Пневмонии у новорожденных

В настоящее время произошли существенные изменения в понимании патофизиологической сущности пневмоний. У новорожденных, как ни в каком другом возрастном периоде, определяется четкая взаимосвязь воспалительных изменений в легких с перинатальной патологией, незрелостью легких и организма в целом, врожденными, генетически обусловленными и ней эндокринными заболеваниями.

Возникновению пневмонии способствуют инфекционные заболевай матери, внебольничные вмешательства, угроза выкидыша, особенно маточные кровотечения, преждевременное излитие вод. Отмеченные факторы являются наиболее частыми причинами инфицирования плода и новорожденного. Внутриутробное инфицирование существенно изменяет иммунологическую реактивность ребенка и предрасполагает к возникновению инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Среди патогенных микробов, играющих роль в этиологии пневмонии, у недоношенных первое место занимает кишечная палочка (45,1 %), второе — синегнойная палочка (29% третье — стафилококк (15,9%) или их сочетания.

У доношенных новорожденных велика роль стафилококковой, стрептококковой, микоплазменной инфекции.

Повышение этиологической роли грамотрицательных бактерий оказало определенное влияние на усиление тяжести течения заболевания и обусловило необходимость включения антибактериальных и гипериммунных препаратов направленного действия.

Влияние микробного фактора значительно усиливается у больных пневмонией, перенесших или болеющих острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), так как респираторные вирусы подавляют барьерную функцию слизистых оболочек респираторного тракта и оказывают иммунно-депрессивное действие на организм новорожденного.

К патогенетическим особенностям пневмонии новорожденных следу отнести большую частоту (около 30 %) сочетания пневмонии с другими соматическими и инфекционными заболеваниями (гемолитическая болезнь, сепсис, коли-инфекция, тяжелая внутричерепная травма и др.).

У таких больных пневмония является сопутствующей и, как правило, играет решающей роли в течении основного заболевания, хотя в определенных условиях клиническое и патогенетическое значение пневмонии можно резко возрасти и стать доминирующим.

Особенности патогенеза пневмоний новорожденных определяют клинический профиль и многообразие форм, что нашло отражение в классификации пневмоний.

По времени возникновения мы подразделяем пневмонии на внутриутробные и неонатальные.

Внутриутробные и ранние неонатальные (в первые 6 дней жизни) пневмонии чаще развиваются у недоношенных детей (12,8%) на фоне внутриутробной асфиксии, ателектазов легких, отечно-геморрагического синдрома. Большую роль в патогенезе играет аспирация околоплодных вод. Состояние детей с рождения тяжелое, нередко наблюдают развитие СДР.

Кардиореспираторные нарушения сочетаются с симптомами поражения ЦНС, отечным и геморрагическим синдромами, нарушениями микроциркуляции. Диагностическое значение имеют анамнез, позволяющий предположить возможность внутриутробного инфицирования плода, воспалительные изменения околоплодных вод, плаценты и пуповины, признаки интоксикации (серый цвет кожи, срыгивания, увеличение печени, вздутие живота, нарушение терморегуляции), стойкие или усиливающиеся изменения в легких, лейкопения или лейкоцитоз (менее 5-10⁹/л или более 20-10⁹/л), тромбоцитопения (100-10⁹/л), увеличение или резкое уменьшение числа нейтрофилов, повышение содержания IgM (более 0,25 г/л), гипогликемия (менее 1,67 ммоль/л), повышение гематокритного числа. В случаях, когда пневмония сопровождается СДР, дыхательная недостаточность ярко выражена: частота дыхания в пределах 60—128 в 1 мин, отчетливые втяжения межреберий и ретракция грудины. По спирограммам определяется снижение дыхательного объема (до 10 мл) и потребления кислорода (до 12—13 мл/мин). Характерны низкие величины P₀_jв крови.

У некоторых детей (2—3 %) пневмония протекает с ранней деструкцией легочной ткани и с исходом в сепсис. Для них характерны значительная выраженность токсикоза, деструктивный характер поражения легких на рентгенограммах, кашель, увеличение размеров печени и селезенки, лейкоцитоз, иногда значительный, критические сдвиги в показателях гомеостаза (де- компенсированный дыхательный ацидоз), высокие показатели 11-ОКС, наряду с нулевым уровнем основного адаптивного гормона кортизола, уменьшение количества тромбоцитов, быстрое, в течение 2—3 дней, снижение количества гемоглобина и др. Летальность больных с внутриутробной пневмонией высокая. У выживших детей внутриутробные пневмонии чаще имеют длительное течение (1,5—2 мес) и протекают с обострениями.

Большое клинико-морфорентгенологическое сходство с внутриутробной пневмонией имеют ранние постнатальные пневмонии, формирующиеся на 3—8-й день жизни детей на фоне СДР, врожденных аномалий и родовой травмы.

Особенностями пневмоний у детей с отечным синдромом являются раннее их возникновение, большая тяжесть заболевания (в 50 % тяжелая форма), выраженность кардиореспираторной недостаточности, обильные и яркие физикальные изменения в легких на фоне гипотермии, гипорефлексии, отчетливых метаболических сдвигов, клинических признаков сенсибилизации организма и нарушения функционального состояния почек. Среди этих детей чаще других отмечено угнетение глюкокортикоидной функции коры надпочечников со снижением концентрации в крови как 11-ОКС, так и кортизола.

У умерших детей, наряду с выраженными динамическими расстройствами, отеком в легких и воспалительными очагами, находят резкие изменения в миокарде и почках.

У детей с низкой массой тела по отношению к гестационному возрасту пневмонии наблюдаются реже по сравнению с другими детьми с низкой массой тела при рождении и составляют 4,7 %. Отличительными особенностями пневмоний у этих детей являются частое сочетание их с врожденными пороками, превалирование трофических нарушений и симптомов повышения нервно-рефлекторной возбудимости в клинической картине токсикоза, редкое развитие отечного синдрома, относительно высокие показатели гемоглобина (185 г/л) и гематокритного числа (0,6), диссоциация защитно-приспособительных реакций.

Течение пневмоний у этих детей отличается меньшей тяжестью по сравнению с другими детьми с низкой массой тела при рождении. Длительность заболевания в большинстве случаев составляет 23—34 дня.

Особенностями периода восстановления при всех пневмониях у новорожденных являются неустойчивое клиническое состояние детей, длительно сохраняющаяся гипоксемия, особенно у перенесших внутриутробную гипоксию, снижение уровня IgG, дисфункция в состоянии гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем, медленная нормализация функционального состояния почек, развитие анемии, аллергические проявления.

На основании обобщения результатов многолетних наблюдений за клиническим течением пневмоний новорожденных, выявлены некоторые особенности в отличие от пневмоний у детей более старшего возраста. Среди них необходимо отметить следующие:

имеется тесная связь развивающейся пневмонии с анте- и перинатальной патологией плода;
воспалительный процесс в легких обусловливает генерализованную, не всегда адекватную реакцию организма на клеточном, органном и системном уровнях;
нередко у недоношенных в неонатальном периоде пневмония является одним из звеньев общей септической инфекции или развивается по типу СДР->-пневмония->- сепсис;
чем меньше возраст детей (в днях) и меньше зрелость ребенка, тем реже наблюдают яркие манифестные формы пневмонии, для их диагностики необходимы вспомогательные исследования;
деструктивную форму пневмонии чаще наблюдают у доношенных новорожденных с септической направленностью процесса и сенсибилизированных повторными ОРВИ.

Чем меньше зрелость ребенка (в днях), тем заметнее преобладание общих реакций организма над «местными» и тем значительнее сходство в клиническом течении пневмоний.

Среди большого спектра патофизиологических сдвигов в динамике заболеваний прогностически неблагоприятными являются:

прогрессирующая интоксикация ЦНС, гипорефлексия и др. (судороги, гипотония мышц, гипотермия);
нарастание полюсных сдвигов с тенденцией к угнетению в состоянии жизненно важных органов и систем;
гипоксемия 5,33 кПа (40 мм рт. ст.), гиперкапния 8,0 кПа (60 мм рт. ст.), метаболический ацидоз, угнетение или диссоциация в показателях глюкокортикоидной системы (следовые или нулевые значения кортизола), гипокалиемия (3 ммоль/л);
усиление отечного и геморрагического синдрома, повышение гематокритного числа (выше 0,5), осмолярности сыворотки крови (нарастающая недостаточность периферического кровообращения);
гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия, гипомагниемия и др.;
развитие плевропульмонального или кардиоваскулярного шока и др.

Среди осложнений пневмоний у доношенных детей чаще наблюдают отит, кишечный синдром, значительно реже (около 1%) — плеврит, у недоношенных — течение по типу пневмонии с исходом в сепсис, плевральные осложнения, дисбактериоз.

В плане дифференциальной диагностики необходимо исключать, в первую очередь, пневмопатии (гиалиновые мембраны легких и др.), незрелость легких и дисплазии (в том числе синдром Вильсона—Микити), задержавшийся полисегментарный ателектаз легких, сегментарный или диффузный отек легких, поликистоз легких и реактивные изменения в них (у детей с родовой травмой ЦНС, парезом диафрагмы и кардиопатией). Необходимо учитывать также возможность развития внутриутробной хронической патологии легких, обусловленной пневмоцистозом, листериозом, цитомегалией и другими общими инфекционными заболеваниями.

В целях ранней диагностики пневмонии проводят рентгенографию, бактериологический, вирусологический и биохимический контроль, у умерших детей обязательно гистологическое обследование. Нередко пневмонию новорожденных диагностируют только при гистологическом исследовании.

В связи с быстрым нарастанием токсикоза и сниженным адаптационным синдромом рекомендуется раннее назначение интенсивной терапии, которая должна быть комплексной и рассчитанной на данный промежуток времени и на предполагаемое течение заболевания в ближайшее время.

В первые дни жизни новорожденным больным пневмонией назначают охранительный режим, интенсивную терапию состояний, обусловленных гипоксией, гиперкапнией, ацидозом и электролитными сдвигами.

Вопрос о начале кормления ребенка необходимо решать индивидуально с учетом тяжести функционального состояния, степени зрелости и возраста (в днях) новорожденного. Детям с гипогликемией или угрозой развития метаболических нарушений показано раннее (через 6—8 ч) и частое кормление ребенка (по 3—5 мл грудного молока) через назогастральный зонд.

Кормление детей, находящихся в тяжелом состоянии, начинают через 10—24 ч уменьшенными дробными дозами нативного грудного молока путем капельного введения через полиэтиленовый зонд. Недостающее количество грудного молока заменяют жидкостью до суточной нормы, которая составляет для детей от 1 до 7 дней жизни 60—120 мл/кг, 7—10 дней — 140—150 мл/кг, 10—30 дней — 180—210 мл/кг массы тела.

Определив дефицит массы тела, причину и динамику нарастания обезвоженности, рассчитывают точное количество жидкости и питания, разовую дозу, методику и кратность введения лечебных растворов на день осмотра.

Недопустимо шаблонное назначение «инфузионной терапии». У каждого больного новорожденного необходимо иметь обоснование и конкретное указание цели, состава, количества и методики введения лечебных растворов с последующей отметкой о реакции ребенка на введение и эффективности лечения.

Для ликвидации дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности показано применение сердечных гликозидов (коргликон, дигоксин), препаратов, способствующих разгрузке малого круга кровообращения (эуфиллин и др.), оксигенотерапии (концентрация Ог от 30 до 60 %).

Эуфиллин при быстром внутривенном введении может вызвать шокоподобную реакцию, что необходимо учитывать персоналу отделений интенсивной терапии.

При проведении современной интенсивной терапии у новорожденных наиболее эффективными являются полусинтетические антибиотики: оксациллина натриевая соль (100—200 мг/кг в сутки), ампициллина натриевая соль (100—200 мг/кг в сутки), цепорин (30—100 мг/кг) — и аминогликозиды: сизомицина сульфат (4 мг/кг), канамицин (10—15 мг/кг массы тела), амикацин (7,5 мг/кг).

Особого внимания заслуживает гентамицин, препарат, обладающий ото- и нефротоксическим действием. Назначение гентамицина рекомендуют больным тяжелой пневмонией, обусловленной грамотрицательными штаммами патогенных микробов, в условиях контролируемой концентрации препарата в плазме крови.

Для новорожденных первых 10 дней жизни, родившихся с массой тела менее 1500 г, разовая доза гентамицина может быть повышена до 3,5 мг/кг массы тела с интервалом введения препарата через 12—24 ч. Этим детям свойственны относительно низкая пиковая концентрация препарата (через 1 ч) и длительный период полувыведения.

Детям от 11 до 20 дней жизни разовая доза препарата составляет 1,5 мг/кг через 12—18 ч; в возрасте старше 20 дней гентамицин вводят из расчета 1,5 мг/кг массы тела через 12 ч.

Курс лечения гентамицином составляет 5—7 дней при условии проведения контрольного исследования мочи и крови (креатинин, остаточный азот, мочевина).

Принципы применения остальных антибиотиков представлены в соответствующих главах.

При лечении пневмонии широко используют лечебные ингаляции, ванны, горчичные обертывания, лечение озокеритом, поглаживающий массаж и др.

В периоде восстановления основное внимание уделяют лечению гипотрофии, анемии, рахита, десенсибилизирующей и реабилитационной терапии (лечебное питание, аэротерапия, витамины, массаж и дыхательная гимнастика, гидротерапия).

Длительность пребывания детей в стационаре определяется степенью зрелости ребенка к моменту рождения и тяжестью заболевания. Она варьирует от 28 до 80 дней, в среднем составляет 33 дня.

Детей выписывают под наблюдение участкового педиатра в удовлетворительном состоянии с хорошей прибавкой массы тела. С первых дней пребывания ребенка дома необходимо установить врачебно-сестринское наблюдение с участием пульмонолога и других специалистов с целью предупреждения повторных пневмоний.

Таким образом, наиболее актуальными вопросами пульмонологии новорожденных на современном этапе являются ранняя диагностика состояний повышенного риска и создание оптимальных условий для их своевременной и эффективной коррекции.

Ранняя госпитализация детей с повышенным риском развития пневмонии в специализированные отделения, клиническое обследование и применение методов индивидуального выхаживания позволили резко снизить заболеваемость и летальность от пневмонии. У большинства угрожаемых по пневмонии детей это заболевание можно предотвратить.

В целях профилактики затяжных и хронических пневмоний необходимо целенаправленное диспансерное наблюдение за реконвалесцентами и детьми, перенесшими пневмонию в неонатальном периоде с участием участковых врачей, пульмонологов и специалистов пульмонологических центров.