл/кг, в 20 дней — 180 мл/кг, в 1—2 мес — 200 мл/кг.
Контроль жидкостного баланса осуществляют путем взвешивания ребенка с поправкой на диурез, стул, перспирацию.
При нарушении сердечно-сосудистой деятельности назначают строфантин — 0,1—0,2 мл внутривенно, кордиамин 0,1—0,2 мл подкожно или внутрь в зависимости от состояния ребенка, при выраженной сердечной недостаточности—сердечные гликозиды (дигоксин, изоланид).
Важно с первых дней болезни вводить достаточное количество витаминов: аскорбиновую кислоту, тиамин, рибофлавин.
При синдроме ДВС показана терапия гепарином, доза которого определяется степенью нарушений свертывающей системы крови и контролируется определением времени свертывания крови. Наиболее адекватная доза гепарина при сепсисе у новорожденных — 250—500 ЕД на 1 кг массы тела в сутки.
При выраженной интоксикации и симптомах надпочечниковой недостаточности показан преднизолон (1—3 дня) из расчета 1 мг на 1 кг массы тела в сутки. Во избежание иммуносупрессивного эффекта после улучшения состояния преднизолон отменяют.
Важна санация гнойных очагов. При пузырчатке осторожно удаляют пузыри и эрозированную поверхность смазывают растворами красителей (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый) или 2 % раствором калия перманганата. Элементы везикулопустулеза обрабатывают этими же средствами. С успехом может быть применено УФО. В комплекс лечения наиболее тяжелой формы стафилодермии — эксфолиативного дерматита Риттера включают гормонально-антибиотические мази, аэрозоли. Абсцессы кожи вскрывают и накладывают повязки с гипертоническим раствором, затем с мазью Вишневского.
Больные с флегмоной новорожденных нуждаются в экстренной хирургической помощи. После установления диагноза производят множественные разрезы кожи длиной 1—1,5 см в шахматном порядке. Мелкие разрезы снимают напряжение, обеспечивают отток раневого содержимого, ограничивают участок некроза. Затем на поверхность флегмоны накладывают гипертоническую повязку с 25 % раствором магния сульфата. Повязку меняют каждые 3 ч. Остальную терапию проводят по общим правилам. При рациональном лечении воспалительный процесс стихает, наступает выздоровление. При позднем поступлении или неправильной терапии образуются обширные раны, процесс может осложниться сепсисом, что резко ухудшает прогноз.
При инфильтративной форме мастита проводят обкалывание участка инфильтрации антибиотиками, назначают повязки с мазью Вишневского, физиотерапию. Радиальные разрезы показаны при распространении процесса за пределы молочной железы. При абсцедирующей форме дополнительно показаны пункция абсцесса с аспирацией гноя, промывания полости антибиотиками.
При гнойном поражении плевры и пневмотораксе производят пункцию и накладывают дренаж с активной аспирацией воздуха и гноя из полости плевры, а через дренажную трубку вводят антибиотики. При гнойном менингите показаны повторные лечебно-диагностические люмбальные пункции.
Фунгус пупка прижигают палочкой ляписа или 5 % раствором серебра нитрата. При гноетечении из пупочной ранки производят многократную тщательную обработку перекисью водорода с последующим прижиганием 5% раствором калия перманганата. В лечении омфалитов неплохие результаты дает применение электрического поля УВЧ.
Лечебные ванны применяют при всех формах гнойничковой инфекции за исключением тех случаев, где большие кожные гнойные поражения сочетаются с неэпителизированной пупочной ранкой, а также при наличии дренажа в полостях плевры.
Важно обеспечить ребенку оптимальные условия окружающей среды. В первую очередь, это относится к преждевременно рожденным детям. Большинство недоношенных детей, больных сепсисом, выхаживают в кувезах, позволяющих поддерживать заданные условия температуры, влажности и концентрации кислорода. Температурный режим в инкубаторах должен находиться на уровне, который может обеспечить нормальную температуру тела ребенка. Чаще всего такой оптимальной температурой является 31—32° С.
Не менее важно, чем тепловой комфорт, поддерживать в инкубаторах и определенную влажность. При отсутствии симптомов обезвоживания оптимальная относительная влажность для недоношенных детей с конца 1-й недели жизни составляет 65—70 %. При развитии эксикоза она должна быть повышена до 80—90 %. Нередко при сепсисе у недоношенных детей наблюдаются гипоксемия — РОг 5,32—6,67 кПа (40—50 мм рт. ст.) при норме 9,33—10,70 кПа (70—80 мм рт. ст.) и тканевая гипоксия. Таким пациентам показана терапевтическая концентрация увлажненного кислорода в инкубаторах 35—40 %. В критических ситуациях, при клинически выраженных симптомах гипоксии, могут использоваться более высокие концентрации, но в этих случаях во избежание токсического действия кислорода необходим контроль за РОг крови. Устранению тканевой гипоксии способствует внутримышечное и внутривенное введение цитохрома С в дозе 5 мг 2 раза в день в течение 7 дней.
Исключительно важно организовать рациональное вскармливание. Такие пациенты должны обязательно получать не стерилизованное, а свежесцеженное грудное молоко. Эта мера во многом способствует профилактике дисбактериоза, который неизбежно возникает при массивной антибактериальной терапии.
Лечение гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных должно продолжаться до полного исчезновения всех симптомов инфекции, до нормализации картины крови и стойкого нарастания массы тела.