Оценка физического развития новорожденного

Для оценки физического развития новорожденного используют средние статистические показатели (М±ст) основных параметров в зависимости от гестационного возраста или оценочные таблицы, построенные по принципу перцентилей.

Гестационный возраст определяют по времени последних менструаций у матери (число недель от первого дня последней менструации до рождения ребенка), дате первого шевеления плода (число недель от даты первого шевеления плода до родов прибавляется к 18—20 нед у первобеременных и к 16—18 нед у повторнобеременных), по данным объективного наблюдения за беременной в женской консультации, включая ультразвуковое обследование, а также на основании клинической оценки зрелости новорожденного.

Таблица 1

Основные параметры физического развития новорожденного (М+а) в зависимости

от гестационного возраста

Гестационный возраст, нед

Масса тела, г

Длина тела,, см

Окружность головы, см

Окружность груди, см

Отношение массы тела, г, к росту, см

28

1124 + 183

35,9 + 1,8

26,6 ± 1,9

23,9 + 1,9

31,2 + 3,9

29

1381 ± 172

37,9 + 2,0

28,0 + 1,5

25,7 + 1,7

36,3 + 3,3

30

1531 + 177

38,9 + 1,7

28,9 + 1,2

26,4 + 1,4

39,4 + 3,7

31

1695 + 212

40,4 + 1,6

29,5 + 1,5

26,7 + 1,6

41,9 + 4,3

32

1827 + 267

41,3 + 1,9

30,2 + 1,6

27,9 + 1,9

44,1 + 5,3

33

2018 + 241

42,7 + 1,8

30,6 + 1,2

28,1 + 1,7

46,4 + 4,6

34

2235 + 263

43,6 + 1,7

31,3 + 1,3

28,9 + 1,7

49,9 + 4,9

35

2324 + 206

44,4 + 1,5

31,9 + 1,3

29,6 + 1,6

51,7 + 4,6

36

2572 + 235

45,3 + 1,7

32,3 + 1,4

30,1 + 1,9

53,6 + 4,9

37

2771 + 418

47,6 + 2,3

33,7 + 1,5

31,7 + 1,7

57,9 + 6,6

38

3145 + 441

49,6 + 2,0

34,7 + 1,2

33,1 + 1,6

63,6 + 6,9

39

3403 + 415

50,8 + 1,6

35,5 ± 0,9

34,3 + 1,2

66,9 + 6,6

40

3546 + 457

51,5 + 2,1

35,7 + 1,3

35,0 + 1,7

68,8 + 7,5

41—42

3500 + 469

51,5 + 2,0

35,3 + 1,2

34,6 + 1,9

67,8 + 7,3

Согласно статистическим данным, показатели в пределах М±2а или Р10 — Р90 считаются нормальными для данного гестационного возраста, а отличающиеся в среднем (М) на 2 и более ст или выше Р90 и ниже Р10 — резко отличающимися от нормы.

Показатели физического развития новорожденных зависят от возраста и антропометрических параметров родителей, порядкового номера беременности, пола плода, питания и условий жизни матери. Так, у повторнородящих женщин, крупных и физически крепких родителей рождаются более крупные дети. Средняя масса тела мальчиков начиная с 34-й недели беременности больше, чем у девочек. У юных и пожилых женщин, а также в высокогорных местностях рождаются дети с меньшей массой тела. Эти факторы обусловливают биологические колебания показателей физического развития новорожденных.

Важное значение для оценки физического развития имеет характеристика пропорциональности телосложения и состояния питания новорожденного

В зависимости от срока продолжительности беременности у MaTept новорожденные подразделяются на доношенных, недоношенных и переношенных.

Доношенный новорожденный — ребенок, родившийся при сроке беременности 38—42 нед (259—293 дня) со средними показателями массы тела по нашим данным (М±а), 3610±416 г для мальчиков и 3480±484 г дл5 девочек, длиной тела 51,5±1,7 см и 51±1,9 см соответственно.

У доношенного новорожденного голова составляет 1/4 часть тела Большой размер ее связан с превалирующим развитием мозга.

Важное значение имеет определение формы головы и окружности череп; при рождении. В течение первых 2—3 дней жизни у ребенка сохраняете! конфигурация черепа, обусловленная прохождением головки через родовые пути. К вариантам нормы относятся такие формы черепа, как долихоцефалический (вытянутый в переднезаднем направлении), брахицефалический (вы тянутый в поперечном направлении), башенный череп. Кости черепа отличаются некоторой эластичностью, наблюдается нахождение их друг на друга и ходу сагиттального и венечного швов. Теменные кости могут находить н затылочную или лобную.

Окружность черепа у доношенных детей 33—36 см и может превышать окружность грудной клетки на 1—2 см. Передний (большой) родничок от крыт, его размеры (расстояние от сторон образованного костями ромба в норме не превышают 2,5—З см. Задний (малый) родничок — не более 0,5 см.

У доношенного новорожденного достаточно хорошо развит подкожный жировой слой, кожа розовая, бархатистая, покрыта пушковыми волосам (lanugo), главным образом в области плечевого пояса, хорошо развит около сосковый кружок молочной железы (1 см и более в диаметре), исчерченность подошвы занимает 2/3 ее поверхности, хрящ ушных раковин упругий, ногти плотные. Пупочное кольцо находится на середине расстояния между лоно и мечевидным отростком, у мальчиков яички опущены в мошонку, у девочек большие половые губы прикрывают малые. Крик ребенка громкий. Мышечный тонус и физиологические рефлексы новорожденного хорошо выражены, ребенок занимает флексорную позу. Сосательная функция у него хорошо развита.

Недоношенный ребенок. До недавнего времени к недоношенным относили всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г без учета гестационного возраста. Частота рождения этих детей, по статистическим данным разных стран, составляет от 6 до 13,6 %.

Последующие исследования показали, что масса тела, хотя и отражает зрелость плода, но не может быть основным критерием недоношенности. Было выявлено, что среди детей с массой тела при рождении менее 2500 г около 1/3 составляют дети, родившиеся в срок. В связи с этим ВОЗ рекомендовала использовать термин «низкий вес при рождении» (или, по современной терминологии, «низкая масса тела при рождении») для всех детей с массой тела менее 2500 г, а термин «недоношенный» оставить для тех из них, которые рождаются при сроке 37 нед и менее (до 259-го дня беременности) и имеют все признаки незрелости.

Диагностическими признаками недоношенных детей являются:

  • рождение на 28—37-й неделях гестации с массой тела у большинства от 1000 до 2500 г, длиной 38—47 см, окружностью головы 26—34 см, груди 24—33 см;
  • функциональная и морфологическая незрелость ведущих систем организма: ЦНС, легочной, сердечно-сосудистой (гипотония мышц, гипорефлексия, гипотермия, первичное недостаточное расправление легких и др.);
  • снижение отношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, бронхиальном и желудочном аспиратах;
  • внешние признаки незрелости (тонкая кожа с просвечивающими венами, коллатералями и капиллярами, недоразвитие формы и хряща ушных раковин, распространенный пушковый покров на теле, слабая исчерченность стоп и др.);
  • функциональная недостаточность процессов саморегуляции и гомеостаза;
  • высокие показатели а-фетопротеина;
  • поздний старт созревания защитных морфофункциональных структур;
  • высокая частота отечного синдрома в первые дни жизни (40 %), СДР (60—70 %), внутричерепных кровоизлияний, выраженной и длительной конъюгационной гипербилирубинемии.

Переношенный новорожденный — ребенок, родившийся после 294-го дня, или 42-й недели беременности. Частота рождения таких детей составляет, по данным разных авторов, от 8 до 12 %.

Для перенашивания беременности характерно наличие факторов риска у женщины: первые роды после 30 лет, дисфункция яичников, отсутствие нарастания массы тела после 41-й недели беременности, уменьшение окружности живота на 5—10 см, маловодие, примесь мекония в околоплодных водах, снижение концентрации глюкозы в околоплодных водах до 0,55 ммоль/л (при норме 1,11—2,75 ммоль/л) и увеличение количества жировых безъядерных клеток («оранжевых») свыше 50 %, снижение экскреции эстриола с мочой, большое количество промежуточных и отсутствие поверхностных клеток при цитологическом исследовании мазка из влагалища. Запоздалые роды сопровождаются слабостью родовой деятельности, длительным безводным промежутком в родах, интранатальной гипоксией плода. Характерны деструктивные изменения в плаценте, желто-зеленое окрашивание пуповины, амниотических оболочек и плаценты.

У ребенка отмечают клинические признаки трофических нарушений истончение и дряблый тургор подкожного жирового слоя; десквамацию кожи ладоней и стоп; сухую пергаментовидную, шелушащуюся кожу; отсутствии сыровидной смазки; зеленовато-желтушное окрашивание пуповины, кожи ногтей; плотные кости черепа с закрытыми швами.

В зависимости от выраженности этих симптомов S. Klifford выделил 3 стадии, известные в литературе как синдром Клиффорда I, II или III степени.

Нередко у этих детей выявляют изменения в состоянии гомеостаза кров! (метаболический ацидоз, увеличение содержания гемоглобина, гипогликемию, лабильность вод но-солевого обмена).

Среди переношенных новорожденных наблюдается высокая частот, гипоксически-травматических поражений ЦНС, синдрома мекониальной аспирации; они склонны к большой потере массы тела в первые дни жизни транзиторной лихорадке, инфекционным поражениям кожи и легких.

При сопоставлении показателей физического развития и срока беременности, при котором ребенок родился (гестационного возраста), выделяют следующие группы детей:

  1. Новорожденные с крупной массой тела.
  2. Новорожденные с нормальным физическим развитием для определенного гестационного возраста.
  3. Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационном возрасту — «маленькие к сроку дети», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития.
  4. Новорожденные с внутриутробной (врожденной) гипотрофиер.

Эти новорожденные могут быть среди доношенных, недоношенны и переношенных детей.

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста характеризуются показателями массы тела, длины окружности головы и груди в пределах средних величин (М±20 или Р10 до Р90).

Новорожденные с низкой массой по отношению к гестационному возрасту, «маленькие к сроку», или новорожденные с задержкой внутриутробного развития составляют от 2 до 10 % среди всех живорожденных, а среди детей с низкой массой тела при рождении (т. е. массой тела менее 2500 г) — около 1/3.

Они могут быть недоношенными, доношенными и переношенными.

Факторами риска рождения «маленьких к сроку» новорожденных являются: нефропатия (63%) и хронические инфекционно-воспалительные заболевания у беременных (29%), многоплодие (27,8%), отягощенный акушерский анамнез в плане мертворождений и бесплодия; патология плаценты и пуповины; низкая масса тела при рождении в родословной (особенно матери, отца, сибсов), низкие показатели физического развития родителей.

Эти новорожденные имеют массу тела при рождении ниже долженствующей данному сроку гестации на 20 и более или ниже 10-го перцентиля! У большинства детей она не превышает 2500 г. Этим детям свойственны также снижение остальных параметров физического развития и различные диспропорции телосложения: значительное отставание массы тела и длины при относительно больших размерах головы, выраженное снижение длины по! сравнению с массой тела и окружностью головы, более значительное уменьшение размеров головы, чем массы тела и длины.

Они характеризуются диссоциацией клинико-функциональных, неврологических и биохимических показателей зрелости, в результате чего занимают! как бы промежуточное положение по степени зрелости между истинным сроком гестации и предполагаемым по массе тела при рождении.

У таких детей выявляют избирательную морфоструктурную незрелость органов — уменьшение размеров и клеточного состава таких органов, как! вилочковая железа, надпочечники, а у некоторых детей и мозга при относи тельной зрелости структур легкого, сердца, щитовидной железы. Для них характерны: замедленный темп смены фетального гемоглобина на взрослый (особенно у доношенных детей); увеличение гематокритного числа, количества гемоглобина, эритроцитов; гипогликемия (у 20—40 %), гипокальциемия; дисиммуноглобулинемия с повышением содержания IgM и снижением IgG; небольшая первоначальная потеря массы тела (в среднем на 6,33%), умеренная «физиологическая» гипербилирубинемия (отсутствует у 15—20 % детей). У этих детей наблюдается высокая частота! гипотрофии (63 %), асфиксии при рождении и аспирационного синдрома, хромосомных и генных мутаций (7,4%), врожденных аномалий (10%) внутриутробной инфекции (краснуха, токсоплазмоз и др.).

Пери- и неонатальная смертность и заболеваемость у доношенных новорожденных «маленьких к сроку» в 3—8 раз превышают таковые у детей, родившихся в срок с нормальной массой тела.

Развитие этих детей в последующие годы жизни протекает, по нашим данным, с различными отклонениями: отставанием темпов физического и психомоторного развития (42,1%), невропатическими расстройствами (33,7%) и невротическими реакциями (20%), тяжелыми нервно-психическими заболеваниями (12,6%).

Новорожденные с крупной массой тела при рождении. К детям с крупной массой тела относят новорожденных с массой тела выше средней долженствующей к данному сроку на 2а и более (или выше 90% перцентильной кривой). Доношенные дети имеют массу тела 4 кг и более и составляют 5—11% от общего числа родившихся живыми.

Дети с крупной массой тела часто рождаются у матерей с диабетом, при нерациональном питании, нарушениях жирового и углеводного обмена у беременной женщины.

Таблица 2

Показатели толщины кожной складки живота и окружности бедра (М±а) в зависимости от массы тела при рождении.

Масса г

тела.

Окружность бедра, см

Толщина кожной складки, мм

501-

-1000

8,6 + 0,95

2,4 + 0,44

1001 —

-1500

9,9 ±0,71

2,8 ±0,45

1501-

-2000

11,1+0,51

3,6+0,71

2001-

-2500

13,4 + 0,87

3,8 ±0,63

2501 —

-3000

14,7 + 0,8

4,4 ±0,96

3001-

-3500

15,9 + 0,82

4,9 ±0,48

3501-

-4000

17,1 ±0,74

5,7 ±0,80

4001 —

-4500

17,9± 1,07

5,8 ± 1,06

 
*1 см книзу и латеральнее от пупка.
** Середина бедра.

Нередко увеличение массы тела является следствием генетической предрасположенности. Родители таких детей рождаются также с большой массой тела и имеют в зрелом возрасте высокие показатели физического развития. У этих детей, наряду с крупной массой тела, отмечаются увеличение, но менее отчетливое, и других параметров физического развития (длины, окружности головы и груди), избыточный подкожный жировой слой, склонность к отечности тканей (42,4 %), повышение гематокритного числа, гипернатриемия, метаболический ацидоз.

Таблица 3

Оценочная таблица физического развития новорожденных.

Длина тела, см

 

Значения перцентилей массы тела (г)

 

 

Р3

Р10

Р25

Р5о

Р75

Р90

Р97

47

2480

2500

2570

2720

2880

3070

3230

48

2560

2620

2730

2880

3050

3220

3420

49

2650

2750

2890

3050

3230

3410

3610

50

2760

2890

3050

3220

3410

3600

3810

51

2880

3030

3210

3380

3590

3780

4000

52

2990

3150

3340

3530

3760

3960

4180

53

3080

3270

3460

3670

3910

4120

4360

54

3160

3380

3570

3800

4050

4280

4530

55

3240

3450

3690

3930

4210

4460

4700

56

3310

3520

3810

4040

4380

4640

4840

57

3370

3550

3930

4150

4580

4840

4990



Таблица 4

Оценочная таблица массы тела недоношенного ребенка с учетом его длины (по Г. М. Дементьевой)

Длина тела, см

 

Значения перцентилей массы тела

г

 

Р3

Р10

Р25

P50

Р75

Р90

Р97

34,1—35

843

898

906

1041

1123

1205

1273

35,1—36

972

1038

1119

1199

1283

1370

1445

36,1—37

1099

1178

1265

1349

1432

1526

1605

37,1—38

1208

1300

1397

1483

1569

1662

1738

38,1—39

1304

1403

1508

1600

1694

1791

1867

39,1—40

1423

1523

1634

1737

1839

1936

2008

40,1—41

1544

1645

1761

1871

1977

2072

2141

41,1—42

1645

1762

1890

2008

2118

2219

2294

42,1—43

1751

1885

2026

2149

2259

2359

2434

43,1—44

1843

2002

2161

2289

2396

2488

2557

44,1—45

1959

2131

2299

2430

2536

2627

2696

45,1—46

2069

2236

2409

2552

2666

2761

2826

46,1—47

2171

1325

2498

2657

2786

2893

2958

Для них характерны высокая частота конъюгационной гипербилирубинемии, симптоматической гипогликемии, внутричерепной родовой травмы и СДР, особенно у детей от матерей с диабетом. Перинатальная смертность этих детей в 2 раза выше, чем у детей со средней массой тела при рождении.

Внутриутробная гипотрофия — острое или хроническое нарушение питания плода, характеризующееся наличием клинических признаков пониженного питания (уменьшение толщины подкожного жирового слоя, снижение тургора тканей, сухость и бледность кожных покровов и др.), дефицитом массы тела по отношению к его длине, изменением функционального состояния ЦНС, метаболическими расстройствами и сниженной иммунологической резистентностью.

Частота этой патологии у доношенных детей составляет от 3 до 18—22, у недоношенных — 18—24 %.

Внутриутробная гипотрофия является следствием многообразных нарушений в периоде внутриутробного развития. Среди причин, способствующих: развитию внутриутробной гипотрофии, следует отметить заболевания мате рей во время беременности (хронические и острые), неполноценное питание токсикозы беременности (особенно нефропатия, преэклампсия и эклампсия) многоплодная беременность, влияние некоторых производственных вредностей и др. О наличии гипотрофии, наряду с клиническими признаками, свидетельствует уменьшение толщины кожной складки и окружности бедра в сравнении со средними показателями в зависимости от массы тела при рождени.

Показатели массы тела от Р25 до Р75 считаются средней нормой для данной длины тела ребенка (нормотрофия); от Р25 до Р10 — умеренно сниженными (начальные или легкие проявления гипотрофии); от Р10 до Р3 – низкими (отчетливые признаки гипотрофии); ниже Р3 — очень низким (значительные проявления гипотрофии).

Однако в диагностике гипотрофии определение соответствия массы тел длине должно сочетаться с оценкой других клинических проявлений пониженного питания и лабораторных показателей.

В зависимости от тяжести клинических проявлений и показателе физического развития различают: легкую гипотрофию (I степень), средне тяжести (II степень) и тяжелую (III степень).