Особенности рентгенологического обследования новорожденных

Рентгенологический метод в диагностике заболеваний новорожденных занимает одно из ведущих мест.

Устройство рентгеновского кабинета должно соответствовать «Санитарным правилам работы при проведении медицинских рентгенологических исследований», утвержденным МЗ СССР в 1980 г. Рентгеновский кабинет, если он не является специализированным, должен быть подготовлен к обслуживанию новорожденных детей. Температура воздуха в кабинете должна быть 21—23 °С. Современные рентгенологические аппараты оснащены обогревательными лампами, одновременно выполняющими функцию стерилизаторов воздуха. Пеленальный столик подвергают влажной обработке. При наличии комплекта фиксаторов для быстроты проведения рентгеновских исследований они передаются в отделения недоношенных и новорожденных, где персонал отделений «упаковывает» детей и в готовом для обследования виде доставляет в рентгеновский кабинет. При укладке ребенка в фиксатор подкладные клеенки не применяют, так как они частично задерживают рентгеновские лучи и искажают теневую картину.

Большое внимание при проведении рентгенодиагностических исследований уделяют организации защиты детей от рентгеновских лучей.

Качество рентгенограмм при различии напряжения на рентгеновской трубке в 10 кВ не приводит к изменению восприятия глазом рентгеноскиалогической картины. Следовательно, можно повышать напряжение на трубку при рентгенографии без ущерба для диагностической информации. Это особенно важно, поскольку невозможно не учитывать такой показатель, как динамическая нерезкость изображения. Два связанных между собой значения, напряжение на трубке и время экспозиции, при увеличении первого и уменьшении второго, приведут к снижению поверхностной дозы. Так, изменение напряжения с 60 до 90 кВ приводит к уменьшению экспозиции в 3,3 раза, а поверхностной дозы — в 2,2 раза. Уменьшение экспозиции дает возможность уменьшить динамическую нерезкость изображения, что особенно важно при обследовании новорожденных. Органы и ткани детей (мышцы, легкие, паренхиматозные органы) практически не отличаются друг от друга в поглощении рентгеновского излучения. Чтобы отличить их друг от друга на рентгенограмме, применяют лучи, генерированные при низком напряжении. Однако при этом не ликвидируется динамическая нерезкость изображения и не уменьшается лучевая нагрузка. Возникает необходимость компромиссного решения, сопоставления технических условий снимаемого объекта. У детей почки, мочеточники, желчные протоки меньше по величине и содержанию контрастного вещества. В связи с этим понижается интенсивность рентгеновского изображения органов. Для его повышения снижают напряжение на рентгеновской трубке. Следовательно, нужно выбрать напряжение меньшее, чем для взрослого человека, 60—70 кВ, с использованием фильтра в 2 мм А1.

С целью уменьшения облучения используют защитные средства в виде листов просвинцованной резины различной величины и формы со свинцовым эквивалентом, равным 0,5 мм РЬ. Ими закрывают участки тела, не подвергаемые исследованию. Необходима тщательная центрация рентгеновского луча с максимально возможным диафрагмированием, что особенно важно при использовании высокоэнергетических лучей, в связи с чем возникает большое количество «мягких», отраженных лучей, представляющих основную опасность для окружающего персонала. Наиболее разумным является укорочение диагностической процедуры, по возможности использование рентгенографии, электронно-оптического усилителя (ЭОУ) яркости изображения, видеомагнитной записи исследования. Этим задачам отвечают специальные рентгено-диагностические аппараты для обследования детей: «Инфантоскоп» (ФРГ), «Педиатрикс» (Франция), «Диагностик-юниор» (США). В настоящее время наша промышленность приступила к серийному выпуску первого отечественного педиатрического рентгенодиагностического аппарата «Рентген-детский 1», созданного на базе аппарата РУМ-20 и оснащенного специальными фиксирующими устройствами для крепления детей различных возрастов.

Наша промышленность выпускает фиксаторы-конверты И. П. Мактаза, С. П. Стольцера и О. А. Спорова, «латероскоп-гамак» М. А. Филиппкина, которые позволяют врачу-рентгенологу производить рентгеноскопию без участия среднего медицинского персонала. Все аппараты оснащены томографической приставкой с движением трубки в течение 7 с. Угол качания может быть уменьшен до 7—10 что позволяет производить не только томографию, но и зонографию с использованием симультанной кассеты.

Оснащение рентгеновских аппаратов ЭОУ приставками позволяет производить обследование без затемнения рентгеновского кабинета. Если же обследование новорожденного проводят без использования ЭОУ-приставки, то адаптации зрения следует придавать первостепенное значение, так как мелкие детали скиалогической картины требуют большой остроты зрения. При обследовании новорожденного целесообразно давать ему соску-пустышку, смоченную глюкозой. При рентгенографии костной системы, моче- и желчевыделительных путей ребенка фиксируют на трохоскопе широкими матерчатыми бинтами; возможно тугое пеленание.

В ряде случаев можно прибегнуть к успокоению ребенка медикаментозными средствами. Издавна при рентгенографии черепа, височных костей применяют хлоралгидрат в виде клизмы. Новорожденным его назначают в количестве 0,1—0,3 г на 100 мл теплой воды. Можно применять такие препараты, как элениум, за 30 мин до начала исследования в разовой дозе — до 3—4 мг орально. При внутривенном или внутримышечном введении действие наступает через несколько минут.

В ряде случаев рентгенографию новорожденных производят не на стационарных аппаратах, а с помощью передвижных, палатных. Они позволяют осуществить исследование при горизонтальном положении ребенка в кувезе или в кровати. Кассету с пленкой размещают непосредственно под больным. Снимки целесообразно производить вдали от других больных, находящихся в палате. Если кувезы или кровати подвижны, то съемку детей производят в отдельном помещении. При невозможности их выноса рядом лежащие дети должны быть защищены просвинцованной резиной.

Большую часть всех рентгенологических обследований новорожденных составляют исследования органов грудной клетки. Правильная интерпретация скиалогической картины зависит от качественно выполненной рентгенограммы, точно выбранной проекции, знаний анатомических и функциональных закономерностей развития органов грудной клетки.

Выбор технических условий определяется задачами, поставленными перед исследователем. При рентгенографии гортани, трахеи, главных бронхов, органов средостения, томо- и зонографических исследованиях следует ориентироваться на высокую генерацию лучей при напряжении на трубке 60—70 кВ. При необходимости детального изучения строения легочного рисунка, корней легкого напряжение должно быть несколько снижено, до 55—60 кВ. Если рентгенографию проводят с отсеивающей решеткой, то изображение легочного рисунка можно получить одновременно с фиксацией картины трахеи и главных бронхов при напряжении на трубке 60—70 кВ и экспозиции 0,04 с.

Для правильной оценки состояния органов грудной клетки рентгенографию производят в вертикальном положении или под углом 65—70° по отношению к трохоскопу. Вертикальная позиция как бы «оголяет» легочные поля за счет смещения вниз диафрагмы и «удлинения» органов средостения, что особенно отчетливо выявляется при рентгенографии во время вдоха ребенка. В большинстве аппаратов синхронизатор замыкания электрической цепи на вдохе ребенка отсутствует, поэтому для решения вопроса о фазе дыхания ориентируются не только на высоту расположения куполов диафрагмы, но и на показатель «К», который вычисляют путем измерения максимальных размеров ширины и высоты грудной клетки и последующего деления первой величины на вторую. Во время максимального вдоха:

К — ширина грудной клетки / высота грудной клетки — 1,5

На рентгенограмме, произведенной на выдохе, уменьшение легочных путей может создавать мнимую картину сгущения легочного рисунка, застоя крови в сосудах малого круга кровообращения, увеличения размеров сердца и вилочковой железы. Не следует производить рентгенографию грудной клетки после кормления ребенка, так как заполненный пищей и воздухом желудок приподнимает левый купол диафрагмы, смещает средостение вправо и уменьшает объем левого легкого. Установка ребенка при производстве рентгенограммы в прямой проекции должна быть максимально точной, что определяется по расположению ключиц и тел позвонков. Немаловажным является определение межреберных промежутков, которые должны быть одинаковыми справа и слева. Оценив правильность проекции изображения органов, степень интенсивности тенеобразующих органов, детально изучают состояние мягких тканей (возможность выявления подкожной эмфиземы, кальциноза мягких тканей, обызвествления мышц), костной системы (выявление одной из наиболее частых родовых травм — перелома ключицы, а также плечевой или бедренной костей). Немаловажным является обнаружение врожденных пороков развития костно-суставного аппарата. Лишь после этого переходят к изучению собственно органов дыхания, средостения и диафрагмы. Поскольку на рентгенограммах зафиксировано статичное отображение органов грудной клетки, в ряде случаев приходится прибегать к рентгеноскопии. При параличе диафрагмального нерва пораженный купол диафрагмы (чаще справа) располагается высоко, при вдохе поднимается вверх, а при выдохе — опускается (симптом «коромысел»). В то же время высокое расположение купола диафрагмы может быть связано с недоразвитием мышечного слоя, в результате чего она приподнимается, но сохраняет куполообразную форму (полная релаксация диафрагмы).

Исследование органов грудной клетки включает рентгенологическое изучение сердечно-сосудистой системы. Врожденные пороки сердца, воспалительные процессы (миокардиты, перикардиты), фиброэластоз требуют применения всех методов, в число которых входит и рентгенологический. В отличие от детей старшего возраста у новорожденных установить, какому отделу сердца или сосудов принадлежит пульсация, практически невозможно. Поэтому основная ориентация делается на рентгенографию сердечно-сосудистой тени в трех стандартных проекциях: прямой и двух косых — правой и левой. При осуществлении рентгенограмм в косых проекциях следует учесть, что степень поворота ребенка к кассете разная: в правой косой — под углом 40—45°, в левой — под углом 55—60°. Указанная точность поворота ребенка возможна при его фиксации в фиксаторы Мактаза или стационарные фиксаторы рентгеновского аппарата «Р — Д», оснащенного угломером.

У новорожденных сердце достаточно больших размеров, с маловыраженными дугами. По правому контуру сердца не всегда виден сердечнососудистый угол; по левому контуру можно определить дуги, образуемые левым желудочком и аортой с легочной артерией. В практике измерения размеров сердца пользуются легочно-сердечным показателем Гределя: отношение максимального поперечника легких (расстояние между ребрами на уровне правого купола диафрагмы) к поперечнику сердца. Легочно-сердеч- ный показатель колеблется от 1,6 до 2,2, в среднем он равен 1,78.

Изучение контуров сердца, его размеров дает возможность выявить не только собственно пороки сердца, но и врожденный дефект сухожильного центра диафрагмы.

Внедрение в практику ангиокардиографического исследования дает возможность выявления сложных пороков сердца с нарушением гемодинамики, возникшим на ранних этапах плацентарного кровообращения (атрезия клапанных отверстий и недоразвитие того или иного отдела сердца). Такие пороки, как полная транспозиция сосудов, общий истинный артериальный ствол, двухкамерное сердце, обусловливающие острые нарушения кровообращения, показаны для ангиографического исследования. В последние годы ангиокардиографическое исследование включает производство так называемых аксиальных проекций, при которых рентгеновский луч направляют касательно по отношению к определенному отделу сердца.

У новорожденных нередко возникает необходимость в рентгенологическом исследовании органов брюшной полости. С первым вдохом ребенок заглатывает воздух, который заполняет весь желудочно- кишечный тракт на протяжении первых 8—12 ч жизни. Через 48 ч развивается физиологический метеоризм вследствие заполнения петель кишечника проглоченным воздухом и появления газа. Наличие или отсутствие газа в том или ином отделе желудочно-кишечного тракта является объективным признаком сохранения или нарушения его проходимости. Следует учитывать, что газа в петлях кишечника может быть мало у недоношенных новорожденных. Уменьшение количества воздуха в желудке, вплоть до его полного исчезновения, наблюдается после обильной рвоты. Уменьшение количества содержащегося газа в петлях кишечника может быть кажущимся при перемещении последних через отверстия диафрагмы в грудную клетку, т. е. при обширных диафрагмальных грыжах. Изменение в количестве и распределении газа в петлях кишечника служит показанием к одновременной рентгенографии грудной клетки.

Основной проекцией при обзорном исследовании органов живота является вертикальная. Ребенка фиксируют в конверты-фиксаторы. В силу физических законов в этом положении возникает возможность выявления основных рентгенологических признаков непроходимости пищеварительного тракта (горизонтальных уровней), что позволяет решить вопрос о локализации участка непроходимости. При осложнении непроходимости перфорацией, перитонитом указанная проекция позволяет выявить свободный газ под куполами диафрагмы и заполнение межпетельных участков выпотом. Малое количество свободного газа в брюшной полости, выпот, спайки между петлями кишок выявляют методом латерографического исследования в положении ребенка на правом боку, а затем на спине при дорсовентральном ходе рентгеновского луча. Исследование на спине в горизонтальном положении на трохоскопе дает возможность изучить боковые отделы брюшной полости. При наличии свободной жидкости они увеличиваются в поперечнике с исчезновением линейных теней, как отображения кожи и подкожного жирового слоя.

При оценке обзорных рентгенограмм живота учитывают относительно большие размеры печени у новорожденных, недостаточное развитие мышц передней брюшной стенки, в результате чего петли кишечника могут смещаться вниз и кпереди.

При наличии объемных образований (опухоли печени, почек, кисты поджелудочной железы, брыжейки, несообщающиеся удвоения желудочно-кишечного тракта) нарушается обычное расположение желудка и кишечных петель. Смещение их в противоположную от опухоли сторону приводит к созданию «пустот», т. е. появлению участков затемнения. При дермоидных опухолях можно выявить плотные включения (зачатки зубов, костные фрагменты, волосы). Истинные опухоли в большинстве случаев дают однородную тень. Выявляемые на обзорных рентгенограммах живота обызвествления не всегда обусловлены опухолями. Они могут быть следствием внутриутробно перенесенного перитонита с последующей кальцификацией. В ряде случаев лишь по прямой рентгенограмме невозможно установить локализацию опухоли или обызвествления. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости обязательна защита гонад у мальчиков. Защита гонад у девочек необходима лишь при исследовании надчревной и пупочной областей.

В большинстве случаев обзорное исследование живота приходится дополнять контрастным исследованием органов пищеварительного тракта или мочевыделительной системы.

Для контрастирования желудочно-кишечного тракта применяют водную взвесь бария сульфата из расчета 80 г сухого бария на 100 мл воды для исследования пищевода, желудка и тонкой кишки. Взвесь разводят грудным молоком, глюкозой в соотношении 1:2. Ее дают новорожденным, если они хорошо сосут из бутылочки с соской, имеющей широкое отверстие. Если сосательный рефлекс выражен недостаточно, то контрастное вещество вводят через катетер. В последние годы широко используют трехйодистые контрастные водорастворимые вещества типа урографина, уротраста, верографина. Их разводят вдвое изотоническим раствором натрия хлорида или глюкозой. Одним из отрицательных свойств препаратов этой группы является высокая осмолярная активность, в результате которой при прохождении по кишечнику они разбавляются в 6 раз за счет тканевой жидкости. При обезвоживании организма применение их противопоказано. Предельно допустимая доза трехйодистых водорастворимых препаратов новорожденным не должна превышать 3—5 мл.

Для исследования ободочной кишки бариевую взвесь готовят из расчета 400 г сухого вещества на 1000 мл воды. Если исследование проводят по поводу запоров, то бариевую взвесь готовят на 5 % растворе натрия хлорида в соотношении барий: раствор 1 : 5. Введение контрастного вещества производят из градуированной кружки Эсмарха, подвешенной на штативе таким образом, чтобы ее дно находилось на высоте 40 см над плоскостью трохоскопа. Эта методика получила название дозированной гидростатической ирригографии. Для более точного определения аганглионарного участка при болезни Гиршспрунга за 15 мин до введения контрастного вещества внутримышечно вводят 0,1 % раствор атропина сульфата в разовой дозировке. Атропин расширяет нормально иннервируемую кишку и не оказывает действия на денервированный участок.

При рвоте и срыгиваниях с целью определения функции пищеводно-желудочного перехода новорожденным проводят водно-сифонную пробу. Больному вводят контрастное вещество в количестве, равном 1/3 объема пищи, необходимого на одно кормление. После окончания исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ребенку дают из бутылочки с соской воду в количестве ²/3 оставшегося объема пищи. Если при этом происходит регургитация из желудка в пищевод, то проба оценивается как положительная, что свидетельствует о недостаточной замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода.

При атрезии anirecti проводят пробу Wangensteen и Rice: рентгеноконтрастную метку укрепляют на месте заднепроходного отверстиями производят рентгенограмму в боковой проекции при положении ребенка вниз головой. При этом газ, находящийся в кишечнике, подходит к атрезированному участку и контрастирует его. Промежуток между рентгеноконтрастной меткой и газом в кишечнике условно равен отсутствующему отделу кишки.

При пороках прямой кишки и заднепроходного канала со свищами в свищевое отверстие вводят рентгеноконтрастный катетер. Одновременно контрастируют ободочную кишку, мочевой пузырь.

Исследование желчевыделительной системы у новорожденных показано при неясных желтухах с подозрением на атрезию желчных путей. В качестве контрастного вещества используют 20 % раствор билигноста, который вводят внутривенно из расчета 2,5 мл на 1 кг массы тела. Более информативной является инфузионная холангиохолецистография, при которой к рассчитанному объему контрастного вещества добавляют равное количество 5 % раствора глюкозы. Из системы капельницы весь объем жидкости вводят внутривенно за 15—20 мин. Рентгенограммы производят через 5, 15, 30 мин и 3 ч после инфузии контрастного вещества. При большом содержании билирубина в сыворотке крови выделение с желчью белков крови, связанных с йодом, блокируется. Более надежной является пункционная операционная холецистохолангиография в сочетании с манометрическим определением давления в системе желчных путей.

При рентгенологическом исследовании мочевой системы обязательна защита неизучаемых органов от воздействия лучистой энергии. Обследование уронефрологического больного включает обзорное исследование живота, экскреторную урографию и ее модификации, пневморетроперитонеум, ангиографию. Восходящая пиелография новорожденным проводится редко.

Обзорное исследование живота необходимо для первичной ориентации в расположении рентгенопозитивных органов брюшной полости и забрюшинного пространства, возможного выявления дополнительных теней (конкрементов, обызвествлений, ограниченных скоплений газа и т. п.). Если при плановом обследовании обзорную рентгенограмму живота проводят в положении ребенка на спине, то в экстренных ситуациях, особенно после травм, ее целесообразно осуществлять в вертикальном положении, поскольку появляется возможность обнаружения в брюшной полости свободного газа и жидкости.

Экскреторная урография показана при инфекции мочевых путей, пороках развития наружных половых органов, мочевого пузыря, области заднепроходного отверстия, дефектах передней брюшной стенки, опухоли в животе, гематурии неясного происхождения, нарушениях мочеиспускания. Противопоказаниями являются печеночная недостаточность, гипоизостенурия, увеличение содержания креатинина в крови выше 0,24—0,32 ммоль/л и мочевины — выше 8,3 ммоль/л.

Специальной подготовки к исследованию не проводят, лишь пропускают кормление в 6 ч утра, питьевой режим не нарушается. Сложным является устранение физиологического метеоризма кишечника. Помимо наслоения на изображение почек, многие газовые скопления, отделенные друг от друга стенками кишок, приводят к образованию большого количества отраженных лучей, что увеличивает поглощенную дозу. Поэтому целесообразно перед исследованием покормить ребенка небольшим количеством молока, продолжив кормление в период исследования, чтобы увеличенный в размерах желудок смог оттеснить петли кишечника вниз. Смещение кишечника дает возможность более отчетливого дифференцирования как паренхимы почек, так и чашечно-лоханочных систем.

Контрастными уротропными веществами являются трехйодистые соединения: урографин, уротраст, верографин, йодамид, гипак. Перед внутривенным введением их разводят вдвое 5 % раствором глюкозы. Получаемые таким образом 30—40% растворы практически не вызывают осложнений. После введения 0,5—1 мл контрастного вещества выжидают 2—3 мин, при отсутствии реакции за 1,5—2 мин вводят оставшуюся часть дозы. Количество контрастного вещества для проведения урографии должно быть относительно большим, чем у детей старшего возраста. Детям 7—8-го дня жизни вводят 4—5 мл на 1 кг массы тела, детям 2—4 нед доза контрастного вещества уменьшается до 3—4 мл на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что растяжение чашечно-лоханочных систем почек большим количеством выделяемой мочи является нормальным. Слабую интенсивность тени мочеточников и мочевого пузыря рассматривают как результат заполнения их малоконцентрированной мочой. Рентгенографию производят через 5, 15 и 18 мин после введения контрастного вещества, а при необходимости — через 3, 6, реже 24 ч. Так называемые отсроченные снимки показаны в случаях нарушения выделительной и концентрационной функций почек. Положение больного при рентгенографии — горизонтальное на спине. Исследование при вертикальном положении в этом возрасте неоправданно, так как недостаточно развитая жировая капсула не удерживает почки в стабильном положении.

Разновидностью экскреторной урографии является инфузионная урография. Она показана в случаях почечной недостаточности, склонности к уменьшению относительной плотности мочи. Для проведения инфузионной урографии используются те же контрастные вещества, в той же концентрации. Контрастное вещество из расчета 6 мл на 1 кг массы тела смешивают с равным количеством 5 % раствора глюкозы и вводят через капельную систему. Длительность инфузии контрастного вещества — 10—12 мин. Снимки производят через 10 и 20 мин. Введение контрастного вещества капельным путем обеспечивает более длительно продолжающуюся паренхиматозную фазу. Целесообразно сочетать экскреторную и инфузионную урографию с томо- или зонографией. Особенно эффективна зонография, дающая более общее представление о почке как таковой. При зонографии срезы производят на расстоянии от спины ребенка, лежащего на трохоскопе, в 2—3 см, угол качания рентгеновской трубки равен 7—10°.

Пневморетроперитонеум, основанный на введении газа в за- брюшинное пространство, редко используют в клинике новорожденных, поскольку его полностью может заменить ультразвуковое исследование, доступное и безвредное для всех возрастов.

Цистографию проводят для получения представлений об анатомо- рентгенологических характеристиках мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, а также для выявления пузырно-лоханочного рефлюкса. Весьма ограниченное проведение цистографии новорожденным связано не только с методическими трудностями, но и с возможным заносом инфекции из нижних — в верхние мочевые пути. Этому способствует возрастная незрелость мочепузырного треугольника.

Для выполнения цистографического исследования используют разведенные в 3—4 раза изотоническим раствором натрия хлорида дву- и трехйодистые соединения. Перед введением контрастного вещества содержимое мочевого пузыря удаляют с помощью катетера № 8 для мальчиков и № 10 для девочек.

Одним из осложнений цистографии является чрезмерно большое количество контрастного вещества в мочевом пузыре, что вызывает его рефлюксирование в почечные сегменты с возможной рефлекторной остановкой дыхания.

Вся процедура проводится под наркозом. Введение контрастного вещества в мочевой пузырь осуществляют под контролем внутрипузырного давления. При достижении давления в мочевом пузыре 1,37—1,47 кПа (140— 150 мм вод. ст.) инфузию контрастного вещества прекращают. Рентгенографию производят в период наибольшего давления в мочевом пузыре, а затем при окончании действия наркоза, когда у новорожденного наступает непроизвольное мочеиспускание. Во время цистографии должны быть защищены печень, селезенка, грудная клетка.